李性希 黎天明 張碧宏

摘要：目的：分析心肺聯(lián)合重癥超聲預(yù)測早產(chǎn)兒急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）預(yù)后的價值。方法：將我院2019年7月-2021年7月收治的240例重癥監(jiān)護(hù)室ARDS早產(chǎn)兒作為預(yù)測對象，根據(jù)預(yù)后結(jié)果進(jìn)行分組，并建立存活組與死亡組，存活組（n=206）和死亡組（n=34）全部早產(chǎn)兒均實施心肺聯(lián)合重癥超聲診斷，觀察該診斷方式下呼吸參數(shù)和血流動力學(xué)參數(shù)。結(jié)果：存活組（n=206）和死亡組（n=34）觀察潮氣量、氣道平臺壓、氣道峰壓、呼氣末正壓、內(nèi)源性呼吸末正壓、動脈二氧化碳分壓、PH、呼吸頻率等指標(biāo)存在顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組早產(chǎn)兒左心室舒張末內(nèi)徑、右室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、右心室射血分?jǐn)?shù)、三尖瓣環(huán)收縮期位移和SM等指標(biāo)存在顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對ARDS早產(chǎn)兒，聯(lián)合使用心肺與重癥超聲進(jìn)行預(yù)測，可確定其呼吸狀況和血流動力學(xué)狀況，并且可為患者預(yù)后和病死率預(yù)測提供指導(dǎo)。同時重癥超聲具有操作簡單、可重復(fù)性強(qiáng)等使用優(yōu)勢，該診斷方式在臨床中具有推廣應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：心肺;重癥超聲預(yù)測;早產(chǎn)兒;ARDS患者;預(yù)后價值

中圖分類號：R4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.06.09

Abstract： Objective： to analyze the value of cardiopulmonary combined with severe ultrasound in predicting the prognosis of acute respiratory distress syndrome （ARDS） in preterm infants. Methods： This study took 240 premature infants with ARDS in intensive care unit treated in our hospital from July 2019 to July 2021 as the prediction object， grouped them according to the prognosis results， and established the survival group and death group. All premature infants in the survival group （n=206） and death group （n=34） were diagnosed by cardiopulmonary combined severe ultrasound， and the respiratory parameters and hemodynamic parameters were observed. Results： in the survival group （n=206） and the death group （n=34）， tidal volume （VR）， plateau pressure （pplat）， peak airway pressure （ppeak）， positive end expiratory pressure （PEEP）， endogenous positive end expiratory pressure （PEEPi） were observed There were significant differences in arterial partial pressure of oxygen （PaCO2）， pH and respiratory rate （RR） （P<0.05）. Left ventricular end diastolic diameter （LVEDd）， right ventricular end diastolic diameter （rvedd）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， right ventricular ejection fraction （RVEF） There were significant differences between tricuspid annular systolic displacement （TAPSE） and Sm （P<0.05）.Conclusion： In the diagnosis of premature infants with ARDS， the combination of cardiopulmonary and severe ultrasound can determine their respiratory and hemodynamic conditions， and provide guidance for the prediction of prognosis and mortality. At the same time， severe ultrasound has the advantages of simple operation and strong repeatability. This diagnostic method has the value of popularization and application in clinic.

Key Words： Heart and lung; severe ultrasound prediction; premature infants; patients with ARDS; prognostic value

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）屬于一種嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，病情進(jìn)展快，且病死率高，對患者生命安全威脅較大[1-6]。急性呼吸窘迫綜合征屬于呼吸疾病，同時也是重癥肺炎的常見并發(fā)癥，呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，以吸氧為主要治療措施[7]。很多早產(chǎn)兒因自身發(fā)育不全，易發(fā)生ARDS，導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重不適感[8]。因此，為保證早產(chǎn)兒生命安全，應(yīng)及早進(jìn)行診斷，確定其病情狀況，并以此為依據(jù)進(jìn)行治療。為了診斷正確性，應(yīng)選擇適合的檢查方式[9]。本次研究將我院收治的240例ARDS早產(chǎn)兒均給予心肺聯(lián)合重癥超聲方式進(jìn)行預(yù)測，重點探討該方式在ARDS早產(chǎn)兒診斷中的預(yù)后價值，具體分析如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本次研究將我院2019年7月-2021年7月收治的240例重癥監(jiān)護(hù)室ARDS早產(chǎn)兒作為預(yù)測對象，根據(jù)預(yù)后結(jié)果進(jìn)行分組，并建立存活組（n=206）和死亡組（n=34）。全部患者中，男性早產(chǎn)兒131例，女性早產(chǎn)兒109例，胎齡29-36周，平均胎齡（33.2±1.1）周，體重1500-3950g，平均體重（1986.35±38.59）g。肺內(nèi)源性 ARDS 150例，肺外源性 ARDS 90例;輕度ARDS 50例，中度 ARDS 70例，重度ARDS 120例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①為急性發(fā)病期;②合并急性圍產(chǎn)期病因或誘因，如新生兒重度窒息、獲得性感染、胎糞吸入綜合征等[10];③合并嚴(yán)重呼吸困難、呼吸急促、呼吸音變?nèi)醯鹊湫团R床癥狀[11];④合并嚴(yán)重心力衰竭癥狀;⑤患兒家屬均同意參與此次研究并配合接受相關(guān)檢查。本次研究經(jīng)我院倫理委員會審批[12]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非早產(chǎn)兒;②未合并急性呼吸窘迫綜合征;③血流動力學(xué)水平不穩(wěn)定;④入住ICU 24h死亡[13]。

