陳聰麗， 曲冬穎

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110016

妊娠期高血壓是一種常見的產(chǎn)科疾病，疾病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)以尿蛋白、血壓升高為主，嚴(yán)重危害母嬰身體健康，是孕婦與圍產(chǎn)期嬰兒致死的主要因素之一[1]。妊娠期高血壓患者由于小動脈病變導(dǎo)致血管痙攣，血管阻力增加，血壓升高，造成右心衰竭，嚴(yán)重可危及生命[2-3]。近年來，因加強(qiáng)孕期監(jiān)測及盡早干預(yù)，臨床妊娠合并高血壓病死率明顯下降[4]。本研究回顧性分析80例妊娠期高血壓患者的臨床表現(xiàn)特征，并對母嬰結(jié)局進(jìn)行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年3月至2020年6月期間在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院診治的80例妊娠期高血壓患者為研究對象，年齡范圍20～44歲，年齡(29.36±8.45)歲；美國紐約心臟病協(xié)會 (New York Heart Association，NYHA)分級[5]Ⅰ～Ⅱ級患者43例，Ⅲ～Ⅳ級患者37例。根據(jù)高血壓分級分為輕度組(n=38)、中度組(n=23)與重度組(n=19)。3組的年齡、孕次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者基線資料比較

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料，包括年齡、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、心肌酶[天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)]、心臟超聲檢查結(jié)果、心功能分級、新生兒是否轉(zhuǎn)入NICU、新生兒窒息、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)婦是否轉(zhuǎn)入ICU、麻醉方式、終止妊娠方式、病因、是否瘢痕子宮、孕產(chǎn)次、妊娠結(jié)局、終止妊娠孕周等。

2 結(jié)果

2.1 3組患者病因分類 患者病因主要為先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、結(jié)締組織病、原發(fā)性心臟病。見表2。

表2 3組患者病因情況分類/例(百分率/%)

2.2 3組患者輔助檢查結(jié)果比較 3組患者心功能分級兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。重度組患者的心功能分級明顯較差。中度組、重度組患者的BNP明顯高于輕度組，且重度組低于中度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者輔助檢查結(jié)果比較

2.3 3組患者妊娠結(jié)局、分娩方式、轉(zhuǎn)入ICU、麻醉方式比較 80例患者中，剖宮產(chǎn)70例，順產(chǎn)5例，利凡諾引產(chǎn)3例，人工流產(chǎn)2例。重度組、中度組患者轉(zhuǎn)入ICU比例均高于輕度組，且重度組高于中度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。入ICU的患者根據(jù)病情在ICU觀察1～4 d后出院。3組患者妊娠結(jié)局、分娩方式、麻醉方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者妊娠結(jié)局、分娩方式、轉(zhuǎn)入ICU、麻醉方式比較/例(百 分率/%)

2.4 3組患者新生兒結(jié)局比較 重度組、中度組的分娩孕周、新生兒體質(zhì)量均低于輕度組；重度組、中度組新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)入NICU比例均高于輕度組，且重度組高于中度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者新生兒結(jié)局比較

3 討論

妊娠期高血壓病因復(fù)雜，由多種因素參與，嚴(yán)重威脅孕婦及新生兒的健康。當(dāng)發(fā)生妊娠期高血壓時，因全身小動脈痙攣，導(dǎo)致子宮、胎盤血流量下降，胎盤功能失衡，影響胎兒的正常生長發(fā)育，嚴(yán)重可引起胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局[5-7]。

妊娠期高血壓孕婦的預(yù)后與高血壓的嚴(yán)重程度、心功能分級關(guān)系緊密[8]。本研究結(jié)果提示，與輕度組比較，重度組、中度組患者的心功能分級明顯較差，且重度組更為明顯。心肌酶可用于評估溶栓療效及診斷急性心肌梗死，高血壓患者常因小血管病變、痙攣加重病情[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，部分患者的心肌酶水平有升高，但各組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。臨床用BNP評估心功能衰竭程度，既反映左心室功能障礙情況，也反映右心室瓣膜功能[10]。高血壓會引起動脈阻力升高，而女性妊娠后，血容量、回心血量會明顯增加，從而加重右心室負(fù)擔(dān)，引起右心衰竭，BNP進(jìn)一步升高[11]。本研究各組患者的BNP水平差異顯著，提示BNP高低可反映妊娠期高血壓的嚴(yán)重程度。

妊娠期高血壓孕婦應(yīng)根據(jù)患者的心功能分級、高血壓嚴(yán)重程度、孕周綜合判斷選擇終止妊娠的最佳時機(jī)。高血壓3級的患者會因病情加重而需提前終止妊娠，因而升高醫(yī)源性流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率[12-13]。有研究報道，妊娠期高血壓孕婦在產(chǎn)后3 d內(nèi)，血容量、血流動力學(xué)變化尤為突出，易誘發(fā)、加重肺水腫、右心衰竭，病死率明顯升高[14]。妊娠期高血壓會加重機(jī)體缺氧狀態(tài)，造成低氧血癥，誘發(fā)胎兒窘迫、胎兒生長受限，嚴(yán)重可致胎死宮內(nèi)[15]。本研究結(jié)果表明，重度組、中度組的分娩孕周、新生兒體質(zhì)量均低于輕度組；重度組、中度組新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)入NICU比例均高于輕度組，且重度組高于中度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示高血壓嚴(yán)重程度可影響母嬰結(jié)局，臨床應(yīng)及早進(jìn)行干預(yù)。

