劉靜,嚴春澤,丁蘭,丁靜,季燕,衡慶英,蔡澍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100038）

黨的十九屆四中全會提出，“病有所醫(yī)”是深化醫(yī)改的重要目標，是以人為中心的具體體現(xiàn)，是踐行黨的初心使命的自覺行動，是滿足新時代人民日益增長的生活需要的重要舉措；同時，伴隨分級診療舉措的效果顯現(xiàn)，社區(qū)的慢性病病人數(shù)量也進一步增長[1]。因此，廣大人民群眾不僅對醫(yī)療有了更高的要求，對護理的需求也越來越大；而隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊（以下簡稱“家醫(yī)團隊”）的實施，以家醫(yī)團隊的形式開展落實基本公共衛(wèi)生已經(jīng)形成共識，全科護士作為團隊成員之一，在家醫(yī)團隊工作中承擔著重要任務(wù)，護理工作內(nèi)容也從以滿足基本醫(yī)療為主的傳統(tǒng)的醫(yī)院護理過渡到了社區(qū)護理[2]。社區(qū)護理是不同于臨床護理的以疾病為中心的護理，它是以社區(qū)居民健康為中心的護理，是涵蓋基本醫(yī)療護理服務(wù)（以下簡稱“基本護理”）以及公共衛(wèi)生護理服務(wù)（以下簡稱“公衛(wèi)護理”）的護理[3-4]。目前針對社區(qū)護理中“基本護理”和“公衛(wèi)護理”的相關(guān)研究比較少，本文以月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科護士（以下簡稱“月壇中心全科護士”）為背景對全科護士的“基本護理”和“公衛(wèi)護理”工作情況進行匯總分析，為創(chuàng)新護理服務(wù)模式，拓展護理工作內(nèi)涵提供數(shù)據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象與方法

1.1.1 對象 僅以月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科組全科護士為例。

1.1.2 方法 依據(jù)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)，統(tǒng)計2018年11月-2019年10月，月壇中心全科護士護理工作具體項目及數(shù)量。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

統(tǒng)計期間月壇中心全科護士的護理工作內(nèi)容主要分為基本護理服務(wù)和公衛(wèi)護理服務(wù)兩大方面，共21項具體工作，269143人次。其中，基本護理16項，118997人次，占整體工作量的44.21%；公衛(wèi)護理5項，150146人次，占55.79%。

2.1 基本護理 月壇中心全科護士的基本護理工作內(nèi)容主要涵蓋基礎(chǔ)護理操作、輔助檢查及物理理療兩方面，共16項，118997人次?；A(chǔ)護理操作12項，105990人次，包括靜脈輸液、靜脈注射、靜脈抽血、皮下注射、皮內(nèi)注射、肌肉注射、放置胃管及鼻飼護理、導(dǎo)尿術(shù)、霧化吸入、吸氧療法、外科換藥、拆線。輔助檢查及物理理療2項，11583人次，包括心電圖檢查、理療治療。出診2項，1424人次，包括普通出診、老年人出診，見表1。

表1 月壇中心全科護士基本護理工作中各項護理服務(wù)占比情況

2.2 公衛(wèi)護理 月壇中心全科護士的公衛(wèi)護理工作內(nèi)容主要分為：健康教育、慢性病隨訪、老年人健康管理這三方面，共5項，150146人次。健康教育1項，30552人次，主要是提供“一對一”的健康咨詢和群體健康知識講座。慢性病隨訪3項，105766人次，包括建立健康檔后電話隨訪慢性病病人、面對面隨訪和下居委會隨訪。老年人健康管理1項，13828人次，主要是65歲以上老年人24項的免費健康體檢，見表2。

表2 月壇中心全科護士公衛(wèi)護理工作中各項護理服務(wù)占比情況

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的常規(guī)基本護理工作量占比明顯減少 社區(qū)護理的發(fā)展要以居民的需求為導(dǎo)向，張玉梅[5]等的研究認為57.4%及以上的居民應(yīng)從單一的疾病護理增加疾病預(yù)防和健康促進方面的護理服務(wù)以提高居民的健康水平。月壇中心全科護士的基本護理工作內(nèi)容統(tǒng)計情況顯示，基本護理占總護理工作的44.21%，主要為基礎(chǔ)護理操作、基礎(chǔ)檢查及物理治療。侵入性操作占比明顯減少，如靜脈輸液占基本護理的5.11%，導(dǎo)尿術(shù)占0.12%，放置胃管及鼻飼護理占0.11%，占總護理量的比例很少。分析原因如下：①新醫(yī)改政策發(fā)展趨勢下，月壇中心為踐行“慢性病、常見病在社區(qū)，疑難重病去大醫(yī)院”的分級診療制度，堅持“杜絕醫(yī)療護理風險發(fā)生、減少過度醫(yī)療護理”的原則，診療愈加規(guī)范，一些容易感染、侵入且有風險性的操作如導(dǎo)尿術(shù)、放置胃管、靜脈輸液等盡可能在?？茩C構(gòu)完成，客觀上也減少了社區(qū)侵入性操作的數(shù)量。②社區(qū)居民的健康觀念也在轉(zhuǎn)變，急危重病人，能夠接受家醫(yī)團隊的轉(zhuǎn)診建議，推動了社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診工作落實到位[6-7]。

