尚文強(qiáng)， 劉曉旭， 王 琳

冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院 1.骨科；2.手術(shù)室，河北 邯鄲 056200

巨大肩袖撕裂指≥5 cm或累及肌腱根數(shù)≥2根的肩袖撕裂，采用保守治療可取得一定療效，對于保守治療無效者，既往多采用開放式手術(shù)治療，存在創(chuàng)傷性較大，術(shù)后恢復(fù)慢的不足[1-2]。肩關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)減壓術(shù)通過對肩袖進(jìn)行清理，可獲得良好效果，操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快[3-4]。但對于累及肌腱根數(shù)≥2根的巨大肩袖撕裂，單側(cè)進(jìn)行清創(chuàng)減壓術(shù)治療的肌腱再撕裂發(fā)生率較高[5]。肩袖修復(fù)術(shù)可有效恢復(fù)肌腱強(qiáng)韌度，有助于改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后[6-7]。但肩袖修復(fù)術(shù)包括部分修復(fù)和完全修復(fù)兩種術(shù)式，如何選擇修復(fù)方式，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]。本研究旨在探討肩關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)減壓術(shù)、部分修復(fù)術(shù)、完全修復(fù)術(shù)治療巨大肩袖撕裂患者的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院倫理委員會審批通過(審批號為2018-2-104)，選取自2018年1月至2020年2月冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院收治的195例巨大肩袖撕裂患者為研究對象，按照術(shù)式分為清創(chuàng)減壓組(n=65，采用肩關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)減壓術(shù)治療)、部分修復(fù)組(n=65，采用肩關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù))、完全修復(fù)組(n=65，采用肩關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù))。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI及肩關(guān)節(jié)鏡確診為巨大肩袖撕裂[9]；病程≥6個(gè)月；單側(cè)患病；認(rèn)知功能良好，能正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等代謝性疾病患者；有肩關(guān)節(jié)骨折史及手術(shù)史者；惡性腫瘤者；自身免疫性疾病者；嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能不全者；長期服用激素類藥物者；血液系統(tǒng)疾病患者；妊娠或哺乳期女性；術(shù)后失訪者。本研究納入患者均簽署知情同意書。3組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較/例(百分率/%)

1.2 研究方法 術(shù)前常規(guī)禁飲食，入室后患者取健側(cè)臥位，上肢外展40°左右，采用3 kg生理鹽水行皮牽引，行肌間溝聯(lián)合鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉建立標(biāo)準(zhǔn)后方入路，并根據(jù)需要建立其他入路。采取標(biāo)準(zhǔn)后方入路依次對盂肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨和盂唇進(jìn)行探查，清創(chuàng)減壓組采用肩關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)減壓術(shù)治療，包括肩峰下減壓、肩峰成形及清除關(guān)節(jié)囊和滑囊等軟組織，必要時(shí)切斷肱二頭肌腱長頭。處理完伴隨病變后對肩袖進(jìn)行清理，評估組織質(zhì)量、肌腱活動度、回縮和破裂形態(tài)，決定選擇部分或完全修復(fù)術(shù)，若肩袖保持前部連續(xù)性、肩胛下肌腱撕裂≥LafosseⅡ°，需要進(jìn)行肌腱松解，隨后進(jìn)行單排修復(fù)，完成后處理后上部肩袖，采用邊緣收斂技術(shù)進(jìn)行內(nèi)側(cè)單排修復(fù)，在邊緣收斂技術(shù)無法進(jìn)行完全修復(fù)的情況下，嘗試進(jìn)行部分修復(fù)，將所有肌腱重新固定，達(dá)到力偶修復(fù)目標(biāo)。3組術(shù)后均采用抗生素預(yù)防感染，肩部需使用吊帶固定6周，根據(jù)患者具體情況指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d的創(chuàng)傷定量指標(biāo)[血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)、C反應(yīng)蛋白(creactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)]。比較3組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動度及肩關(guān)節(jié)功能評分[美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會評分(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)[10]、主觀肩關(guān)節(jié)評分(subjective shoulder value，SSV)[11]及上肢功能障礙評定表(disability of arm shoulder and hand，DASH)[12]。比較3組患者的手術(shù)效果滿意度及肌腱再撕裂發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動時(shí)間 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；完全修復(fù)組術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動時(shí)間較部分修復(fù)組、清創(chuàng)減壓組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動時(shí)間比較

2.2 創(chuàng)傷定量指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后7 d，3組血清CK、CRP、TNF-α、IL-6比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，完全修復(fù)組血清CK、CRP、TNF-α、IL-6較部分修復(fù)組、清創(chuàng)減壓組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組創(chuàng)傷定量指標(biāo)比較

2.3 肩關(guān)節(jié)活動度 術(shù)前，3組肩關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月完全修復(fù)組肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外旋活動度較部分修復(fù)組、清創(chuàng)減壓組大(P<0.05)，部分修復(fù)組與清創(chuàng)減壓組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組肩關(guān)節(jié)活動度比較角度/°)

2.4 肩關(guān)節(jié)功能 術(shù)前，3組SSV、DASH、ASES評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，與部分修復(fù)組、清創(chuàng)減壓組比較，完全修復(fù)組SSV、ASES評分較高，DASH評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組肩關(guān)節(jié)功能比較評分/分)

