孟雪瑩 黃偉剛 宋亭

摘要：目的：研究絕經(jīng)后女性常規(guī)腰椎CT中椎旁肌肉特征和腰椎骨密度的相關(guān)性。方法：研究120名絕經(jīng)后女性患者，年齡 59-96歲，平均（70.7±8.1）歲，接受常規(guī)腰椎CT檢查。根據(jù)是否存在腰椎骨質(zhì)疏松性骨折，將其分為骨折組和對(duì)照組（年齡匹配）。雙能X線骨密度儀（DXA）測(cè)量患者骨密度（總T-score值），同時(shí)常規(guī)腰椎CT測(cè)量同一患者L2和L4/5水平腰大肌和豎脊肌的橫截面積（Cross sectional area，CSA）、腰大肌/豎脊肌CSA比值，分別做配對(duì)t檢驗(yàn)分析。以年齡作為控制變量，計(jì)算120名患者的總T-score值與L2和L4/5水平的腰大肌CSA、豎脊肌CSA以及腰大肌/豎脊肌CSA比值的相關(guān)性。結(jié)果：骨折組患者的骨密度（總T-score值）明顯低于對(duì)照組患者（P<0.01）。以年齡為控制變量，偏相關(guān)分析顯示120名患者在L4/5水平的骨密度（總T-score值）和腰大肌/豎脊肌CSA比值之間存在顯著相關(guān)性（r=0.21，P=0.03）。結(jié)論：絕經(jīng)后女性患者的腰椎椎旁肌肉特征可以在常規(guī)腰椎CT中評(píng)估，無(wú)需額外投入成本。在L4/5水平椎旁肌肉特征和腰椎骨密度之間存在相關(guān)性。當(dāng)下段腰椎的腰大肌/豎脊肌CSA比值過(guò)低時(shí)，提示患者骨質(zhì)疏松癥可能。

關(guān)鍵詞：腰椎;CT;骨密度;骨質(zhì)疏松癥;椎旁肌肉

中圖分類號(hào)：R445.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.06.12

Abstract： Objective： to study the correlation between the characteristics of paravertebral muscles and lumbar bone mineral density in postmenopausal women. Methods： 120 postmenopausal women，59-96 years old， average （70.7±8.1） years old， were examined by conventional lumbar CT， according to whether there is osteoporosis fracture of lumbar spine， they were divided into fracture group and control group （age matching）. The bone density （total T-score） of patients was measured by DXA. The cross sectional area（CSA） and CSA ratio of the major and vertical muscles of the same patient were measured by conventional lumbar CT， and paired t-test was performed. The correlation between the total T-score value of 120 patients and the ratio of CSA of lumbosamus muscle， spinal muscle CSA and lumbosamus muscle/spinal muscle CSA at L2 and l4/5 levels was calculated with age as control variable. Results： The bone mineral density （T-score） of the fracture group was significantly lower than that of the control group （P<0.01）. With age as the control variable， partial correlation analysis showed that there was a significant correlation between L4/5 bone mineral density （total T-score） and psoas major/erector spinae CSA ratio in all 120 patients （r=0.21， P=0.03）. Conclusions： The characteristics of lumbar paravertebral muscles in postmenopausal women can be evaluated by conventional lumbar CT without additional cost. At L4/5 level， there was a correlation between paravertebral muscle characteristics and lumbar BMD. When the CSA ratio of psoas major/erector spinae is too low in the lower lumbar spine， it suggests that osteoporosis may occur.

