李 惠，謝 玲，黃玉潔，孫 怡，章宜芬

肺癌病死率位居全球惡性腫瘤的首位[1]。晚期患者往往失去手術(shù)機會，只能通過肺穿刺或支氣管鏡活檢標(biāo)本取得病理結(jié)果。免疫組化檢測在低分化肺癌分類中具有重要作用，其中鑒別肺腺癌和鱗狀細(xì)胞癌最特異的指標(biāo)是TTF-1和p40[2]。如果一種腫瘤細(xì)胞群表達(dá)TTF-1，另一種腫瘤細(xì)胞群表達(dá)p40，則提示為腺鱗癌的可能性。然而，對于同一腫瘤細(xì)胞群同時彌漫表達(dá)TTF-1和p40的非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)的診斷經(jīng)驗較少。本文現(xiàn)報道1例TTF-1和p40彌漫共表達(dá)低分化NSCLC，并進(jìn)行二代測序，結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，旨在提高對該類腫瘤的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，58歲，無吸煙史，2019年8月因咳嗽半年余在外院行CT檢查示左上肺占位，考慮肺癌可能；兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)、縱隔淋巴結(jié)增大，考慮轉(zhuǎn)移可能。顱腦MRI檢查考慮右側(cè)額葉轉(zhuǎn)移。全身骨掃描考慮T2、T3椎體轉(zhuǎn)移。行纖維支氣管鏡活檢，病理檢查示非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)，結(jié)合免疫組化結(jié)果考慮為肺低分化腺癌。行“培美曲塞0.75 g+卡鉑0.55 g”化療6個周期，過程順利。化療后CT檢查示左上肺病灶較前稍飽滿，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶較前相仿，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移較前稍顯硬化。MRI檢查示右側(cè)額葉轉(zhuǎn)移灶退縮。后行“培美曲塞0.75 g”方案化療，化療后復(fù)查CT，顯示左上肺病灶、左下肺部分轉(zhuǎn)移灶較前增大(圖1)。遂行左肺上葉和左肺下葉基底段纖維支氣管鏡活檢，送常規(guī)病理檢查及二代測序。

圖1 CT示左肺占位

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，3～4 μm厚切片，免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括TTF-1、p40、NapsinA、CK5/6、ALK(D5F3)、PD-L1(22C3)、Syn、CgA、CD56、p53和Ki-67，其中ALK(D5F3)購自羅氏診斷產(chǎn)品公司，PD-L1(22C3)購自Dako公司，其余一抗及二抗購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀(左肺上葉活檢標(biāo)本)：條索狀組織3枚，長0.5～0.8 cm，直徑0.1 cm；(左肺下葉基底段活檢標(biāo)本)：灰白、灰紅色組織4枚，1枚最大徑0.2 cm，3枚條索狀組織，長0.5～0.8 cm，直徑0.1 cm。

2.2 鏡檢腫瘤細(xì)胞呈實體型生長，無明顯的腺樣結(jié)構(gòu)，無角化，細(xì)胞梭形、多角形，胞質(zhì)嗜酸性，核分裂象易見(圖2)。

2.3 免疫表型腫瘤細(xì)胞TTF-1(圖3)、p40(圖4)、NapsinA和CK5/6均彌漫陽性，p53突變型陽性，Syn、CgA、CD56和ALK(D5F3)均陰性；PD-L1(22C3)TPS評分為30%；Ki-67增殖指數(shù)約70%。

2.4 基因檢測二代測序結(jié)果顯示EGFR基因第19外顯子非移碼缺失突變：c.2239_2256delTTAAGAGAAG CAACATCT(p.L747_S752del)(圖5)；TP53基因第5外顯子錯義突變：c.403T>C(p.C135R)(圖6)。

