周慧軒，韓晶晶，何明楓，龔嬋娟，方 印，陳 宇

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科，江蘇 南京 210029

急性Stanford A 型主動脈夾層是心血管系統(tǒng)急重癥，通常需要接受體外循環(huán)支持下的開胸手術治療［1-3］。體外循環(huán)尤其是主動脈夾層手術進行低溫停循環(huán)時會對機體的凝血功能產生巨大影響［4-5］，所以調節(jié)凝血功能促進止血是主動脈夾層手術的重要步驟。體外循環(huán)停機后剩余一部分機血［6-7］，這部分血液內的有形成分在轉流過程中被機械摩擦［8］和負壓吸引［9］等因素顯著破壞，被預充液稀釋［10］，被添加抗凝劑［2］，導致剩余機血直接回輸會加重凝血功能異常［7，11］，棄之不用造成浪費。

這一矛盾在接受低溫停循環(huán)的A型主動脈夾層手術中尤為明顯。體外循環(huán)停機初期患者凝血功能嚴重紊亂［12］，如果立即輸注剩余機血會進一步加重創(chuàng)面滲血和外科醫(yī)生的止血難度［7］。故本麻醉團隊在臨床實踐中嘗試延后輸注剩余機血，先予患者凝血因子、血小板、新鮮冰凍血漿、庫血和抗纖溶物質調整凝血功能，待其改善后，再輸注剩余機血。為進一步比較兩種方案的優(yōu)劣，本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2018年1月1日—2020年12月31日接受低溫停循環(huán)的A型主動脈夾層手術，比較體外循環(huán)停機后立即輸注剩余機血和延時輸注剩余機血對手術止血時間的影響。

1 對象和方法

1.1 對象

經(jīng)南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會同意（2021?SR?272），本研究回顧性收集南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2018 年1 月1 日—2020 年12 月31 日接受中低溫停循環(huán)的主動脈夾層手術133 例，排除5 例。納入標準：急性A 型主動脈夾層接受外科手術的患者。排除標準：①術前出現(xiàn)心跳驟停和嚴重低血壓；②術中二次體外循環(huán)；③術中二次低溫停循環(huán)。

1.2 方法

1.2.1 分組

在既往臨床實踐中，2019年10月之前體外循環(huán)停機后立即輸注剩余機血，再輸注凝血因子、血小板、新鮮冰凍血漿、庫血和抗纖溶物質。鑒于臨床用血緊缺，2019年10月之后開始調整剩余機血輸注時間，改為先使用凝血因子、血小板、新鮮冰凍血漿、庫血和抗纖溶物質調整凝血功能，延時輸注機血。故根據(jù)剩余機血回輸?shù)牟煌绞椒譃榧磿r組和延時組。即時組：體外循環(huán)停機魚精蛋白拮抗后立即輸注剩余機血，再輸注凝血因子、血小板、新鮮冰凍血漿、庫血和抗纖溶物質（人凝血酶原復合物和人纖維蛋白原）；延時組：體外循環(huán)停機魚精蛋白拮抗后輸注凝血因子、血小板、新鮮冰凍血漿、庫血和抗纖溶物質（人凝血酶原復合物和人纖維蛋白原），待凝血功能逐步改善后再輸注剩余機血。收集133 例病例，剔除1 例心跳驟停病例、2 例二次體外循環(huán)病例和2 例二次中低溫停循環(huán)病例，共納入128例，其中即時組60例，延時組68例。

1.2.2 觀察指標

比較兩組患者的一般資料、手術前后血紅蛋白水平和凝血功能、術中液體管理情況和止血時長（從體外循環(huán)結束魚精蛋白拮抗開始至手術結束）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差（）表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示。兩組間測量值均數(shù)的比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組間測量值中位數(shù)的比較采用兩獨立樣本U檢驗，兩組性別比例的比較采用χ2檢驗，組內術前和術后測量值均數(shù)的比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本文共納入128 例患者，即時組60 例，延時組68例。兩組患者的一般資料（表1），患者年齡、性別比例、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、入手術室的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 A 型主動脈夾層手術前后的凝血功能和血紅蛋白水平

