孫桂海，周 峰（通訊作者）

（泰州市第三人民醫(yī)院普外科 江蘇 泰州 225300）

膽石癥屬于臨床常見疾病之一，嚴(yán)重影響患者的日常生活及健康。研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，患膽石癥的風(fēng)險(xiǎn)升高，加之近幾年人們飲食文化結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，膽石癥患病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)[1]。目前臨床治療膽石癥多采取手術(shù)方案，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者傷害較大，術(shù)后患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，預(yù)后恢復(fù)較慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，被廣泛用于多種疾病的手術(shù)治療中，憑借其創(chuàng)口小、安全性高、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)倍受認(rèn)可。特別對(duì)于老年膽石癥患者，由于身體各項(xiàng)機(jī)能的逐漸退化，手術(shù)治療對(duì)其造成的影響更為明顯，合理選擇治療措施值得醫(yī)療界深入研究[2]。本文選擇2018 年2 月—2020 年11 月我院收治78 例老年膽石癥患者為例探究不同治療方法的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月—2020 年11 月我院接診治療老年膽石癥患者78 例，以隨機(jī)抽簽結(jié)果分作兩組，對(duì)照組共計(jì)患者39 例，其中男性20 例，女性19 例，年齡60 ～85 歲，平均年齡（74.1±1.3）歲，病程1 ～6 年，平均病程（3.1±0.5）年，其中30 例患者為單發(fā)結(jié)石，9 例患者為多發(fā)結(jié)石。觀察組共計(jì)患者39 例，其中男性21 例，女性18 例，年齡61 ～87 歲，平均年齡（74.3±1.4）歲，病程2 ～7 年，平均病程（3.2±0.4）年，其中29 例患者為單發(fā)結(jié)石，10 例患者為多發(fā)結(jié)石。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者年齡均超過60 歲；②所有患者均確診為膽石癥；③患者均同意參與并配合本次研究治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)不耐受患者；②凝血功能障礙患者；③抵觸配合研究患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，指導(dǎo)患者取平臥仰臥位，實(shí)施全身麻醉誘導(dǎo)。作斜向切口，長度控制在7 ～10 cm，逐層切開皮下脂肪、肌肉層等組織，對(duì)腹直肌實(shí)施鈍性分離，待切開腹直肌后鞘、腹壁膜后直接進(jìn)入腹腔。采用肉眼直視下對(duì)腹腔內(nèi)情況進(jìn)行探查，尋找膽囊的準(zhǔn)確位置，確認(rèn)膽囊和周圍其他組織、器官等是否存在粘連。充分對(duì)膽囊管、膽總管等微小結(jié)構(gòu)進(jìn)行暴露，在距離膽總管末端0.5 cm 處對(duì)其進(jìn)行夾閉和離斷，確保膽囊組織被完全摘除。確認(rèn)無任何殘留膽囊組織后，對(duì)膽總管斷端進(jìn)行封閉式縫合，充分止血后使用適溫0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，檢查是否存在活動(dòng)性出血點(diǎn)，如完全止血后常規(guī)預(yù)留引流管，并對(duì)切口進(jìn)行縫合。

1.2.2 觀察組 為觀察組患者選擇腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)，同樣指導(dǎo)患者取平臥仰臥位，通過全身麻醉方式誘導(dǎo)，取臍下1 ～2 cm 位置為手術(shù)區(qū)，充分消毒后作長度為1 cm 的橫向切口，作為觀察孔。經(jīng)由觀察孔向患者腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w，形成氣腹，待氣腹穩(wěn)定后拔出氣腹針，并將直徑為10 mm 的套管針置入，并經(jīng)由套管置入腹腔鏡，確認(rèn)膽囊是否和周圍組織、器官等存在粘連。選擇劍突下緣1 cm 位置作橫向切口，將其作為主操作孔。再選擇右側(cè)鎖骨中線和肋骨下緣1 cm 交匯點(diǎn)作橫向切口，將其作為輔助操作孔。

腹腔鏡觀察下如發(fā)現(xiàn)膽囊和周圍存在粘連情況，則可使用抓鉗進(jìn)行鈍性分離，再選擇電凝鉤沿膽囊壺腹部切開組織，直至切開漿肌層后再沿膽總管方向?qū)嵤┾g性分離，進(jìn)而對(duì)Calot 三角區(qū)給予充分暴露。進(jìn)一步確認(rèn)膽囊組織周圍的解剖關(guān)系，對(duì)膽管和周圍組織予以充分分離，使用鈦夾對(duì)膽管末端夾閉，然后徹底切斷膽管。鈍性分離膽囊時(shí)需先對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行夾閉和離斷，避免切除時(shí)造成大出血。提起膽囊頸后，選擇距離肝臟0.5 cm的位置進(jìn)行離斷，并在劍突處主操作孔取出。手術(shù)完畢后將腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w完全排出，并使用0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，確認(rèn)是否存在活動(dòng)性出血點(diǎn)。待確認(rèn)無出血點(diǎn)后縫合三處切口，并在切口外覆蓋創(chuàng)可貼進(jìn)行保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并對(duì)比兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)，觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的總概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)后患者恢復(fù)用時(shí)均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（± s）