2.5 手術(shù)效果滿意度及肌腱再撕裂發(fā)生率 完全修復(fù)組患者對手術(shù)效果滿意度為95.4%(62/65)，高于部分修復(fù)組83.1%(54/65)、清創(chuàng)減壓組80.0%(52/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。完全修復(fù)組肌腱再撕裂發(fā)生率為24.6%(16/65)低于部分修復(fù)組49.2%(54/65)、清創(chuàng)減壓組52.3%(54/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。部分修復(fù)組與清創(chuàng)減壓組的手術(shù)效果滿意度及肌腱再撕裂發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

巨大肩袖撕裂多與撞擊損傷、運(yùn)動損傷、關(guān)節(jié)退變磨損等有關(guān)，治療方法呈多樣化，療效不一，受肌肉萎縮、肌腱回縮、脂肪浸潤、治療措施等諸多因素影響，完全修復(fù)巨大肩袖撕裂的難度較高[13-14]。盡力恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度及功能是臨床治療肩袖撕裂的主要原則，而手術(shù)方式的選擇對患者后期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用肩關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)減壓術(shù)、部分修復(fù)術(shù)或完全修復(fù)術(shù)治療巨大肩袖撕裂患者，均能取得良好治療效果。目前肩關(guān)節(jié)鏡是目前治療肩袖撕裂治療常用方法，有切口小、對組織損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛感輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，整體療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放式手術(shù)[17-18]。巨大肩袖損傷時(shí)，肌腱回縮超過盂緣，肩峰撞擊，肩袖肌力減弱，肱二頭肌腱斷裂，肌肉萎縮、脂肪浸潤，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛和功能丟失[19]。肩關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)減壓術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，可有效清除充血、激惹的滑膜，必要時(shí)切斷肱二頭肌腱，可有效緩解肩峰成形后疼痛，提高肩關(guān)節(jié)活動度，但遠(yuǎn)期療效較差，且可能加速關(guān)節(jié)的退變[20-21]。因此，對于年齡較大、手術(shù)耐受性較差或?qū)珀P(guān)節(jié)功能要求不高的患者，可選擇肩關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)減壓術(shù)治療。本研究結(jié)果中，肩關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)與清創(chuàng)減壓術(shù)治療巨大肩袖撕裂患者的各指標(biāo)均無明顯差異，而完全修復(fù)術(shù)則能進(jìn)一步改善患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外旋活動度及SSV、ASES、DASH評分，提示完全修復(fù)術(shù)在改善患者遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)活動度和功能方面具有明顯優(yōu)勢，對于巨大肩袖撕裂應(yīng)首選肩關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)治療，這與章斌等[22]研究結(jié)果基本一致。完全修復(fù)術(shù)可將累及肌腱完全修復(fù)，盡量修復(fù)肩袖結(jié)構(gòu)，從而有效改善肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)功能，改善肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，完全修復(fù)組術(shù)后3 d血清CK、CRP、TNF-α、IL-6高于部分修復(fù)組、清創(chuàng)減壓組，CK、CRP、TNF-α、IL-6均是反應(yīng)組織創(chuàng)傷程度的敏感指標(biāo)，各指標(biāo)水平升高提示機(jī)體創(chuàng)傷程度加重，其升高水平與創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)呈正相關(guān)關(guān)系[23-24]。由此可見，肩關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)引起的創(chuàng)傷較清創(chuàng)減壓術(shù)、部分修復(fù)術(shù)大。由于完全修復(fù)術(shù)需緩慢松解岡上肌和岡下肌的表面，有時(shí)還需要松解關(guān)節(jié)囊，以避免在巨大肩袖撕裂中因肌腱回縮而難以修復(fù)，對肌肉組織的創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致血清CK、CRP、TNF-α、IL-6明顯升高。術(shù)后第7 d再次檢測患者血清CK、CRP、TNF-α、IL-6水平時(shí)，發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)水平接近手術(shù)前，且各組間對比無明顯差異，且完全修復(fù)組術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動時(shí)間短于部分修復(fù)組、清創(chuàng)減壓組，提示完全修復(fù)術(shù)雖術(shù)后短時(shí)間內(nèi)組織創(chuàng)傷較大，但不會影響患者術(shù)后恢復(fù)，這與其能有效恢復(fù)肩袖正常解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。此外，本研究行肩關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)的患者術(shù)后肌腱再撕裂發(fā)生率能明顯降低，有效提高患者對手術(shù)效果滿意度，進(jìn)一步證實(shí)肩關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)的整體治療效果明顯優(yōu)于清創(chuàng)減壓術(shù)、部分修復(fù)術(shù)，可作為巨大肩袖撕裂的首選治療方法。需要指出的是，肌肉的脂肪浸潤，是巨大肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后預(yù)后不佳的一個(gè)因素，切不可盲目進(jìn)行完全修復(fù)，對于無法進(jìn)行完全修復(fù)術(shù)的患者，可根據(jù)患者情況選擇清創(chuàng)減壓術(shù)或部分修復(fù)術(shù)。

綜上所述，巨大肩袖撕裂患者采用肩關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)減壓術(shù)、部分修復(fù)術(shù)、完全修復(fù)術(shù)均能取得良好近期療效，完全修復(fù)術(shù)可有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)一步改善患者肩關(guān)節(jié)功能，減少肌腱再撕裂發(fā)生，在改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后方面有明顯優(yōu)勢。臨床應(yīng)結(jié)合患者具體情況，在符合完全修復(fù)術(shù)指征的情況下盡量進(jìn)行完全修復(fù)術(shù)治療。