1.2 方法

診斷設(shè)備：飛利浦CX50超聲儀，M3012A-C10監(jiān)護(hù)儀，cobos b221血氣分析儀，PB840呼吸機(jī)。

心肺聯(lián)合超聲方法：建立橈動脈穿刺通路，連接傳感器，并監(jiān)測患者外周動脈波形、心輸出量、外周血管阻力指數(shù)等。對患者使用重癥超聲的血流動力學(xué)評估六步法，配合使用肺部超聲進(jìn)行病情監(jiān)測。其中，血流動力學(xué)評估六步法：①評估心臟基礎(chǔ)狀態(tài)：重點觀察患者心臟結(jié)構(gòu)，并判斷是否存在慢性基礎(chǔ)疾病。②根據(jù)腔靜脈起始容量狀態(tài)及容量反應(yīng)進(jìn)行評估，若患者出現(xiàn)以下情況，即機(jī)械通氣后下腔靜脈擴(kuò)張率>18%;自主呼吸患者下腔靜脈塌陷率>50%;若下腔靜脈直徑<9mm，且會隨呼吸發(fā)生變化，該表現(xiàn)說明容量不足，需要對其進(jìn)行液體復(fù)蘇[14]。③評估右心功能，判斷是否出現(xiàn)室壁增厚、右心房擴(kuò)張、室間隔左向偏移現(xiàn)象;④評估左心功能：對患者左心功能進(jìn)行綜合評估，主要評估左室射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率和二尖瓣環(huán)收縮期位移等指標(biāo);⑤評估外周血管阻力：主要包括監(jiān)測左、右心功能，若不存在前負(fù)荷不足，說明外周血管阻力降低，導(dǎo)致血壓低，此時應(yīng)增加血管活性藥物劑量，以提升血壓;⑥評估終末器官灌注情況：對整體灌注情況使用腎臟血流分級方式進(jìn)行評估，若血流評估結(jié)果在2級以上，說明患者腎臟灌注狀況良好[15]。

肺部超聲檢查：根據(jù)胸骨角水平線，可分為上、下兩個區(qū)，并將每個區(qū)域以腋前線和腋后線為界，劃分為前、中、后三個區(qū);對兩側(cè)肺進(jìn)行劃分，可分為12個區(qū)域，然后進(jìn)行床旁肺部超聲，主要觀察有無彗星尾征、肺實變或肺不張、胸腔積液，如圖1-2。

對存在以下情況患者實施限制性液體復(fù)蘇，包括：左心、右心功能障礙，下腔靜脈擴(kuò)張固定，彗星尾征、肺實變、肺不張、胸腔積液等[14]。液體復(fù)蘇后再次對患者進(jìn)行心肺超聲綜合評估，根據(jù)評估結(jié)果確定是否繼續(xù)補(bǔ)液[13]。

1.3 觀察指標(biāo)

呼吸參數(shù)：潮氣量（tidal volume，Vr）、氣道平臺壓（plateau pressure，Pplat）、氣道峰壓（peak airway pressure，Ppeak）、呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）、內(nèi)源性呼吸末正壓（intrinsic positive end-expiratory pressure，PEEPi）、動脈二氧化碳分壓（Arterial Partial Pressure of Oxygen，PaCO2）、PH、呼吸頻率（Respiratory Rate，RR）等指標(biāo)[12]。