Key Words： lumbar spine; CT; BMD; osteoporosis; paravertebral muscles

椎旁肌肉在空間和功能上都與脊柱密切相關(guān)，椎旁肌肉對(duì)維持脊柱的平衡、穩(wěn)定和活動(dòng)能力至關(guān)重要[1]。所以，評(píng)估椎旁肌肉特征和脊柱之間的聯(lián)系越來(lái)越重要。目前，腰椎CT是絕經(jīng)后女性常規(guī)檢查的一線成像方法。這為從常規(guī)腰椎CT檢查中獲得椎旁肌肉特征和腰椎的定量信息提供了機(jī)會(huì)[2]。已經(jīng)有文獻(xiàn)證明，腰椎CT檢查可以用于腰椎的機(jī)會(huì)性骨密度測(cè)量，具有很高的一致性和有效性[3]。然而，關(guān)于研究椎旁肌肉特征和骨密度之間關(guān)系的文獻(xiàn)不多。在此背景下，本研究的目的是在沒(méi)有額外投入成本的情況下，研究常規(guī)腰椎CT中椎旁肌肉的特征和腰椎骨密度的相關(guān)性，以更好地通過(guò)CT檢查了解骨質(zhì)疏松癥。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究2018年1月至2018年12月在廣州市荔灣中心醫(yī)院就診的120名絕經(jīng)后女性患者，年齡為59-96歲，平均（70.7±8.1）歲。根據(jù)患者臨床病史明確診斷為絕經(jīng)期，在入院1個(gè)月內(nèi)均接受腰椎CT和DXA檢測(cè)。根據(jù)壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)篩選前、中、后椎體高度降低的跡象并檢查椎體輪廓，在CT成像矢狀重建中確定患者的椎體骨折狀態(tài)，用影像數(shù)據(jù)評(píng)估是否存在椎體骨折以及椎體骨折的數(shù)量[4]。在可行的情況下，除了CT之外，還考慮了DXA和/或MRI，以支持椎體骨折狀態(tài)的評(píng)估?？紤]年齡作為匹配標(biāo)準(zhǔn)，將椎體骨折患者與無(wú)骨折患者進(jìn)行匹配。總體而言，本研究包括120名絕經(jīng)后女性患者，60名骨折患者被分配到骨折組，60名無(wú)骨折患者被分配到對(duì)照組分別為（71.3±9.3歲、70.1±8.8歲）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有容易擾亂骨質(zhì)代謝的疾病，如腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、甲旁亢等;②患有病理性骨質(zhì)病變，如骨轉(zhuǎn)移、原發(fā)性骨腫瘤等;③曾有病理性骨折;④患有血液系統(tǒng)疾病;⑤與脊柱或髖部水平的平衡失調(diào)和/或形態(tài)不對(duì)稱相關(guān)的身體狀況，如脊柱側(cè)凸、晚期髖關(guān)節(jié)病等。

1.3 CT掃描儀器及參數(shù)

腰椎螺旋CT常規(guī)掃描：采用東芝16排螺旋CT常規(guī)掃描L2至S1椎體。患者進(jìn)行腰椎CT檢查，患者采取仰臥位掃描，范圍從L2至S1椎體。參數(shù)：管電壓100kVp，管電流110mAs，螺距1.35，在所有患者中，以1.0mm層面厚度重建軸位和矢狀位。

1.4 骨密度的測(cè)量：DXA檢查方法

DXA檢查：本研究應(yīng)用法國(guó)MEDILINK數(shù)字成像骨密度儀MEDIX-DR來(lái)進(jìn)行，檢測(cè)絕經(jīng)后女性患者L1-L4椎體的總T-score值，代表每位患者的骨密度情況。

1.5 肌肉劃分和橫截面積

對(duì)于椎旁肌肉組織的劃分，使用腰椎CT的軸位（見(jiàn)圖1）。本研究選取垂直L2椎體的上下經(jīng)線中點(diǎn)水平和平行L4/5的椎間盤水平分別作為腰椎上段和腰椎下段測(cè)量椎旁肌肉CSA的感興趣區(qū)（Regions of interest，ROI）。在骨折組和對(duì)照組的患者中，手動(dòng)放置多邊形ROIs，以分別在垂直L2椎體的上下經(jīng)線中點(diǎn)水平和平行L4/5的椎間盤水平上描繪左右兩側(cè)腰大肌和左右兩側(cè)豎脊肌的輪廓。每個(gè)感興趣區(qū)域描繪了椎旁肌肉的輪廓，但不包括皮下脂肪以及肌肉脂肪界面（見(jiàn)圖1）。

