洪 靜 姚曉光 盧 山 周克明 陳 夢 汪迎春 李南方

人類的睡眠分為快速眼動睡眠(rapid eye movement，REM)和非快速眼動睡眠(non-rapid eye movement,NREM)，NREM進一步分為N1期、N2期和N3期睡眠(也稱為慢波睡眠，SWS)，其中SWS對于促進生長、緩解疲勞和恢復體力起著非常重要的作用[1]。在整個慢波睡眠中，以副交感神經活動為主的睡眠階段，可引起心率減慢，血壓降低，胃腸活動增加，全身肌肉松弛，但沒有張力和活力[2]。

夜間血壓非杓型或降低不明顯是近年來新發(fā)現的心血管疾病的危險因素，其定義為夜間血壓相對于白天血壓下降不到10%[3]。一項納入10項共17312例參與者的Meta分析表明，夜間血壓未下降的高血壓患者發(fā)生腦卒中、心血管疾病相關死亡和全因死亡的風險增加[4]。

既往在健康成年人的觀察研究和血壓正常的青年人群的實驗研究中發(fā)現SWS慢波睡眠減少與夜間平均動脈壓升高有關[5,6]。進一步研究表明，睡眠結構與夜間血壓相關，其中SWS與夜間最低的血壓有關[7]。同樣，慢波睡眠不足睡眠總量4%的老年人患高血壓的風險會提高80%[8]。Zhou等[9, 10]研究顯示，慢波睡眠占睡眠時間的百分比與高血壓發(fā)生率呈負相關，與中等水平的N3期睡眠(與“正?！狈秶丿B)比較，較低的N3期睡眠百分比與男性和女性高血壓發(fā)生率增加均有關，且獨立于睡眠呼吸暫停和睡眠碎片指數等混雜因素。

綜上所述，盡管上述研究均顯示SWS與夜間血壓存在相關性，且增加發(fā)生高血壓風險，但研究對象多為健康成年人或正常血壓人群，高血壓人中SWS與夜間血壓水平的相關性尚需探討。本研究擬通過分析高血壓人群睡眠結構與夜間血壓水平的關系，為治療高血壓患者提供更多的參考。

對象與方法

1.研究對象：連續(xù)納入2019年9～11月年齡18歲以上就診于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓中心的住院患者201例，其中男性140例，女性61例，平均年齡為48.4歲。高血壓的定義參照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，SBP≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)DBP≥90mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應診斷為高血壓[11]。排除以下情況：①急性心臟、腦血管病患者；②有腦部腫瘤、顱腦外傷或癲癇病史；③近期(3個月內)或正在使用催眠藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或抗精神病藥；④合并各種精神及心理疾病的患者；⑤嚴重心腎功能不全患者；⑥合并失眠或睡眠障礙者；⑦拒絕或不耐受整夜多導聯睡眠監(jiān)測和動態(tài)血壓監(jiān)測的患者。本研究經新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

2.一般資料收集：包括患者年齡、性別、個人史(吸煙、飲酒情況)、身高、體重和腹圍等。24h動態(tài)血壓監(jiān)測：參考《動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應用中國專家共識》，采用無創(chuàng)性便攜式動態(tài)血壓儀(美國Spacelab90217)，縛于非優(yōu)勢上臂，使用振蕩法自動監(jiān)測，設定日間(8:00至23:00時)每20min自動充氣測量1次，夜間(23:00至次日8:00時)每30min自動充氣測量1次，記錄并儲存所測血壓值。有效數據定義為夜間血壓監(jiān)測期間有效讀數≥80%[12]。

3.多導聯睡眠監(jiān)測(PSG)：所有患者在無干擾的單人睡眠室內接受夜間至少連續(xù)7h以上的睡眠監(jiān)測(采用澳大利亞康迪公司Compumedics-E系列)。監(jiān)測前禁飲用茶、咖啡等飲料，避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。記錄總睡眠時間、睡眠效率、睡眠結構(N1期睡眠、N2期睡眠、N3期睡眠和快速眼動睡眠時相)、睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)、最低氧飽和度(LSaO2)和平均氧飽和度(MSaO2)等指標。睡眠分期參照《美國睡眠醫(yī)學會判讀手冊(2014年)》進行睡眠分期和睡眠呼吸事件等參數的判讀，AHI>5診斷為睡眠呼吸暫停綜合征(SA)[10]。

結 果

1.一般資料比較：兩組患者平均年齡、BMI、入院血壓、心率、腰圍及Epworth評分比較差異均無統(tǒng)計學意義，此外兩組吸煙、飲酒、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)及服用降壓藥物的患者百分比比較，差異無統(tǒng)計學意義。但SWS構成比>9%的男性患者所占百分比略高于SWS構成比≤9%(79.0% vs 77.2%，P=0.041)，詳見表1。