比較兩組患者主動脈夾層手術前后的活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間和纖維蛋白原水平。即時組術前和術后的活化部分凝血活酶時間分別是（32.09±7.39）s和（34.16±11.40）s，差異無統(tǒng)計學意義；延時組術前和術后的活化部分凝血活酶時間分別是（34.43±10.51）s和（34.00±8.28）s，差異無統(tǒng)計學意義（圖1A）。即時組術前和術后的凝血酶原時間分別是（13.07±1.24）s 和（13.36±2.07）s，差異無統(tǒng)計學意義；延時組術前和術后的凝血酶原時間分別是（13.19±1.37）s 和（13.91±2.01）s，術后凝血酶原時間較術前延長（P＜0.05，圖1B），但是均在正常值范圍（8～14 s），故這種差異無臨床意義。即時組術前和術后的凝血酶時間分別是（22.55±9.24）s和（23.18±12.09）s，延時組術前和術后的凝血酶時間分別是（21.76±8.49）s 和（22.69±9.80）s，差異無統(tǒng)計學意義（圖1C）。進一步比較兩組患者手術前后凝血功能的變化情況，兩組患者的活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和凝血酶時間變化，差異無統(tǒng)計學意義（表2）。即時組術前和術后的纖維蛋白原水平分別是（3.16±1.86）g/L 和（3.29±1.52）g/L，差異無統(tǒng)計學意義；延時組術前和術后的纖維蛋白原水平分別是（3.35±1.39）g/L和（2.73±1.35）g/L，術后較術前明顯降低（P＜0.01，圖1D），但是均在正常值范圍（2～4 g/L），故這種差異無臨床意義。與即時組相比，延時組纖維蛋白原術后較術前降低明顯（P＜0.01，表2）。

表2 兩組患者主動脈夾層手術前后的凝血功能變化情況 ［M（P25，P75）］

比較兩組患者主動脈夾層手術前后的血紅蛋白水平。即時組術前和術后的血紅蛋白水平分別是（124.70±16.65）g/L和（98.29±20.37）g/L，延時組術前和術后的血紅蛋白水平分別是（117.3±19.14）g/L和（100.8±19.12）g/L，兩組術后的血紅蛋白水平明顯降低（P＜0.01，圖1E），但是即時組降幅21.21%（10.26%，28.74%），延時組降幅12.07%（0.55%，20.93%），較即時組明顯減小（P＜0.01，圖1F）。

圖1 兩組患者主動脈夾層手術前后的凝血功能和血紅蛋白水平

2.3 術中液體管理

比較兩組患者主動脈夾層手術過程中的液體管理。與即時組相比，延時組晶體液使用明顯增加（P=0.002），人工膠體使用顯著減少（P＜0.001，表3）。與即時組相比，延時組術中使用的血制品包括紅細胞懸液、血漿、血小板和冷沉淀均減少（P均＜0.05，表3）。與即時組相比，延時組患者出血減少（P＜0.001），故延時組患者自身機洗紅細胞收集回輸減少（P＜0.001），總入量和總出量均減少（P均＜0.05），但是不影響患者在體外循環(huán)過程中的超濾液體量（P=0.350，表3）。

表3 兩組患者術中的液體管理

2.4 A型主動脈夾層手術術中相關操作時間

比較兩組患者主動脈夾層手術過程中的中低溫停循環(huán)時長、體外循環(huán)時長、止血時長、手術時長和麻醉時長。即時組和延時組中低溫停循環(huán)時長分別為（16.10±7.20）min和（14.00±5.30）min，即時組和延時組體外循環(huán)時長分別為（188.00±35.12）min和（200.70±46.22）min，兩組患者中低溫停循環(huán)時長和體外循環(huán)時長差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，圖2A、B）。與即時組（161.00±45.80）min 相比，延時組止血時長（117.40±45.30）min 明顯縮短（P＜0.01，圖2C）。與即時組（487.10±84.60）min 相比，延時組手術時長（438.00±93.00）min 明顯縮短（P＜0.01，圖2D）。與即時組（541.10±84.50）min相比，延時組麻醉時長（498.20±96.20）min明顯縮短（P＜0.01，圖2E）。

圖2 兩組患者主動脈夾層手術術中相關操作時間

3 討論

在A 型主動脈夾層手術中，患者體外循環(huán)停止后凝血功能恢復的快慢明顯受外科操作、中低溫停循環(huán)時長和體外循環(huán)時長的影響，故本研究回顧性分析的是接受同一組外科醫(yī)生手術的患者，排除外科醫(yī)生手術操作差異的影響。通過統(tǒng)計分析，兩組患者的中低溫停循環(huán)時長和體外循環(huán)時長差異沒有統(tǒng)計學意義。在此前提下，進一步比較即時輸注和延時輸注體外循環(huán)剩余機血對患者體外循環(huán)停機后外科止血時間的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡、BMI、平均動脈壓和心率差異無統(tǒng)計學意義。即時組和延時組患者的平均年齡均接近“中國主動脈夾層注冊研究”報道的結果——我國主動脈夾層患者平均年齡為51歲［13］。兩組患者中的男性比例占74.2%，接近于“中國主動脈夾層注冊研究”報道的結果——我國A 型主動脈夾層男性患者約占76%［13］。根據(jù)兩組患者的BMI，兩組均處于超重狀態(tài)［14］。主動脈夾層是一種嚴重威脅患者生命健康的危重癥，多在急診就診時發(fā)現(xiàn)并診斷，鑒于A型主動脈夾層的兇險程度高，急診醫(yī)生會在第一時間控制患者血壓和心率［13，15］，本院急診科常予患者靜脈持續(xù)泵注佩爾地平和艾司洛爾，經(jīng)過心臟外科醫(yī)生會診后，再轉入手術室行外科治療。《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》要求藥物治療的目標為控制收縮壓100～120 mmHg、心率60～80 次/min［15］。本研究分析得到即時組和延時組患者入手術室收縮壓分別為（117.00±35.08）mmHg和（117.30±29.78）mmHg，入手術室心率分別為（57.12±15.25）次/min和（60.21±13.86）次/min，數(shù)據(jù)顯示A型主動脈夾層患者經(jīng)過急診科醫(yī)生初步治療，在入手術室之前總體達到指南要求的藥物治療目標，為患者接受手術爭取了時間。