綜上分析，服務(wù)對象從個體到群體、家庭，服務(wù)模式從單純疾病的基本護理到疾病康復(fù)、預(yù)防、健康促進的轉(zhuǎn)變，是目前全科護士在基本護理操作方面的工作量占比減少的主要原因[8]。

3.2 公衛(wèi)護理工作量占比顯著增加 月壇中心全科護士的公衛(wèi)護理工作也經(jīng)歷了從很少承擔到大部分承擔的工作量明顯發(fā)生變化的過程，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的扎實推進，給每一位簽約者提供量身定制的健康服務(wù)，加強醫(yī)患溝通，方便了家庭醫(yī)生更好地為病人解決實際問題，讓病人切身體會到了簽約服務(wù)的實惠[9]。家醫(yī)團隊服務(wù)模式作為社區(qū)衛(wèi)生工作的重要工作方法，也是社區(qū)護理實踐的著力點，從整體上保證社區(qū)護理工作效果，提升護理服務(wù)體系的質(zhì)量和水平，全科護士作為家醫(yī)團隊重要成員，要充分認識社區(qū)護理工作的重要性[10]。公衛(wèi)護理目前占總護理工作的55.79%，全科護士承擔著轄區(qū)居民的建立健康檔案、健康教育、慢性病隨訪、老年人健康管理工作。

3.2.1 建立健康檔案 建立健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性工作，是更好地了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的基本健康狀況及其變化和趨勢，做出正確的社區(qū)診斷，從而更有效提供醫(yī)療、預(yù)防、保健等健康教育指導(dǎo)服務(wù)。目前，月壇中心對在轄區(qū)居住6個月以上來就診的病人全部建檔，其主要內(nèi)容包括家庭每個成員的基本情況：成員的姓名、性別、身份證號、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況以及每個家庭成員的健康狀況，包括既往史、家族史、遺傳病史、身高、體重、血壓、血糖、腰圍、吸煙、飲酒、飲食、睡眠情況、歷次體檢結(jié)果、就診記錄等信息。系統(tǒng)的健康檔案記錄是醫(yī)護人員本身繼續(xù)教育的一個重要資料，建立和完善全科醫(yī)療的健康檔案具有十分重要的意義。

3.2.2 社區(qū)健康教育 社區(qū)人群的健康教育是疾病防治、提升社區(qū)人群生活與健康水平的重要手段。把社區(qū)居民的健康需求與社區(qū)護理工作有機結(jié)合，有計劃有組織、多方位地開展健康教育，滿足居民對疾病預(yù)防和健康促進方面的需求。王麗[11]等人的研究顯示全科護士開展健康教育工作是切實可行的并且具有獨特優(yōu)勢。月壇中心全科護士采取面對面的健康咨詢和群體健康教育形式，方法包括書面教育，比如板報圖文、宣傳欄、宣傳手冊等定期更新發(fā)放，講座教育，比如糖尿病、高血壓、冠心病的預(yù)防、康復(fù)、維護等的指導(dǎo)，口頭交流教育，比如慢性病、常見病等疾病用藥的藥理知識、藥物治療等口頭講解。從知識、信念和行為方面對病人進行健康教育，有效地幫助病人樹立健康的信念，轉(zhuǎn)變不良的生活習(xí)慣，促進健康行為[12]。

3.2.3 社區(qū)慢病隨訪 慢性病病人每年4次面對面、電話隨訪和下居委會隨訪工作，是家醫(yī)團隊醫(yī)護共同承擔完成的工作，是家醫(yī)團隊慢性病管理工作的重點。全科護士參與診前、診中、診后服務(wù)，對不同病情、不同依從性病人，展開不同級別的隨訪，實現(xiàn)全體病人的持續(xù)隨訪。長期規(guī)范的隨訪保證了慢性病病人的連續(xù)性管理，為有效地實施健康教育提供基礎(chǔ)，可促進患者的康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量[13]。

