怎樣讓“惠民?！笨傅米?/h1>
2021-12-13 08:34:27戴夢(mèng)希
投資與理財(cái) 2021年11期
戴夢(mèng)希
“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”，即民眾所熟知的“惠民?！碑a(chǎn)品如今正深陷考驗(yàn)。不久前，上?！皽荼！惫嫉囊唤M理賠數(shù)據(jù)在業(yè)內(nèi)引發(fā)熱議。從7月1日生效至9月17日17時(shí)的兩個(gè)多月間，“滬惠?！崩塾?jì)賠付保險(xiǎn)金額達(dá)1.28億元，累計(jì)受理理賠服務(wù)共25400人次。
相較承保首月，賠付金額月增幅高達(dá)506%，受理理賠服務(wù)量也暴增5倍以上。
業(yè)內(nèi)人士不禁感嘆，這么賠下去，“滬惠?！笨傅米?？記者在此前的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，“惠民?！比珖?guó)各地的賠付狀況不盡相同，部分地區(qū)收了很多保費(fèi)賠不出去，一些地方卻存在“賠穿”風(fēng)險(xiǎn)。如何在惠民與經(jīng)營(yíng)間找到平衡點(diǎn)，考驗(yàn)著政府部門(mén)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的智慧。
緣何“滬惠保”賠付高企
“滬惠?！敝匀绱耸荜P(guān)注，是因?yàn)槠涑錾钠占俺潭?。今?月30日收官之日，該產(chǎn)品總參保人數(shù)超739萬(wàn)人，占整個(gè)上海市參保人口的1/3，總保費(fèi)超過(guò)8.5億元，創(chuàng)下“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”首年投保人數(shù)、參保率、保費(fèi)規(guī)模多個(gè)行業(yè)之最。
不過(guò)，超高的參保率所帶來(lái)的賠付數(shù)據(jù)也令人驚訝。僅2個(gè)月之后，8.5億元的保費(fèi)盤(pán)子就支出了1. 28億元，時(shí)點(diǎn)賠付率15%，月平均賠付率7.5%，即使在后續(xù)賠付率不上升的前提下，滿(mǎn)期賠付率也將達(dá)到90%以上。
與大多“惠民?！碑a(chǎn)品類(lèi)似，“滬惠?！蓖瑯佑兄笇?dǎo)和背書(shū)，由上海市醫(yī)療保障局指導(dǎo)、上海銀保監(jiān)局監(jiān)督、上海市大數(shù)據(jù)中心技術(shù)支持、上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)協(xié)調(diào)及9家知名保險(xiǎn)公司共同承保。這款產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)在于自費(fèi)部分和既往病癥都能報(bào)銷(xiāo)，但這也為賠付率高企埋下隱患。
渤海人壽保險(xiǎn)股份有限公司養(yǎng)老健康事業(yè)部副總經(jīng)理嚴(yán)霄正是業(yè)內(nèi)眾多擔(dān)心“滬惠保”可能賠穿的人士之一。對(duì)于“滬惠?！备哔r付的原因，嚴(yán)霄分析稱(chēng)，其醫(yī)保外自費(fèi)部分毫無(wú)范圍限制。
例如，醫(yī)保3個(gè)目錄中，藥品目錄總量2800種，而自費(fèi)藥品總量多達(dá)19萬(wàn)種，其中大量的新藥、昂貴藥都在自費(fèi)藥品之列，診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄中，有多達(dá)數(shù)萬(wàn)種項(xiàng)目限定了醫(yī)保支付上限，但上限以上就是自費(fèi)范圍了。
嚴(yán)霄認(rèn)為，以典型團(tuán)體保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)為例，通常下半年的理賠率明顯高于上半年，而“惠民?！钡谋Ｕ蠈?duì)象更是重大疾病的患者，且以老年人為主，一旦開(kāi)始理賠，會(huì)根據(jù)治療進(jìn)程持續(xù)申請(qǐng)。
“惠民?！辟r付冰火兩重天
縱觀各地正在運(yùn)行中的“惠民?！?，賠付情況可謂冰火兩重天。一部分產(chǎn)品售賣(mài)價(jià)格雖低至幾十元，賠付率卻異常低。有業(yè)內(nèi)人士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有些保險(xiǎn)公司表示“只要形態(tài)不動(dòng)，這個(gè)價(jià)格還能維持三年不調(diào)價(jià)”;另有一些地區(qū)的“惠民保”產(chǎn)品已經(jīng)賠穿，比如東南沿海省份的某城市在2020年上線(xiàn)的產(chǎn)品，承保機(jī)構(gòu)對(duì)內(nèi)正面臨KPI考核之痛，對(duì)外則面臨下一年是調(diào)費(fèi)還是退出的選擇難題。
