耿恩淑，曾慶敏（通訊作者）

（北京大學首鋼醫(yī)院胃腸外科 北京 100144）

重癥加強護理病房（Intensive Care Unit, ICU）重癥患者機體處于高代謝狀態(tài)，此時機體胃酸分泌增加，蛋白質合成受限，但蛋白質的分解代謝增加，對營養(yǎng)的需求明顯高于普通人，極易發(fā)生低蛋白血癥及營養(yǎng)不良。腸內營養(yǎng)是重癥患者營養(yǎng)治療的主要方式，通過胃腸道提供營養(yǎng)物質，達到改善機體營養(yǎng)狀況、保護胃腸黏膜屏障、加快病情恢復的目的[1]。但目前臨床尚缺乏統(tǒng)一的腸內營養(yǎng)治療方案及治療時機，且多數(shù)重癥患者在腸內營養(yǎng)治療過程中容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況，造成胃潴留，影響腸內營養(yǎng)治療效果，甚至造成不良預后[2]。因此，優(yōu)化腸內營養(yǎng)的喂養(yǎng)流程至關重要。腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)流程以患者的胃腸功能與耐受性評估為基礎，加強喂養(yǎng)過程中的評估和觀察，有助于降低喂養(yǎng)不耐受及中斷腸內營養(yǎng)發(fā)生率，提升機體營養(yǎng)狀態(tài)，加快患者的恢復[3]。本研究進一步分析重癥患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)流程在ICU 中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年4 月在我院ICU 治療的106 例重癥患者隨機分為兩組。觀察組53 例，男29 例，女24 例，年齡23 ～68 歲，平均年齡（48.3±10.5）歲，急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）（21.2±2.4）分；對照組53 例，男30 例，女23 例，年齡21 ～69 歲，平均年齡（48.6±10.8）歲，APACHE Ⅱ（21.4±2.5）分；所有患者均屬于重癥，在ICU 治療時機≥7 d，預計＞3 d無法經口進食，行腸內營養(yǎng)治療；排除有腸內營養(yǎng)禁忌征、合并腸壞死、腸穿孔、腸梗阻等腸道器質性疾病、惡性腫瘤、植物狀態(tài)等；對比兩組的年齡、性別、APACHE Ⅱ評分等無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組使用常規(guī)腸內營養(yǎng)護理。遵醫(yī)囑給予整蛋白型、短肽型以及疾病特異型腸內營養(yǎng)劑；妥善固定胃腸管，使用營養(yǎng)泵輸注，初始速度20 ～30 mL/h，及時調節(jié)輸注速度；每4 h 評估1 次胃殘余量，若殘余量＞200 mL 暫停鼻飼；做好鼻胃腸管維護，定時沖管，以防堵塞、打折；每日做好腸內營養(yǎng)劑的輸注量、速度、穩(wěn)定等記錄。觀察組使用腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)流程。具體方法：（1）成立營養(yǎng)支持小組。由科主任、護士長、主治醫(yī)師2 名、?？谱o士6 名共同組成營養(yǎng)支持小組，進行重癥患者腸內營養(yǎng)知識培訓，總結重癥患者腸內營養(yǎng)的護理要點及可能發(fā)生的并發(fā)癥，對科室所有工作人員進行考核上崗[4]。（2）制訂喂養(yǎng)流程。以2018 年危重癥患者腸內營養(yǎng)指南為依據(jù)，結合科室實際情況，制定制訂喂養(yǎng)流程初稿，再經小組內審議、臨床試運行后，形成最終的重癥患者喂養(yǎng)流程[5]。（3）喂養(yǎng)流程具體實施。在患者血流動力學趨于穩(wěn)定以及預計無法進食的時間超過3 d 者啟動早期腸內營養(yǎng)；入ICU 病房24 h 內評估患者胃腸功能狀況，根據(jù)歐洲重癥醫(yī)學會的重癥患者急性胃腸損傷分級（Acute Gastrointestinal injury, AGI）劃分胃腸功能，AGI ≤Ⅰ級者給予整蛋白腸內營養(yǎng)配方，初始速度20 ～30 mL/h,AGI Ⅱ～Ⅲ級者給予預消化腸內營養(yǎng)配方，初始速度10 mL/h,AGI Ⅳ級者暫緩腸內營養(yǎng)，啟動腸外營養(yǎng)[6]；評估腸內營養(yǎng)耐受性，護理人員每4 ～6 h 評估1 次，內容包括腹痛、腹瀉、腹脹、腸鳴音、惡心嘔吐等，根據(jù)評估結果及時調整營養(yǎng)液輸注速度；每日評估后調整營養(yǎng)液輸注速度，直至達到目標值；若攝入熱量7～10 d后仍無法達到目標值，則補充腸外營養(yǎng)[7]。