圖1 骨折組L3椎體骨折患者，女，62歲，主訴：跌倒致腰部疼痛，活動(dòng)受限3小時(shí)。椎旁肌肉組織分割示意圖顯示（b）L2水平和（c）L4/5水平的軸位圖中感興趣的多邊形區(qū)域（白圈）相對(duì)于腰椎（a）矢狀位的位置（白線）。ROIs在圖（b）、圖（c）中包含右側(cè)腰大?。?）、左側(cè)腰大?。?）、右側(cè)豎脊?。?）和左側(cè)豎脊?。?）。圖（b）L2水平軸位圖示右側(cè)腰大?。?）CSA為481.0mm2，左側(cè)腰大肌（2）CSA為406.6mm2，右側(cè)豎脊?。?）CSA為1 526.2mm2，左側(cè)豎脊?。?）CSA為1 738.4mm2;圖（c）L4/5水平軸位圖示右側(cè)腰大?。?）CSA為1 103.3mm2，左側(cè)腰大?。?）CSA為839.4mm2，右側(cè)豎脊肌（3）CSA為1 453.1mm2，左側(cè)豎脊肌（4）CSA為1 467.3mm2;圖（d）DXA總T-score值圖示，總T-score值為-3.5。

參考朱康等（2014）[5]的研究報(bào)道，分別為每個(gè)患者L2和L4/5水平的左右兩側(cè)豎脊肌和左右兩側(cè)腰大肌ROIs記錄CSA數(shù)據(jù)，并測(cè)量計(jì)算以下數(shù)據(jù)的均值、標(biāo)準(zhǔn)差，腰大肌CSA L2=L2水平（左側(cè)腰大肌CSA+右側(cè)腰大肌CSA）/2;腰大肌CSA L4/5=L4/5水平（左側(cè)腰大肌CSA+右側(cè)腰大肌CSA）/2;豎脊肌CSA L2=L2水平（左側(cè)豎脊肌CSA+右側(cè)豎脊肌CSA）/2;豎脊肌CSA L4/5=L4/5水平（左側(cè)豎脊肌CSA+右側(cè)豎脊肌CSA）/2;L2水平CSA比值=腰大肌CSA L2/豎脊肌CSA L2;L4/5水平CSA比值=腰大肌CSA L4/5÷豎脊肌CSA L4/5。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。所有試驗(yàn)的顯著性水平設(shè)定為P<0.05。在骨折組和對(duì)照組中，分別計(jì)算患者年齡、腰椎體骨密度值以及椎旁肌肉組織CSA的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)均為正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。分析以下參數(shù)：年齡、骨密度、L2和L4/5水平的腰大肌和豎脊肌CSA以及L2和L4/5水平的腰大肌/豎脊肌CSA比值，在骨折組患者和對(duì)照組患者之間進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。此外，使用年齡作為控制變量，計(jì)算所有120名患者的總T-score值與L2和L4/5水平的腰大肌CSA、豎脊肌CSA以及腰大肌/豎脊肌CSA比值的相關(guān)性，以評(píng)估不同腰椎節(jié)段水平椎旁肌肉特征和腰椎骨密度之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 骨折組與對(duì)照組的比較

骨折組患者的骨密度總T-score值明顯低于對(duì)照組患者（-4.23±0.47對(duì)-1.53±0.63，P<0.01，表1）。在骨折組患者和對(duì)照組患者之間進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，腰大肌和豎脊肌CSA沒(méi)有顯著的相關(guān)性（P>0.05，表1）。

表1對(duì)骨折組（n=60）和對(duì)照組（n=60）患者之間的值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)分析得出P值。兩組除了在骨密度（總T-score值/分）中有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異以外，其余方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 骨密度、CSA比值之間的關(guān)系

以年齡作為控制變量的偏相關(guān)分析，觀察到所有120名患者在L4/5水平的骨密度（總T-score值）和腰大肌/豎脊肌CSA比值之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著相關(guān)性（P<0.05，相關(guān)系數(shù)為0.21，表2），表明CSA比值越高，總T-score值越高;CSA比值越低，總T-score值越低。相比之下，在L2水平，骨密度總T-score值和腰大肌/豎脊肌CSA比值沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的相關(guān)性（P>0.05，表2）。在L2和L4/5水平，骨密度總T-score值和腰大肌CSA、豎脊肌CSA也沒(méi)有顯示出相關(guān)性（P>0.05，表2）。

表2示以年齡作為控制變量，偏相關(guān)分析所有120名患者的骨密度（總T-score值）與L2和L4/5水平的腰大肌CSA、豎脊肌CSA以及腰大肌/豎脊肌CSA比值之間的相關(guān)性，得出的相關(guān)系數(shù)（r）和P值，其中在L4/5水平的骨密度（總T-score值）和腰大肌/豎脊肌CSA比值之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著相關(guān)性（P<0.05，r=0.21）。