本研究發(fā)現(xiàn)接受A 型主動脈夾層手術后，兩組患者的血紅蛋白水平均明顯降低（P＜0.01），這是因為A型主動脈夾層手術具有時間長和出血量大的特點［16］。本研究中延時組較即時組出血量明顯減少（P＜0.01），體外循環(huán)過程中丟失的血液幾乎都可以通過吸引再進入體外循環(huán)，真正的血液丟失較少，但是在體外循環(huán)停止后的止血過程中只能通過自體血回收機回收，會出現(xiàn)較多的血液丟失情況。如何盡快改善患者的凝血功能，縮短外科止血時間，減少血液丟失是麻醉醫(yī)生的艱巨任務。本研究通過延時輸注剩余機血確實減少了術中出血，這可能是因為延時輸注體外循環(huán)剩余機血可以減輕對凝血功能的進一步干擾，使得患者凝血功能更快改善，所以延時組患者止血時長較即時組明顯縮短（P＜0.01）。因為延時組患者出血量少，所以總體血制品使用量包括紅細胞懸液、血漿、冷沉淀和血小板均明顯減少（P＜0.05），但是達到了相同的術后血紅蛋白水平，即時組手術結束時血紅蛋白水平和延時組的差異無統(tǒng)計學意義。雖然延時組術后凝血酶原時間較術前增加（P＜0.05），術后纖維蛋白原水平較術前明顯降低（P＜0.01），但是患者的術后凝血酶原時間和纖維蛋白原水平均在正常值范圍，故這種差異無臨床意義，所以兩組患者術后的凝血功能也無明顯差異。與即時組相比，延時組纖維蛋白原水平術后較術前降低明顯（P＜0.01），可能是由于延時組冷沉淀輸注較少有關，纖維蛋白原是冷沉淀的重要組成部分。

因為延時組出血量較即時組明顯減少，所以延時組自身機洗紅細胞較即時組回收明顯減少（P＜0.01），延時組患者晶體液使用量較即時組明顯增加（P＜0.01），延時組患者膠體使用量較即時組明顯減少（P＜0.01）。雖然延時組患者的總入量和總出量較即時組明顯減少（P＜0.01），但是兩組患者尿量和超濾液量無統(tǒng)計學差異，說明兩組患者的術中灌注水平無明顯差別。

患者體外循環(huán)停止后的止血時長是手術的重要部分，故當延時組患者止血時長較即時組明顯縮短時（P＜0.01），延時組患者的手術時長和麻醉時長也明顯縮短。A 型主動脈夾層手術時間越長、出入量越大，對凝血功能干擾越大，改善難度越大，外科醫(yī)生面臨的止血操作越困難，麻醉醫(yī)生面臨的調整凝血功能的任務越艱巨。

本研究發(fā)現(xiàn)延時輸注剩余機血可以減少術中出血并縮短止血時間，這是否是因為體外循環(huán)停機后延時輸注剩余機血可以減輕機血對患者凝血功能的干擾，更快調整患者的凝血功能尚未深入探究。如果要印證這一假說可以進一步檢查患者體外循環(huán)停機時、停機后0.5 h、停機后1 h、停機后2 h和體外循環(huán)剩余機血回輸前后的凝血相關指標。但是，鑒于本研究是回顧性的，只收集到患者手術前后的凝血功能，數(shù)據(jù)提示即時組和延時組患者手術前后凝血功能無明顯差異。本研究的缺陷可以在今后的前瞻性研究中進一步彌補。

綜上所述，接受中低溫停循環(huán)的A 型主動脈夾層手術體外循環(huán)停機后，首先使用凝血因子、血小板、新鮮冰凍血漿、庫血和抗纖溶物質改善凝血功能，待其改善后再輸注剩余機血，可以減少術中出血并縮短止血時間，為指導主動脈夾層手術后剩余機血的利用提供一定參考。