歐陽燦添，陳美強，黃舜丹

（廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 511300）

老年股骨手術(shù)作為臨床上使用率較高的手術(shù)方式，對于老年患者來說，術(shù)后疼痛會嚴(yán)重影響其生理及心理，因此，對于術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的要求也相對較高。近年來，隨著多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，外周神經(jīng)阻滯被廣泛地應(yīng)用于臨床[1-2]。據(jù)相關(guān)報道，骼筋膜間隙阻滯（ficb）是一種下肢局部神經(jīng)阻滯的方法，已被應(yīng)用于下肢手術(shù)前后的鎮(zhèn)痛。右美托咪定作為一種特異性αZ 受體激動劑，其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用顯著，對于緩解疼痛程度具有重要的作用[3]?；诖耍疚闹荚趯夏旯晒鞘中g(shù)患者在術(shù)前選擇右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在髂筋膜阻滯中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2019 年7 月—2021 年4 月，以我院收治的82 例行股骨頸骨折和粗隆間骨折手術(shù)的老年患者為調(diào)查對象，根據(jù)數(shù)字隨機法，將患者分成兩組，41 例患者選擇在術(shù)前使用濃度為0.3%的羅哌卡因30 mL 用于麻醉鎮(zhèn)靜，并設(shè)為常規(guī)組，剩余41 例患者在術(shù)前應(yīng)用濃度為0.3%的羅哌卡因聯(lián)合劑量為1 μg/kg 右美托咪定混合液30 mL用于麻醉鎮(zhèn)靜，并設(shè)為研究組。其中常規(guī)組男女比例為1.5:1，年齡60 ～80 歲，平均年齡（68.42±5.12）歲；研究組男女比例分別為1.2:1，年齡62 ～80 歲，平均年齡為（68.32±4.12）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組成員均自愿加入研究，并簽署知情協(xié)議；②入組成員年齡均在60 歲以上；③入組成員均接受股骨手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除入組成員中存在嚴(yán)重精神障礙的；②排除入組成員中存在嚴(yán)重傳染性疾病的；③排除入組成員中存在嚴(yán)重凝血功能障礙的；④排除入組成員中存在嚴(yán)重肝腎功能障礙的。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前 兩組患者在術(shù)前需要進(jìn)行訪視，對患者的詳細(xì)資料及病情特點進(jìn)行初步評估和了解，對患者麻醉和手術(shù)的風(fēng)險進(jìn)行評估，并征求到患者的同意后，為患者進(jìn)行麻醉。同時，采用視覺模擬量表（VAS）和警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分標(biāo)準(zhǔn)，對患者的疼痛及鎮(zhèn)靜進(jìn)行評估和了解。并告知患者手術(shù)前要進(jìn)行禁飲和禁食，在進(jìn)入手術(shù)室后，為患者創(chuàng)建外周靜脈通路，輸入平衡液，并對患者的血壓、血氧飽和度、心電圖等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測。

1.2.2 麻醉 患者取平臥位，超聲引導(dǎo)下使用平面內(nèi)技術(shù)行腹股溝上髂筋膜阻滯，注入局麻藥或局麻藥+右美托咪定混合液。常規(guī)組注入0.30%羅哌卡因（AstraZeneca 生產(chǎn)，進(jìn)口藥注冊證號H20140764）30 mL，研究組注入0.30%羅哌卡因合劑量為1 μg/kg 右美托咪定混合液30 mL（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219）。在髂筋膜阻滯后半小時，行椎管內(nèi)阻滯，于腰3/4 以0.65%羅哌卡因2 mL 行腰麻，術(shù)中硬膜外腔按需追加0.5%羅哌卡因。術(shù)后拔除硬膜外導(dǎo)管，給予自控靜脈鎮(zhèn)痛，方案為酒石酸布托啡諾0.1 mg/kg，0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，2 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析不同時間段的疼痛程度，利用VAS 疼痛量表進(jìn)行評估，最大疼痛為10 分，最小疼痛為0 分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比。（2）不良反應(yīng)分析，通過惡心嘔吐、低血壓、心動過緩等進(jìn)行評估。（3）分析髂筋膜阻滯起效時間及持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)分析軟件SPSS 23.0 版本，計數(shù)型指標(biāo)則采取例數(shù)（n/%）來表示、進(jìn)行χ2檢驗，計量型指標(biāo)采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）描述、進(jìn)行t檢驗，如果P＜0.05，兩組結(jié)果之間具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較