有研究表明，妊娠期高血壓孕婦可在孕早期予以人工流產(chǎn)，而孕中期進(jìn)行藥物引產(chǎn)，藥物多選用乳酸依沙吖啶羊膜腔注射，孕晚期應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠[16]。陰道分娩伴有較少的出血量時，產(chǎn)褥感染及血栓形成率均降低[17]。但孕期患者血流動力學(xué)易發(fā)生變化，陰道分娩時伴有疼痛、子宮收縮、兒茶酚胺升高，引起血流動力學(xué)劇烈變化，陰道分娩易出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒，加重病情[18]。剖宮產(chǎn)可避免焦慮引起的耗氧量增加，減輕疼痛，縮短分娩時間，減少血流動力學(xué)變化。因此，對于重度妊娠期高血壓孕婦，建議行剖宮產(chǎn)及時終止妊娠[19]。本研究80例患者中，剖宮產(chǎn)70例；順產(chǎn)5例(2例為輕度患者，3例中、重度患者且入院時宮口已開全)，在多學(xué)科協(xié)作下順利分娩，產(chǎn)后轉(zhuǎn)入ICU觀察；利凡諾引產(chǎn)3例；人工流產(chǎn)2例。所有患者最后均順利出院。

對于妊娠期高血壓孕婦，建議采用椎管內(nèi)麻醉方式，患者可保持清醒狀態(tài)，配合度較高，便于病情觀察，對血流動力學(xué)影響較小[20]。選擇全身麻醉時，藥物會影響心肌收縮，氣管插管會導(dǎo)致血壓升高，血管阻力增加，加重病情[21]。但對于凝血功能、心肺功能異常的患者還是建議全身麻醉[22-23]。本研究中，大部分患者采用的椎管內(nèi)麻醉方式，手術(shù)過程順利，行全身麻醉患者多伴有凝血功能異常或血小板減少，心功能Ⅲ～Ⅳ級。本研究提示，椎管內(nèi)麻醉是比較安全的麻醉方法，但仍需大樣本數(shù)據(jù)研究來進(jìn)一步證實其結(jié)論。

血漿蛋白可以維持機(jī)體正常的膠體滲透壓，為機(jī)體提供氨基酸，參與機(jī)體內(nèi)分泌激素的運(yùn)轉(zhuǎn)、存儲和血脂血糖代謝，為孕婦和胎兒提供營養(yǎng)[24]。妊娠期高血壓患者胎兒的出生孕周和圍產(chǎn)兒的出生體質(zhì)量都與母親血漿蛋白濃度有關(guān)，妊娠期高血壓合并低蛋白血癥女性的胎兒死亡率、窒息率均要高于未出現(xiàn)低蛋白血癥患者。究其原因，母體血漿蛋白濃度的降低使胎盤以蛋白質(zhì)為主的營養(yǎng)物質(zhì)減少，胎兒攝入蛋白質(zhì)含量減少，胎兒營養(yǎng)不良，生長發(fā)育受限導(dǎo)致出生體質(zhì)量較低。妊娠期高血壓患者合并出現(xiàn)低蛋白血癥的原因主要分為兩點(diǎn)：(1)高血壓致肝血管痙攣，肝供血不足出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷，進(jìn)而降低肝合成蛋白的能力；(2)高血壓導(dǎo)致腎血管痙攣，腎組織供血不足出現(xiàn)腎內(nèi)皮細(xì)胞受損，血漿蛋白從腎小球露出，產(chǎn)生蛋白尿，加速妊娠期高血壓女性蛋白的流失[25]。所以，妊娠期女性的健康指導(dǎo)尤為重要，平日飲食方面孕期女性要多進(jìn)食高蛋白、高維生素和高微量元素的食物，且一定要按時孕檢。已經(jīng)合并低蛋白血癥的妊娠期高血壓女性應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下合理補(bǔ)充蛋白，延長孕周，降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率。妊娠期孕婦按時常規(guī)進(jìn)行母體血漿蛋白檢測，一定程度上能預(yù)測妊娠期高血壓疾病，對圍產(chǎn)兒的預(yù)后亦有參考意義。

綜上所述，妊娠期高血壓患者腦鈉肽水平、心功能分級與妊娠期高血壓的嚴(yán)重程度有關(guān)，應(yīng)及時進(jìn)行產(chǎn)檢，定期監(jiān)測患者的心功能水平，完善心肌酶、BNP、心電圖等檢查，必要時應(yīng)由多學(xué)科專家協(xié)作，制定及時合理的治療策略。