3 討論

本研究評(píng)估的是常規(guī)腰椎CT中椎旁肌肉特征與腰椎骨密度之間的相關(guān)性。在絕經(jīng)后女性患者中，腰椎CT測(cè)量可以快速且可重復(fù)地進(jìn)行，無(wú)需額外投入成本。腰椎CT是最常用的放射學(xué)檢查之一，特別是在絕經(jīng)后女性患者中，其椎旁肌肉特征和腰椎骨密度的評(píng)估具有臨床意義。

3.1 骨折組與對(duì)照組的差異

當(dāng)對(duì)比L2或L4/5水平的椎旁肌肉CSA、CSA比值時(shí)，研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)骨折組和對(duì)照組之間沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的相關(guān)性（見(jiàn)表1）。Kim等（2013）[6]報(bào)道基于磁共振成像的研究主要分析肌肉質(zhì)量和椎骨骨折之間的關(guān)系，報(bào)告顯示與無(wú)骨折患者相比，骨折患者的椎旁肌肉組織CSA明顯較低，腰椎水平的脂肪浸潤(rùn)較大。Huang等（2019）[7]研究發(fā)現(xiàn)，脊椎骨折患者在L5/S1水平的椎旁肌肉組織的瘦肌肉體積顯著減少。雖然椎體骨折很可能與骨折患者椎旁肌肉組織CSA降低有關(guān)，但是本研究結(jié)果似乎與前兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)相反。迄今為止，關(guān)于椎旁肌肉組織測(cè)量值與椎體骨折狀態(tài)之間比較的文獻(xiàn)很少，本研究結(jié)果與前兩項(xiàng)研究結(jié)果之間差異可能是由于設(shè)計(jì)的不均勻性造成的。具體來(lái)說(shuō)，前兩項(xiàng)研究不僅考慮了絕經(jīng)后婦女的骨折，在不同的腰椎水平進(jìn)行了測(cè)量，還部分評(píng)估了本研究中包括的椎旁肌肉以及除此以外的其他椎旁肌肉，如多裂肌等[6-7]。本研究與前人研究的差異還可能與臨床癥狀相關(guān)的成像時(shí)間點(diǎn)有關(guān)。前人研究表明，由于疼痛（例如，與脊椎骨折過(guò)程中可能發(fā)生的背痛有關(guān)）導(dǎo)致的椎旁肌肉組織功能性廢用，而可能導(dǎo)致肌肉萎縮[8]。隨著時(shí)間的推移，這種萎縮可能導(dǎo)致椎旁肌肉組織的體積和密度發(fā)生變化，這種變化與椎體骨折后脊柱的機(jī)械運(yùn)動(dòng)特性沒(méi)有直接關(guān)系。這可能導(dǎo)致本研究與前人研究不同的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

3.2 椎旁肌肉特征和腰椎骨密度的關(guān)系

偏相關(guān)分析顯示，以年齡作為控制變量，所有120名患者在L4/5水平的腰大肌/豎脊肌CSA比值與骨密度總T-score值之間存在顯著相關(guān)性（見(jiàn)表2）。相反，L2水平的腰大肌/豎脊肌CSA比值與骨密度總T-score值，基本上沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著相關(guān)性（見(jiàn)表2）。Lee等（2015）[9]研究報(bào)告了從DXA得出的L1至L4水平的腰椎骨密度與MRI測(cè)量的椎旁肌肉面積之間的相關(guān)性，是在L3/4、L4/5和L5/S1水平進(jìn)行面積計(jì)算的。綜上所述，若本研究的測(cè)量方法被考慮運(yùn)用在臨床環(huán)境中，當(dāng)測(cè)量被限制在一個(gè)相當(dāng)有限的區(qū)域或者診斷時(shí)間比較有限時(shí)，在下段腰椎的測(cè)量可能優(yōu)于在上段腰椎水平的測(cè)量，這可以節(jié)省時(shí)間和精力。在這種情況下，椎旁肌肉組織CSA測(cè)量通常以半自動(dòng)或手動(dòng)的方式進(jìn)行，這本身就很耗時(shí)，尤其是在幾個(gè)層面上而不是僅在一個(gè)層面上進(jìn)行CSA測(cè)量時(shí)[10]。因此，為了達(dá)到細(xì)分的目的，臨床工作中最好的測(cè)量方法是限制到最合適或最具代表性的水平進(jìn)行CSA測(cè)量。本研究結(jié)果表明，L4/5水平的腰大肌/豎脊肌CSA比值與骨密度總T-score值相關(guān)，這可能支持在下段腰椎進(jìn)行特定層面的椎旁肌肉測(cè)量，有利于評(píng)估患者的骨密度情況。

