>姚曉利 蔣膠膠 楊改清

急性腦梗死是臨床上常見的腦血管疾病之一。其主要特征是突然發(fā)作，疾病危險程度高，高致殘率和高致死率，患者預后生活質(zhì)量差等[1]。目前，腦梗死已經(jīng)是全世界居民的第3大死亡原因，也是造成殘疾的主要原因之一[2]。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦栓塞的病因根據(jù)栓子來源不同，主要分為心源性與非心源性，而心源性栓塞型腦梗死(cardioembolic cerebral infarction，CECI)最為常見，主要是由于心房顫動引起，隨著病情進展會進一步擴大梗死范圍，嚴重者會出現(xiàn)出血性病灶，增加病死率，需早期明確診斷并及時治療[3]。

診斷CECI的“金標準”主要是頭顱MRI檢查，但檢查費用相對較高，患者醫(yī)療負擔較大，難以在基層醫(yī)院推廣[4]。經(jīng)胸壁心臟超聲檢查和經(jīng)食管心臟超聲檢查是目前臨床上最常用的兩種診斷方法，但前者常會受到多種因素的干擾，例如肥胖、胸壁感染、肺氣腫等易造成診斷不清的情況[5]。后者在操作中需要將探頭從食管插入，具有侵入性，很多患者容易產(chǎn)生恐懼心理，抵觸檢查[6]。因此，篩選早期靈敏可靠，簡單易行的診斷標志物，對早期診斷和治療CECI，降低病死率、改善患者預后具有十分重要的作用。

相關研究表明，CECI的發(fā)生與血栓的形成密切相關，而低密度脂蛋白(lowdensity lipoprotein-cholestol，LDL-C)可以在動脈壁沉積，使動脈內(nèi)膜增厚，管腔狹窄[7]。也可以被氧化成氧化型低密度脂蛋白，參與血栓的形成[8]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種由116個氨基酸組成的多肽，常用來反映機體炎癥狀態(tài)，已有相關研究提示其表達水平與腦梗死患者預后水平呈負相關[7]。準確判斷病情和預測發(fā)展在預防和治療CECI中起著關鍵作用[9]。在正確判斷的基礎上及時干預和采取適當?shù)闹委煷胧?，將大大改善患者的預后，目前關于血清LDL-C和PCT的水平變化與CECI的相關研究較少。本研究通過比較CECI患者和健康人群血清LDL和PCT的水平差異以及在疾病進展過程中上述兩種物質(zhì)的動態(tài)水平變化，探索LDL和PCT作為CECI診斷和預后血清生物學標志物的潛力，以期為臨床上CECI的診斷和治療提供一定的參考依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象：選取2018年1月～ 2020年12月在鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的CECI患者300例，并納入同期在筆者醫(yī)院進行健康體檢的年齡、性別相匹配的300例健康體檢者作為健康對照組。本研究經(jīng)鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準。所有研究對象均已簽署知情同意書。

2.診斷與入選標準：患者入選標準：符合《心源性卒中診斷中國專家共識(2020)》診斷標準的CECI的患者[10]。健康對照入選標準：在同一醫(yī)院就診，年齡±3歲，性別匹配的健康體檢居民。

3.排除標準：出血性腦血管病、惡性腫瘤等疾病患者，合并嚴重心臟、肝、腎功能不全者，精神病或阿爾茨海默病患者。

4.樣本采集與處理：所有受試對象清晨空腹采靜脈血3ml，3500×g離心15min后，取上清液分裝于無菌凍存管中，置于-80℃冰箱凍存待測。

5.檢測試劑與儀器：ELISA檢測試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司；全自動離心機購自美國賽默飛有限公司。

6.NIHSS評分：臨床療效根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院中風量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)分為4個等級，分別是有療效組、效果顯著組、基本恢復組和無效組。前3組均認為治療有效[11]。在入院后7天測量NIHSS評分。

結(jié) 果

1.一般資料：CECI患者與健康對照人群性別、年齡、BMI及吸煙率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。甘油三酯、總膽固醇、收縮壓、舒張壓、同型半胱氨酸的水平，糖尿病患病率以及頸動脈狹窄率在CECI患者體內(nèi)水平更高，而高密度脂蛋白的水平則在CECI患者體內(nèi)水平更低(P<0.05)。不同預后水平的CECI患者之間的基本特征比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

2.初入院CECI患者與健康人群血清LDL和PCT水平的比較：初入院CECI患者血清LDL水平為4.61±0.49mmol/L，PCT為1.54±0.19ng/ml，同期健康對照人群的LDL水平為2.53±0.34mmol/L，PCT為0.36±0.10ng/ml，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為61.530及8.463，P均<0.05)。