2.不同慢波睡眠構成比患者夜間血壓水平和睡眠相關參數的比較：SWS構成比≤9%患者夜間平均收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)水平以及夜間SBP異常讀數百分比均明顯高于SWS構成比>9%的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。兩組患者總睡眠時間、睡眠1期和快動眼睡眠時期百分比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是SWS構成比>9%患者AHI、睡眠2期明顯小于SWS構成比≤9%患者，而平均氧飽和度(MSaO2)和最低氧飽和度(LSaO2)卻明顯增高(P<0.05)，詳見表2。

3.夜間血壓水平與睡眠參數的相關性分析：Pearson簡單線性相關分析發(fā)現，夜間收縮壓(r=0.23，P=0.001)和舒張壓(r=0.19，P=0.009)均與AHI呈正相關，而SWS與AHI呈負相關(r=-0.034，P=0.000)，夜間舒張壓與年齡呈負相關(r=-0.28，P=0.000)。校正年齡后，夜間舒張壓與SWS呈負相關(r=-0.137)，但是P值僅達到臨界值(P=0.054)。

4.夜間血壓和相關風險因素的多因素Logistics回歸分析：分別將夜間SBP是否>130mmHg和夜間DBP是否>80mmHg作為因變量，以性別、年齡、BMI、是否合并OSA和SWS構成比是否>9%為自變量構建Logistic回歸模型?？傮w人群中，校正年齡、BMI、性別和是否合并OSA后，與SWS構成比>9%比較，SWS構成比≤9%可以使夜間DBP>80mmHg的風險增加1.38倍(OR=2.38，95%CI：1.25～4.27，P=0.008)，但是并未發(fā)現SWS構成比≤9%與夜間較高的SBP相關。除此之外，相比女性，男性是夜間SBP和DBP偏高的風險因素。但是并未發(fā)現OSA夜間血壓水平偏高有關，詳見表3。

表3 夜間血壓和相關風險因素的Logistic回歸分析

討 論

睡眠障礙不僅通過擾亂睡眠、增加覺醒次數并且隨著N3期睡眠(慢波睡眠)的減少改變交感-副交感神經系統(tǒng)平衡，進而改變睡眠生理，引發(fā)交感神經過度活躍，從而導致血壓升高[13～15]。本研究在高血壓人群中發(fā)現SWS相對較短(≤9%)的患者比SWS較長的患者夜間平均SBP和DBP水平均明顯升高，且男性是夜間血壓水平相對增高的風險因素。

既往研究報道，與單純高血壓組及OSA組比較，OSA伴高血壓組慢波睡眠期(SWS)占總睡眠時間的比例顯著減少[16]。而國內另一項小樣本的研究發(fā)現，年齡增加、OSAHS(55.6%)、鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用可能是影響慢波睡眠的相關因素[17]。本研究中雖然發(fā)現夜間血壓水平與AHI存在相關，但是相關系數較小，進一步將年齡、性別、BMI和SWS時長等因素綜合考慮后，未發(fā)現OSA與夜間血壓水平較高有相關性，雖然本研究中80%以上患者合并不同程度的OSA，但是不同SWS兩組間OSA患病率是相匹配的，所以未觀察到OSA與夜間血壓明顯的相關性。

既往研究證明，由于頻繁的異常呼吸事件及其對睡眠結構的影響，OSA患者的SWS數量減少[18,19]。為探討SWS百分比能否改變OSA與高血壓的關系，一項7107例OSA患者和1118例經過實驗室多導睡眠圖檢查的原發(fā)性打鼾者中的研究發(fā)現，SWS降低與OSA患者高血壓發(fā)生率更高相關，而在原發(fā)性打鼾者中則不相關。而且OSA和SWS對高血壓患病率具有顯著的交互作用，提示SWS的效應很可能受到OSA嚴重性的調節(jié)[20]。有研究表明，夜間血壓長期升高可能導致白天血壓持續(xù)升高，或者通過交感-副交感神經張力的持續(xù)變化或通過引起血管損傷，這被認為是夜間高血壓、睡眠呼吸障礙和日間高血壓之間的聯系[21]。

本研究納入人群為高血壓人群，超過75%的患者正在服用降壓藥物，而且80%左右患者合并不同程度的OSA，但是仍發(fā)現SWS減少與夜間舒張壓高存在相關性，提示降壓治療中酌情使用延長慢波睡眠的藥物可能有助于控制夜間血壓，但是該結果尚需進一步驗證。綜上所述，高血壓人群中慢波睡眠減少與夜間舒張壓水平較高具有相關性。