血流動力學(xué)參數(shù)：左心室舒張末內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、右室舒張末期內(nèi)徑（Right ventricular end diastolic diameter，RVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、右心室射血分?jǐn)?shù)（Right ventricular ejection fraction，RVEF）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（Tricuspid annular systolic displacement，TAPSE）和SM等指標(biāo)[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗法，P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸參數(shù)比較

存活組（n=206）和死亡組（n=34）觀察Vr（潮氣量）、Pplat（氣道平臺壓）、Ppeak（氣道峰壓）、PEEP（呼氣末正壓）、PEEPi（內(nèi)源性呼吸末正壓）、PaCO2（動脈二氧化碳分壓）、PH、RR（呼吸頻率）等指標(biāo)存在顯著差異，具備統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1所示。

2.2 兩組血流動力學(xué)參數(shù)比較

兩組早產(chǎn)兒LVEDD（左心室舒張末內(nèi)徑）、RVEDD（右室舒張末期內(nèi)徑）、LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）、RVEF（右心室射血分?jǐn)?shù)）、TAPSE（三尖瓣環(huán)收縮期位移）和SM等指標(biāo)存在顯著差異，具備統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2所示。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征在當(dāng)前臨床中，較為常見的是急性彌漫性肺部炎癥反應(yīng)?；颊哐芡ㄍ感悦黠@升高，肺部重量也會隨之不斷增加，參與通氣的肺組織將會減少[12]。該疾病臨床主要表現(xiàn)為：低氧血癥、雙肺透光度降低、肺內(nèi)分流以及生理無效腔增加等。在臨床診斷中，病理學(xué)特征主要呈現(xiàn)出彌漫性肺泡損傷（即水腫、炎性反應(yīng)以及出血等）[13]。近年來，盡管我國在醫(yī)療技術(shù)手段上進(jìn)步明顯，但在急性呼吸窘迫綜合征臨床治療中仍然存在不少困難。間接損傷或是直接損傷，都將導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺損傷、彌漫性肺泡損傷以及血管通透性增加等[14]。由于急性呼吸窘迫綜合征患者臨床出現(xiàn)大量肺泡塌陷，且肺容積明顯減少，在治療過程中若采用常規(guī)或大潮氣量通氣，那么將會導(dǎo)致患者肺泡過度膨脹，進(jìn)而加重肺及肺外器官損傷[15]。ARDS作為臨床發(fā)展迅速的呼吸系統(tǒng)疾病，病死率高達(dá)40%，尤其是體質(zhì)較弱的新生兒，若未能及時采用適當(dāng)措施進(jìn)行有效治療，會危及患者生命安全[16]。為此，針對呼吸系統(tǒng)可能存在異常的早產(chǎn)兒，應(yīng)采用適當(dāng)方式及早進(jìn)行病情評估，快速確定其病情相關(guān)信息，根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)信息對早產(chǎn)兒預(yù)后結(jié)果進(jìn)行預(yù)測，及早采取相應(yīng)預(yù)防處理措施，以此降低肺泡過度膨脹等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[17]。重癥超聲是近年來常用的重癥醫(yī)學(xué)診斷方式，可通過對患者各項體征進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測提供可靠參考數(shù)據(jù)，及早進(jìn)行病情變化預(yù)測，且該診斷方式具有便攜、快速、無損、可重復(fù)等使用優(yōu)勢，在臨床中具有較高應(yīng)用價值[18]。

本次研究結(jié)果顯示，存活組（n=206）和死亡組（n=34）觀察潮氣量、氣道平臺壓、氣道峰壓、呼氣末正壓、內(nèi)源性呼吸末正壓、動脈二氧化碳分壓、PH、呼吸頻率等指標(biāo)存在顯著差異，具備統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組早產(chǎn)兒左心室舒張末內(nèi)徑、右室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、右心室射血分?jǐn)?shù)、三尖瓣環(huán)收縮期位移和SM等指標(biāo)存在顯著差異，具備統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此次研究結(jié)果說明，通過對早產(chǎn)兒使用心肺聯(lián)合重癥超聲診斷，可掌握患者生命體征狀況，利于確定其病情變化，可為疾病臨床治療提供指導(dǎo)。臨床中，該治療方式具有指導(dǎo)作用。

綜上所述，針對ARDS早產(chǎn)兒，聯(lián)合使用心肺與重癥超聲進(jìn)行預(yù)測，可確定其呼吸狀況和血流動力學(xué)狀況，并且可為患者預(yù)后和病死率預(yù)測提供指導(dǎo)。同時重癥超聲具有操作簡單、可重復(fù)性強(qiáng)等使用優(yōu)勢，該診斷方式在臨床中具有推廣應(yīng)用價值。

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