3.3 腰大肌/豎脊肌CSA比值與腰椎骨密度的意義

根據(jù)朱康等（2014）[5]的研究，椎旁肌肉CSA的變化可導(dǎo)致退行性腰椎滑脫，本研究參考其對(duì)椎旁肌肉CSA數(shù)據(jù)的測(cè)量計(jì)算思路，分析本研究對(duì)象的椎旁肌肉特征。取腰大肌或豎脊肌CSA代表腰大肌或豎脊肌的單塊肌肉特征，取腰大肌/豎脊肌CSA比值代表椎旁肌肉的總體特征。因?yàn)楸狙芯拷Y(jié)果顯示以年齡作為控制變量的偏相關(guān)分析，所有120名患者L4/5水平的腰大肌/豎脊肌CSA比值與骨密度總T-score值相關(guān)，腰大肌CSA、豎脊肌CSA以及L2水平的腰大肌/豎脊肌CSA比值與骨密度總T-score值均沒(méi)有相關(guān)性，所以證明下段腰椎椎旁肌肉的總體特征與骨密度總T-score值相關(guān)。這可能是因?yàn)檠底刁w的骨密度與作為屈腰肌群的腰大肌和作為伸腰肌群的豎脊肌的腰部屈伸運(yùn)動(dòng)以及一定比例的椎旁肌肉量有關(guān)系，特別是與下段腰椎的總體椎旁肌肉有關(guān)系，而不是與單塊的椎旁肌肉有關(guān)系。本研究結(jié)果顯示在L4/5水平，腰大肌/豎脊肌CSA比值越高，腰椎骨密度越高，腰大肌/豎脊肌CSA比值越低，腰椎骨密度越低，所以當(dāng)下段腰椎的腰大肌/豎脊肌CSA比值過(guò)低時(shí)，提示患者骨質(zhì)疏松癥可能。

3.4 局限性

本研究有以下幾點(diǎn)局限性：第一，椎旁肌肉有很多，研究中因?yàn)閰⒖贾炜档龋?014）[5]的文獻(xiàn)報(bào)道，并沒(méi)有對(duì)除了腰大肌和豎脊肌以外的椎旁肌肉，如多裂肌等進(jìn)行研究，后續(xù)研究中可加入更多椎旁肌肉乃至腹部的其他肌肉作為研究對(duì)象;第二，沒(méi)有專門調(diào)查腰椎骨折的數(shù)量或骨折發(fā)生后的時(shí)間對(duì)CSA測(cè)量的影響。有可能骨折的數(shù)量（或不同程度的骨折）會(huì)導(dǎo)致椎旁肌肉CSA以及CSA比值的特異性變化，尤其是與無(wú)骨折的患者相比;第三，在統(tǒng)計(jì)分析中不包括體重指數(shù)、確切的絕經(jīng)后持續(xù)時(shí)間以及絕經(jīng)前/絕經(jīng)后狀態(tài)作為控制變量。這些因素可能對(duì)椎旁肌肉CSA以及CSA比值有一定影響。因此，后續(xù)的研究會(huì)考慮通過(guò)上述的變量來(lái)完善。

4 結(jié)論

絕經(jīng)后女性患者的腰椎椎旁肌肉特征可以在常規(guī)腰椎CT中評(píng)估，無(wú)需額外投入成本。雖然腰椎骨折狀態(tài)與椎旁肌肉特征無(wú)關(guān)，但是不同椎旁肌肉特征和腰椎骨密度之間存在相互作用，下段腰椎水平兩者間存在相關(guān)性。當(dāng)下段腰椎的腰大肌/豎脊肌CSA比值過(guò)低時(shí)，提示患者可能患有骨質(zhì)疏松癥。放射科醫(yī)師在日常診斷工作中可適當(dāng)運(yùn)用下段腰椎的腰大肌/豎脊肌CSA比值來(lái)篩查骨質(zhì)疏松癥患者，盡早診治。

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