今年7月底，全國(guó)人大代表、湖南大學(xué)保險(xiǎn)精算與風(fēng)險(xiǎn)管理研究所所長(zhǎng)張琳在2021中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)和健康保險(xiǎn)高端研討會(huì)上指出，“惠民?！睂?shí)際保障不足，擔(dān)憂(yōu)部分產(chǎn)品賠不出去。以杭州“西湖益聯(lián)?！睘槔涫樟思s7億元保費(fèi)，但上半年只賠出1億多元。
首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)系副主任李文中分析指出，如果保費(fèi)賠不出去，可能說(shuō)明保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置和定價(jià)不太合理。其實(shí)各地的“惠民保”繳費(fèi)水平雖有差異，但都不算高。產(chǎn)品只“普”不“惠”，不僅損害該產(chǎn)品的社會(huì)形象，也會(huì)給參與其中的政府部門(mén)帶來(lái)壓力。
正如李文中所言，“惠民?！比绻r不出去，那就不能稱(chēng)之為“惠民”。但反過(guò)來(lái)，賠穿了就一定是好事嗎？如果某款“惠民保”產(chǎn)品遇上理賠高峰，保險(xiǎn)公司會(huì)承擔(dān)較大理賠壓力，這對(duì)消費(fèi)者沒(méi)有益處。
第二年續(xù)保時(shí)，產(chǎn)品或采取風(fēng)控措施，或大幅度漲價(jià)，甚至直接停售，不能續(xù)保?！盎菝癖！彼龅氖虑槭亲屆癖姴挥酶冻龊艽蟮慕?jīng)濟(jì)代價(jià)，就能獲得一份健康保障，是利國(guó)利民之舉。正因如此，這種普惠模式才應(yīng)該得到更好的呵護(hù)。
精準(zhǔn)定價(jià)成破局關(guān)鍵
怎樣才能讓“惠民?！笨傅米≠r付，經(jīng)得住時(shí)間考驗(yàn)？在接下來(lái)的模式探索中，精準(zhǔn)定價(jià)依然是破局關(guān)鍵。嚴(yán)霄認(rèn)為，“惠民?！睂儆诮】惦U(xiǎn)范疇，是不同于壽險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，兩者在風(fēng)險(xiǎn)特征和定價(jià)上都有顯著差異。
例如相比壽險(xiǎn)，健康險(xiǎn)定價(jià)基礎(chǔ)更為復(fù)雜，道德風(fēng)險(xiǎn)更為突出，風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算難度很高。國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)領(lǐng)域缺少精準(zhǔn)定價(jià)的基礎(chǔ)，主要依據(jù)樣本或總體過(guò)往風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（或賠付率）和醫(yī)療費(fèi)用成本定價(jià)。
嚴(yán)霄表示，在醫(yī)療信息化方面，基本醫(yī)保已經(jīng)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，但是否會(huì)開(kāi)放給商保所用還是個(gè)未知數(shù)。即便打通醫(yī)保數(shù)據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)還必須建立一整套醫(yī)療保險(xiǎn)的管理能力，這其中產(chǎn)品精準(zhǔn)定價(jià)能力是關(guān)鍵，是保險(xiǎn)公司的核心價(jià)值。
今年6月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，并提出部分地區(qū)的“惠民?！北Ｕ戏桨复嬖跀?shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算，未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)。
對(duì)此，業(yè)內(nèi)達(dá)成的普遍共識(shí)是，“惠民?！睉?yīng)遵循保本微利的原則，運(yùn)用醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)定價(jià)，建立費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人的廣覆蓋，避免出現(xiàn)普遍性虧損。
同時(shí)，通過(guò)醫(yī)保與商保的數(shù)據(jù)聯(lián)通，支持“惠民?！睒I(yè)務(wù)的產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管控，助力險(xiǎn)企加強(qiáng)疾病知識(shí)庫(kù)、風(fēng)險(xiǎn)模型、參保人健康管理能力和體系建設(shè)，進(jìn)而提升項(xiàng)目的可持續(xù)性。