兩組在T0 和T4 時間段的VAS 分?jǐn)?shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組T1、T2、T3 VAS 得分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組疼痛程度VAS 評分比較（± s，分）

表1 兩組疼痛程度VAS 評分比較（± s，分）

組別 例數(shù)T0T1T2研究組 415.21±0.872.87±0.682.41±0.41常規(guī)組 415.34±1.123.97±0.952.88±0.88 χ20.58696.02883.0999 P 0.55890.00000.0027組別 例數(shù)T3T4研究組 410.72±0.222.31±0.45常規(guī)組 411.41±0.982.54±0.51 χ24.08010.8473 P 0.00010.3994

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

兩組在不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.3 兩組髂筋膜阻滯起效時間和持續(xù)時間比較

研究組運動和感覺阻滯起效時間少于常規(guī)組，運動、感覺阻滯持續(xù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組髂筋膜阻滯起效時間和持續(xù)時間比較（± s, min）

表3 兩組髂筋膜阻滯起效時間和持續(xù)時間比較（± s, min）

感覺阻滯持續(xù)時間研究組 41 24.11±3.42 297.77±32.15 16.08±2.58 428.75±36.58常規(guī)組 41 31.31±4.87 176.47±22.18 22.41±3.51 237.91±25.12 t 7.747119.88559.304427.5376 P 0.00000.00000.00000.0000組別 例數(shù) 運動阻滯起效時間運動阻滯持續(xù)時間感覺阻滯起效時間

3.討論

老年股骨骨折較常見，嚴(yán)重術(shù)后疼痛往往會對老年患者產(chǎn)生生理、心理上的不良影響，因此對術(shù)后鎮(zhèn)痛也有較高的要求[4-5]。在臨床麻醉中，椎管內(nèi)麻醉常常會應(yīng)用于股骨近端骨折手術(shù)中，但是在麻醉前為患者進(jìn)行體位擺放時，患者往往要承受骨折端移位所帶來的劇烈疼痛，這不僅對老年患者帶來了不好的手術(shù)體驗，還會無疑增加了圍術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生率。過去常采用的股骨手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法主要有兩種：一種是患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，此種方法經(jīng)常需要用到大量的阿片類藥物進(jìn)行靜脈注射，容易造成惡心、嘔吐、呼吸抑制、循環(huán)不穩(wěn)定等不良反應(yīng)，嚴(yán)重降低患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度[6]；另一種是患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果明顯，但術(shù)后需要抗凝治療，增加了發(fā)生硬膜外血腫的可能性，在臨床上具有一定的局限性。右美托咪定作為腎上腺素A2 受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、止痛、抗焦慮之功效。據(jù)相關(guān)研究證實[7]，右美托咪定與局麻藥合用進(jìn)行局域神經(jīng)阻滯時，能夠延長局部神經(jīng)阻滯時間。近年來相關(guān)研究指出，右美托咪定聯(lián)合局麻藥能應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯，能夠有效延長臂叢區(qū)域神經(jīng)阻滯持續(xù)時間，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。文中經(jīng)疼痛程度及不良反應(yīng)證實，兩組在T0 和T4 時間段的VAS 分?jǐn)?shù)對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組T1、T2、T3 以的分?jǐn)?shù)更低；兩組不良反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組阻滯起效更快，持續(xù)時間更長。

綜上所述，在老年股骨近段手術(shù)患者手術(shù)前選擇劑量為1 μg/kg 的右美托咪定混合羅哌卡因進(jìn)行髂筋膜阻滯起效更快，持續(xù)時間更長，能夠明顯降低疼痛程度，同時不會增加不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。