組別 手術(shù)用時(shí)/min 術(shù)中出血量/mL術(shù)后肛門排氣用時(shí)/h住院總時(shí)間/d觀察組 59.14±5.95 35.01±3.33 10.42±2.014.55±1.12對(duì)照組 86.13±5.94 70.94±3.34 20.02±2.028.13±1.13 t104.12447.57521.03814.052 P0.0000.0000.0000.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3.討論

膽囊結(jié)石屬于發(fā)病率較高的膽囊病變之一，且隨著年齡的增長，其發(fā)病率也會(huì)有所增加。針對(duì)結(jié)石體積較大者推薦使用外科手術(shù)的方式摘除膽囊，以免造成更為嚴(yán)重的病變[3-4]。其中開腹膽囊切除手術(shù)應(yīng)用時(shí)間較早，其操作相對(duì)簡便，臨床醫(yī)生可以在肉眼直視下完成所有操作，手術(shù)視野相對(duì)較好。但實(shí)際應(yīng)用時(shí)會(huì)對(duì)患者身體造成較大手術(shù)切口，切口較大不僅影響術(shù)后的恢復(fù)速度，還會(huì)使感染概率大幅提升，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后質(zhì)量。而腹腔鏡手術(shù)則是給予現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)下的手術(shù)方式，創(chuàng)傷相對(duì)較小[5]。術(shù)后恢復(fù)周期相對(duì)較短，感染等并發(fā)癥概率也相對(duì)較低，因此當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，在患者滿足腹腔鏡手術(shù)指征的情況下，應(yīng)首推使用腹腔鏡技術(shù)治療膽囊結(jié)石病變[6]。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石時(shí)，所作切口需選擇在右側(cè)肋骨下緣，或右側(cè)上腹部直肌位置，這種切口對(duì)于人體肌肉和周圍血管的損傷相對(duì)較大，加之手術(shù)切口本身較長，因而會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血量增加。如選擇膽囊結(jié)石清除手術(shù)，則很容易造成結(jié)石殘留的情況，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)阻塞膽管的情況，繼而形成黃疸性病變[7]。造成這一情況的原因在于臨床醫(yī)生操作不當(dāng)，因此需采取膽囊切除手術(shù)，但開腹下膽囊切除手術(shù)造成的創(chuàng)傷更加明顯，加劇了術(shù)后恢復(fù)的難度。腹腔鏡手術(shù)本身為患者帶來的創(chuàng)傷相對(duì)較小，有利于促進(jìn)術(shù)后肌肉功能的恢復(fù)，加快創(chuàng)口愈合速度，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率[8]。且患者對(duì)腹腔鏡手術(shù)操作的適應(yīng)性普遍較高，可用于多年齡段患者治療當(dāng)中。通過控制外部創(chuàng)傷的方式降低應(yīng)激反應(yīng)情況，從而為膽囊切除創(chuàng)造更穩(wěn)定的基礎(chǔ)條件。同時(shí)根據(jù)相關(guān)研究指出，利用腹腔鏡手術(shù)后有利于對(duì)剩余膽囊的收縮功能進(jìn)行保護(hù)，從而可使患者術(shù)后消化功能恢復(fù)速度加快。且開腹手術(shù)后容易導(dǎo)致人體內(nèi)酸堿度平衡失調(diào)，其中消化道內(nèi)pH 值明顯下降，使得高碳酸血癥的發(fā)病率明顯提升，進(jìn)一步發(fā)展可影響肝臟細(xì)胞的供氧，從而引發(fā)肝臟損傷或病變。而腹腔鏡手術(shù)對(duì)于患者機(jī)體的損傷和影響均相對(duì)較低，雖然需要通過建立二氧化碳?xì)飧沟姆绞奖ＷC手術(shù)視野，但術(shù)后可排出體外，因此患者術(shù)后體內(nèi)酸堿度平衡的恢復(fù)速度較快，血液當(dāng)中二氧化碳分壓相對(duì)較低，高碳酸血癥發(fā)生概率也會(huì)隨之下降。

綜上所述，老年膽石癥患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療具有效果確切、安全性高等優(yōu)勢(shì)，能夠促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用。