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不過(guò)，超高的參保率所帶來(lái)的賠付數(shù)據(jù)也令人驚訝。僅2個(gè)月之后，8.5億元的保費(fèi)盤(pán)子就支出了1. 28億元，時(shí)點(diǎn)賠付率15%，月平均賠付率7.5%，即使在后續(xù)賠付率不上升的前提下，滿(mǎn)期賠付率也將達(dá)到90%以上。
與大多“惠民?！碑a(chǎn)品類(lèi)似，“滬惠?！蓖瑯佑兄笇?dǎo)和背書(shū)，由上海市醫(yī)療保障局指導(dǎo)、上海銀保監(jiān)局監(jiān)督、上海市大數(shù)據(jù)中心技術(shù)支持、上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)協(xié)調(diào)及9家知名保險(xiǎn)公司共同承保。這款產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)在于自費(fèi)部分和既往病癥都能報(bào)銷(xiāo)，但這也為賠付率高企埋下隱患。
渤海人壽保險(xiǎn)股份有限公司養(yǎng)老健康事業(yè)部副總經(jīng)理嚴(yán)霄正是業(yè)內(nèi)眾多擔(dān)心“滬惠保”可能賠穿的人士之一。對(duì)于“滬惠?！备哔r付的原因，嚴(yán)霄分析稱(chēng)，其醫(yī)保外自費(fèi)部分毫無(wú)范圍限制。
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嚴(yán)霄認(rèn)為，以典型團(tuán)體保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)為例，通常下半年的理賠率明顯高于上半年，而“惠民?！钡谋Ｕ蠈?duì)象更是重大疾病的患者，且以老年人為主，一旦開(kāi)始理賠，會(huì)根據(jù)治療進(jìn)程持續(xù)申請(qǐng)。
“惠民?！辟r付冰火兩重天
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今年7月底，全國(guó)人大代表、湖南大學(xué)保險(xiǎn)精算與風(fēng)險(xiǎn)管理研究所所長(zhǎng)張琳在2021中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)和健康保險(xiǎn)高端研討會(huì)上指出，“惠民?！睂?shí)際保障不足，擔(dān)憂(yōu)部分產(chǎn)品賠不出去。以杭州“西湖益聯(lián)?！睘槔涫樟思s7億元保費(fèi)，但上半年只賠出1億多元。
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例如相比壽險(xiǎn)，健康險(xiǎn)定價(jià)基礎(chǔ)更為復(fù)雜，道德風(fēng)險(xiǎn)更為突出，風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算難度很高。國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)領(lǐng)域缺少精準(zhǔn)定價(jià)的基礎(chǔ)，主要依據(jù)樣本或總體過(guò)往風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（或賠付率）和醫(yī)療費(fèi)用成本定價(jià)。
嚴(yán)霄表示，在醫(yī)療信息化方面，基本醫(yī)保已經(jīng)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，但是否會(huì)開(kāi)放給商保所用還是個(gè)未知數(shù)。即便打通醫(yī)保數(shù)據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)還必須建立一整套醫(yī)療保險(xiǎn)的管理能力，這其中產(chǎn)品精準(zhǔn)定價(jià)能力是關(guān)鍵，是保險(xiǎn)公司的核心價(jià)值。
今年6月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，并提出部分地區(qū)的“惠民?！北Ｕ戏桨复嬖跀?shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算，未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)。
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同時(shí)，通過(guò)醫(yī)保與商保的數(shù)據(jù)聯(lián)通，支持“惠民?！睒I(yè)務(wù)的產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管控，助力險(xiǎn)企加強(qiáng)疾病知識(shí)庫(kù)、風(fēng)險(xiǎn)模型、參保人健康管理能力和體系建設(shè)，進(jìn)而提升項(xiàng)目的可持續(xù)性。
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