3.CECI患者入院后血清LDL和PCT的動態(tài)變化：CECI患者入院后血清LDL和PCT水平開始升高，第3天達到峰值，從第5天血清LDL和PCT水平開始下降，第7天左右達到與健康對照組相似水平(P<0.05)，詳見圖1。

圖1 CECI患者入院后血清LDL和PCT的動態(tài)變化

4.CECI患者不同預后水平血清LDL和PCT水平的比較：治療7天后，對CECI患者進行NIHSS評分判斷患者預后效果，根據(jù)評分將患者預后分為有療效組、效果顯著組、基本恢復組和無效組。300例CECI患者入院治療后經(jīng)NIHSS評分判斷為無效人數(shù)為21例(7.0%)，治療有效人數(shù)為76例(25.3%)，效果顯著人數(shù)為116例(38.7%)，基本恢復者為87例(29.0%)。與治療無效組比較，3組治療有效人群的LDL與PCT水平均顯著降低(P<0.05)，3組治療有效人群之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但仍然表現(xiàn)出治療效果越好，CECI患者血清LDL和PCT水平越低的趨勢(圖2)。

圖2 CECI患者不同預后水平血清LDL和PCT水平的比較A.血清LDL水平；B.血清PCT水平。與無效組比較，*P<0.05

5.LDL和PCT對CECI的診斷效能分析：本研究通過ROC曲線來進一步分析LDL和PCT對于CECI診斷的預測能力。上述兩個物質(zhì)對CECI均具有較好的診斷效能(ROC曲線下面積均>0.8)，將上述兩個指標進行聯(lián)合診斷分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合指標對CECCI的診斷價值高于單個指標，其曲線下面積為0.960，敏感度和特異性分別為100%和80%(圖3，表3)。

圖3 LDL和PCT診斷CECI的ROC曲線分析

表3 LDL和PCT診斷CECI的ROC曲線分析

討 論

CECI在中國老年人群中的發(fā)生率很高，據(jù)相關文獻報道，CECI占所有缺血性腦卒中病例的18%～25%，并且隨著預期壽命的持續(xù)增加，預計這一比例還會增加[12, 13]。及時有效的診斷和治療對患者的生命、健康和生活質(zhì)量至關重要。目前關于該疾病的研究已經(jīng)越來越多，已有研究報道其發(fā)生與脂質(zhì)沉積和炎性反應密切相關，因此尋找能夠反映脂質(zhì)沉積和炎性反應的生物學標志物對于CECI的診斷和治療可能存在重要價值[14]。

脂質(zhì)代謝被認為是許多血管相關疾病的關鍵因素。脂質(zhì)過氧化，尤其是LDL氧化后被認為是包括CECI在內(nèi)的多種心血管疾病的關鍵危險因素。在病理條件下，氧化型LDL可以導致溶酶體積累并誘導白細胞釋放炎性細胞因子[15]。也可以引起動脈斑塊變化和血栓形成[8]。當CECI患者發(fā)生斑塊破裂時會釋放大量炎性細胞加重腦缺血損傷，因此，血清炎性指標的變化對于評估疾病的發(fā)展和預后具有重要意義。PCT是一種敏感度和特異性較高的炎性指標，其含量可逐漸升高并在炎性反應后2～3h達到峰值，因此具有較高的早期診斷價值[16]。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)CECI患者血清LDL和PCT水平明顯高于正常人，且隨著入院時間的增加，LDL和PCT的水平表明出先增加再降低的趨勢，表明LDL和PCT 可能在CECI的進展中發(fā)揮了重要作用，這與其他研究結(jié)果類似[17]。

Meng等[7]研究指出，控制 LDL水平可以有效改善腦梗死患者的預后，在筆者的研究中對CECI患者在入院后第7天進行NIHSS評分發(fā)現(xiàn)，預后效果越好的患者，其LDL和PCT水平越低，提示LDL和PCT的水平與CECI患者的預后密切相關。因此，有效控制LDL水平可以改善預后[18,19]。隨后筆者進一步利用ROC曲線評估了LDL和PCT對CECI的診斷效能，發(fā)現(xiàn)兩種物質(zhì)曲線下面積均>0.80，具有良好的診斷效能，當進行聯(lián)合診斷時，曲線下面積達0.96，診斷效能最高，在其他研究結(jié)果中LDL和PCT也被廣泛發(fā)現(xiàn)有作為診斷標志物的潛力，如動脈粥樣硬化等,提示LDL和PCT對CECI具有良好的預測能力，可以為疾病的診斷和預后提供一定的參考依據(jù)[20]。

綜上所述，CECI患者血清LDL和PCT水平隨著疾病進展其水平發(fā)生動態(tài)變化，且與NIHSS評分呈負相關。臨床上對CECI患者LDL和PCT的動態(tài)監(jiān)測有助于病情的判斷和疾病預后的評估。