1.3 觀察指標

記錄腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)達標率、腸內營養(yǎng)占比；護理前后檢測營養(yǎng)指標，包括前白蛋白（prealbumin, PA）、白蛋白（albumin, Alb）、總蛋白（total protein, TP），采用庫爾特電子血細胞計數(shù)儀測定；觀察有無誤吸、感染、胃腸功能失調等并發(fā)癥發(fā)生；記錄營養(yǎng)達標時間、ICU住院時間、病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)達標率及腸內營養(yǎng)占比比較

護理后，觀察組腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)達標率、腸內營養(yǎng)占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)達標率及腸內營養(yǎng)占比比較（± s，%）

表1 兩組腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)達標率及腸內營養(yǎng)占比比較（± s，%）

組別例數(shù)腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)達標率腸內營養(yǎng)占比觀察組5358.97±7.3964.36±8.58對照組5352.23±8.1455.72±9.15 t 4.6134.894 P＜0.05＜0.05

2.2 兩組護理前后營養(yǎng)指標比較

護理后，觀察組護理后PA、Alb、TP 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理前后營養(yǎng)指標比較（± s, g/L）

表2 兩組護理前后營養(yǎng)指標比較（± s, g/L）

Alb護理前護理后護理前護理后觀察組 53 203.47±20.79 205.16±18.94 35.78±4.87 36.29±3.48對照組 53 203.12±21.07 189.67±21.36 35.82±4.76 32.13±3.91 t 0.3245.2170.2254.414 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)PA TP護理前護理后觀察組 5366.85±6.5765.95±5.42對照組 5366.93±6.7262.31±6.03 t 0.2324.032 P＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

護理后，觀察組誤吸、感染、胃腸功能失調等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

2.4 兩組預后指標比較

護理后，觀察組營養(yǎng)達標時間、ICU 住院時間短于對照組，病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預后指標比較

3.討論

ICU 重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)差異較大，實施營養(yǎng)治療時應重視不同疾病、不同病情階段、不同營養(yǎng)狀態(tài)的個體化治療，制定規(guī)范化腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)流程[8]。首先成立營養(yǎng)支持小組，進行專業(yè)培訓，提升醫(yī)護人員的腸內營養(yǎng)治療水平，熟練運用胃腸功能評估及耐受性評估方法，提高對腸內營養(yǎng)并發(fā)癥預防及處理能力。其次，制定腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)流程，要求護理人員做到對重癥患者腸內營養(yǎng)治療過程中的連續(xù)準確的評估和管理，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)分級給予不同營養(yǎng)劑及不同輸注速度，定時評估患者耐受性，及時調節(jié)輸注速度，在每次評估后與醫(yī)生溝通并及時調整腸內營養(yǎng)方案，嚴格執(zhí)行喂養(yǎng)流程的內容，確保腸內營養(yǎng)治療完整實施，提升腸內營養(yǎng)安全性及有效性[9]。腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)流程通過定時評估、反復監(jiān)測，能做到精準營養(yǎng)，減輕機體糖代謝紊亂，充分體現(xiàn)了喂養(yǎng)管理的科學性，有助于提升重癥患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能，維護腸道屏障功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進病情的恢復。

綜上所述，腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)流程在ICU 重癥患者中的應用效果確切，明顯改善了機體營養(yǎng)狀態(tài)，提高了營養(yǎng)達標率及腸內營養(yǎng)占比，縮短病程，降低了并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，值得臨床應用。