3.2.4 老年健康管理 老年人健康管理也是社區(qū)重點工作之一，落實國家基本公共衛(wèi)生政策項目中的65歲以上老年人免費體檢工作，對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理并建立健康檔案，家醫(yī)團隊責任下居委會、進入家庭，開展老年人健康生活方式和健康狀況走訪、評估，包括對老年人個體的身體健康情況、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、體育鍛煉等問詢記錄，還包括血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征檢查，體重、皮膚、淋巴結(jié)、乳腺、心臟、肺部、四肢肌肉關(guān)節(jié)等體格檢查，視力、聽力的一般檢查以及日常生活能力評估等。安排預(yù)約腹部超聲和肺部X線的輔助檢查，血常規(guī)、空腹血糖、血脂、肝腎功等生化的采血檢查，慢性疾病常見癥狀和既往病史、疾病治療及目前用藥情況等諸方面進行全方面的問詢、檢查、記錄。每一位65歲老年人體檢的項目累計約24項，這些工作大部分需要全科護士和老年人溝通交流檢查后完成[14]。

3.3 提高社區(qū)護士能力是提質(zhì)增效的基礎(chǔ) 從月壇中心全科護士工作內(nèi)容和工作量的統(tǒng)計來看，隨著分級診療制度的形成和社區(qū)就診人數(shù)的不斷增加。從單一的基本護理擴大到公衛(wèi)護理，工作內(nèi)容不斷地增加，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展、分級診療制度的落實相適應(yīng)，與社區(qū)護理工作的定位和性質(zhì)相吻合[15-16]。社區(qū)居民的健康需求需要越來越多的全科護士從事社區(qū)護理工作，社區(qū)護理也被越來越多的居民接受[17]。因此，社區(qū)護理內(nèi)容增加的同時要全面加強護理質(zhì)量控制，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[18]。保障護理安全，提升護理服務(wù)質(zhì)量。

3.4 加強社區(qū)護士規(guī)范培養(yǎng)，促進社區(qū)護理學(xué)科建設(shè) 在家醫(yī)團隊服務(wù)工作中，全科護士的作用將是不可替代的主導(dǎo)者[19]。在社區(qū)護理服務(wù)體系中，社區(qū)護士將承擔更多的預(yù)防、保健、健康教育等工作，其工作范圍廣、覆蓋面大，加之居民需求越來越高，提高全科護士的職業(yè)能力和文化素養(yǎng)至關(guān)重要[20]。

在英國，社區(qū)護士要經(jīng)過3年規(guī)范的公共衛(wèi)生護理的基礎(chǔ)教育的進修課學(xué)習(xí)，畢業(yè)后還要進行1年社區(qū)護理技能培訓(xùn)，使之有較強獨立的工作能力，以適應(yīng)社區(qū)保健工作的需要。在美國，社區(qū)護士逐漸趨向于具有碩士學(xué)位者，2000年在社區(qū)護士中具有碩上以上學(xué)歷者高達11.6%[21]。取得學(xué)士學(xué)位的注冊護士允許根據(jù)醫(yī)生批準的方案開藥和靜脈給藥，完成患者在就診前的生命體征、病歷管理、高血壓、糖尿病等慢性病管理，進行電話分診和解釋實驗室檢查結(jié)果的獨立實踐和工作的權(quán)力。借鑒國外在社區(qū)護理工作方面的做法與成效，結(jié)合我國實際，在家醫(yī)團隊模式下，發(fā)揮社區(qū)護士診前指導(dǎo)、診后團隊康復(fù)的作用，探索建立一支有中國特色的社區(qū)護理服務(wù)隊伍。

胡宇樂[22]研究認為由于社區(qū)護理涉及多領(lǐng)域以及各層次人群，開設(shè)社區(qū)護理專業(yè)或者增設(shè)與社區(qū)護理有關(guān)的學(xué)科，以培養(yǎng)適應(yīng)社區(qū)護理事業(yè)發(fā)展需要的專業(yè)人才，加強從業(yè)培訓(xùn)，以健全社區(qū)護理隊伍。在現(xiàn)有的護理教育模式改革形勢下，積極培養(yǎng)全科護士，加強社區(qū)護理基礎(chǔ)教育顯得尤為重要[23]。提高專業(yè)理論水平，使護理服務(wù)工作內(nèi)容理論與實踐相結(jié)合[24]。提高全科護士對自身角色功能的認知程度，明確定位社區(qū)護理服務(wù)內(nèi)容和崗位職責，促進社區(qū)護理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提高，更好地為社區(qū)居民服務(wù)[25-26]。此外，應(yīng)側(cè)重全科護士的師資培養(yǎng)力度，鼓勵高年資護士“傳幫帶”開展帶教工作，加強新老護士之間的互相交流和學(xué)習(xí)，有助于在家醫(yī)團隊合作中護士服務(wù)能力的提高，為培養(yǎng)更多更優(yōu)秀的全科護理人才打下基礎(chǔ)[27-30]。

綜上所述，月壇中心全科護士的工作內(nèi)容中，公衛(wèi)護理的總量明顯超過基本護理。隨著分級診療制度的形成和社區(qū)就診人數(shù)的不斷增加，公共衛(wèi)生護理的需求量會不斷增加，全科護士需不斷擴展業(yè)務(wù)內(nèi)容來滿足更多需求。