圖5 基因二代測序結(jié)果顯示EGFR基因第19外顯子非移碼缺失突變

圖6 TP53基因第5外顯子錯義突變

2.5 病理診斷肺低分化癌，結(jié)合免疫組化，考慮為TTF-1/p40共表達(dá)低分化NSCLC。

2.6 隨訪本例患者因腫瘤晚期無法行手術(shù)切除，化療6個周期后培美曲塞維持治療，目前狀態(tài)尚可。

3 討論

以往肺癌的病理診斷主要依據(jù)鏡下形態(tài)學(xué)，但由于形態(tài)學(xué)診斷和免疫組化診斷具有差異性，并且對于低分化的腫瘤其形態(tài)學(xué)往往無法提示分化方向。因此，WHO(2015)肺、胸膜、胸腺和心臟的腫瘤分類作出了重要改變，將免疫組化作為腫瘤分類的依據(jù)。肺腺癌常用的免疫組化指標(biāo)有TTF-1和NapsinA，鱗狀細(xì)胞癌的免疫組化指標(biāo)包括p63、ΔNp63/p40(本文簡稱p40)和CK5/6。對于形態(tài)學(xué)不能提示分化方向的非小細(xì)胞癌，如果TTF-1陽性，則腫瘤應(yīng)被重新分類為NSCLC，傾向腺癌，無論是否同時表達(dá)鱗狀細(xì)胞癌的標(biāo)記。由于p40的特異性高，其彌漫陽性強烈提示鱗狀細(xì)胞癌分化。目前的NSCLC診斷流程中，并未明確指出TTF-1/p40共表達(dá)的病例該如何進(jìn)行診斷。本例活檢標(biāo)本病理結(jié)果顯示癌細(xì)胞TTF-1和p40彌漫共表達(dá)，提示腫瘤細(xì)胞同時顯示腺細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞的分化，對這樣的腫瘤如何進(jìn)行診斷？診斷“肺低分化腺癌”“NSCLC，具有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌的免疫表型”又或者“NSCLC-NOS”？ASLC/ATS/ERS聯(lián)合制定的小標(biāo)本肺癌國際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)中建議：在低分化癌的小活檢標(biāo)本中，應(yīng)盡量將NSCLC作進(jìn)一步更細(xì)致的分類，盡量少使用“NSCLC”或“NSCLC-NOS”等術(shù)語，對于此種類型應(yīng)在光鏡下或采用特殊染色繼續(xù)進(jìn)行分類。由于NSCLC中鱗狀細(xì)胞癌和非鱗狀細(xì)胞癌的治療方案不同，如何精準(zhǔn)診斷將影響臨床選擇進(jìn)一步的治療方案。

目前國外有4篇文獻(xiàn)報道了TTF-1/p40共表達(dá)低分化NSCLC[3-6]。2015年P(guān)elosi等[3]報道1例77歲吸煙男性患者，左側(cè)肺門活檢標(biāo)本形態(tài)學(xué)顯示低分化NSCLC伴局部區(qū)域鱗狀分化，并提出將這種TTF-1/p40共表達(dá)低分化NSCLC歸類在“腺鱗癌”或具有腺鱗免疫表型的NSCLC?；驒z測顯示KRAS和TP53突變及FGFR擴增?；颊呷朐汉?個半月死亡。作者推測這種TTF-1/p40共表達(dá)NSCLC可能起源于某些特殊的原始干細(xì)胞，從而導(dǎo)致低分化和多表型。但研究結(jié)果顯示該類腫瘤并不表達(dá)SALL-4和Oct-4等原始干細(xì)胞標(biāo)志物。2018年Hayashi等[4]報道1例73歲吸煙男性患者，行左上肺葉切除，患者有右上肺葉大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和鱗狀細(xì)胞癌病史，左上肺葉腫瘤組織形態(tài)學(xué)顯示低分化NSCLC伴局部腺樣分化，其二代測序結(jié)果顯示PTEN和TP53突變。2019年Spinelli等[5]報道第3例TTF-1/p40共表達(dá)NSCLC，患者男性，51歲，行右上肺穿刺活檢，就診時已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，分子檢測顯示TP53基因突變。作者認(rèn)為這可能是肺癌的一種新類型，尚無法將其進(jìn)一步分類為腺癌或者腺鱗癌，TP53突變代表更高的侵襲性。2020年Cabibi等[6]提出新的假說：TTF-1/p40共表達(dá)低分化NSCLC可能起源于肺終末呼吸單位(TRU)的基底儲備細(xì)胞，這類NSCLC具有不同的組織遺傳學(xué)譜系，臨床侵襲性更強，類似乳腺的“基底樣”腫瘤。認(rèn)為TTF-1/p40共表達(dá)低分化NSCLC是一種尚未得到充分認(rèn)識的新腫瘤，建議將其命名為“基底型TRU癌”，并期待更大規(guī)模的多中心研究，以明確其臨床病理和遺傳學(xué)特征以及它們與TRU基底細(xì)胞的組織遺傳學(xué)聯(lián)系，進(jìn)一步驗證它們是否構(gòu)成了肺腺癌的真正亞型。

現(xiàn)有報道顯示TTF-1/p40共表達(dá)低分化NSCLC具有以下特征：男性、年齡較大、有吸煙史、組織學(xué)分化低、具有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌的雙重免疫組化特征以及缺乏典型的腺癌或鱗狀細(xì)胞的遺傳基因改變[7]，臨床進(jìn)展快、預(yù)后差。與已往報道不同，本例患者女性、無吸煙史，但同樣表達(dá)雙重免疫組化特征，有TP53基因突變?？傊?，TTF-1/p40共表達(dá)低分化NSCLC可能是一種新的肺癌類別，由于已知病例數(shù)較少，有待更多的研究進(jìn)一步分析其特征及分子機制，明確是否具有不同的形態(tài)特征以及不同的治療選擇[8]。