張亞斌,陳殿森（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 洛陽(yáng) 471000）

肥厚性心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種以心室非對(duì)稱(chēng)性肥厚為特點(diǎn)的遺傳性心肌病，臨床可分為梗阻型和非梗阻型[1-2]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔閉塞或管腔狹窄，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或心肌功能壞死引起的心臟病。由于肥厚型心肌病常有類(lèi)似不典型心絞痛的癥狀，因而極容易被誤診為“冠心病”。心電圖是心臟檢查中最常用的檢查方法，通過(guò)心電圖曲線的變化了解心律失常、心臟興奮性和傳導(dǎo)性方面的異常[3-5]。MRI是一項(xiàng)操作安全的無(wú)創(chuàng)性檢查，可多方位多參數(shù)成像，直接觀察心肌組織的病理改變[6]。臨床上多用心臟磁共振（Magnetic resonance imaging,MRI）。本研究選取了2019年1月-2021年1月在我院治療的患者，通過(guò)探討相關(guān)指標(biāo)差異及對(duì)HCM與CHD在MRI和心電圖之間的差異進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究選取了2019年1月-2021年1月在我院進(jìn)行治療的HCM患者和CHD患者為研究對(duì)象，共118例，根據(jù)患者病情劃分為HCM和CHD兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：HCM組患者滿足HCM的臨床診斷，CHD組患者滿足CHD的臨床診斷[7-8]；HCM患者不伴CHD，CHD患者不伴HCM；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病；合并血液系統(tǒng)疾?。缓喜⒏文I功能障礙；合并惡性腫瘤。其中，男61例，女57例；年齡34-73歲之間，平均年齡為（53.67±9.75）歲，兩組患者在一般資料上不存在顯著差異（P＞0.05），可以進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)。

1.2 方法 所有患者入院時(shí)立即行心臟MRI和心電圖檢查。心臟MRI檢查時(shí)患者平臥位，采用心臟MRI掃描儀器（型號(hào)GE Signa EXCITE HD3.0T）行心臟磁共振成像掃描，囑患者均勻呼吸，于呼氣末屏住呼吸進(jìn)行掃描，屏氣時(shí)間為10s，掃描一層獲得短軸位圖像，共掃描10層，隨后掃描二尖瓣中點(diǎn)至心尖位置進(jìn)行掃描，獲得左室長(zhǎng)軸圖像，再短軸位經(jīng)給房室溝層面，連線定位主動(dòng)脈瓣重點(diǎn)和二尖瓣重點(diǎn)，并獲得左心室的圖像。

心電圖檢查時(shí)所有患者均取左側(cè)臥位。使用十二導(dǎo)聯(lián)心電圖（河南云心電網(wǎng)科技有限公司，360ECG-i18）測(cè)量各個(gè)指標(biāo)，分析各導(dǎo)聯(lián)波形，測(cè)量各導(dǎo)聯(lián)ST段水平和平均心電圖軸，測(cè)量胸前導(dǎo)聯(lián)中最大QRS波群以及各導(dǎo)聯(lián)T波振幅和形態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別對(duì)比兩組患者的資料；心臟MRI指標(biāo)比較兩組患者在心臟MRI中的臨床表現(xiàn)；記錄心電圖指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟MRI下HCM和CHD的表現(xiàn) HCM：試驗(yàn)調(diào)查的59例患者，左心室和左心壁均存在不同程度的增厚，舒張末期在左心室中短軸位于心室前壁、后壁和室間壁，通過(guò)測(cè)量心尖部的室壁厚度可見(jiàn)，25例（42.37%）為普遍肥厚型，其中左心室腔變小15例（25.42%），二尖瓣不全5例（8.47%），左心室腔變大5例（8.47%）。24例（45.76%）為局限肥厚型，其中左心室腔變小10例（16.95%），左心房擴(kuò)大14例（23.73%）。經(jīng)心臟MRI掃描可發(fā)現(xiàn)，左心室腔變小可見(jiàn)左心舒張功能受到限制。

CHD：試驗(yàn)調(diào)查的59例患者，冠狀動(dòng)脈和左心室造影呈均衡性冠狀動(dòng)脈分布。冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯異常，左心室肥厚不明顯35例（59.32%），左心室流出道無(wú)狹窄22例（37.29%），心尖部增厚2例（3.39%）。

2.2 心臟MRI下HCM和CHD左心室厚度均值比較 HCM組患者室間隔厚度、左心室后壁明顯高于CHD（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 心臟MRI下HCM和CHD左心室厚度均值比較

2.3 HCM和CHD心電圖特征的對(duì)比 HCM和CHD心電圖特征的對(duì)比，可見(jiàn)HCM患者QRS波明顯增寬，ST段下移更為明顯，見(jiàn)表2。

表2 HCM和CHD心電圖特征的對(duì)比

2.4 HCM和CHD心電圖結(jié)果的對(duì)比 HCM組患者R波（超過(guò)0.25mV）發(fā)生率明顯低于CHD組（P＜0.05），ST段壓低（1-4mm）發(fā)生率明顯高于CHD組（P＜0.05）；兩組患者T波倒置（超過(guò)1mV）發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心電圖結(jié)果的對(duì)比

2.5 心臟MRI結(jié)合心電圖對(duì)HCM及CHD鑒別診斷的ROC分析 ROC分析結(jié)果顯示，室間隔厚度、左室后壁厚度鑒別診斷HCM和CHD的曲線下面積為0.786和0.754（P＜0.05），心電圖鑒別診斷HCM和CHD的曲線下面積無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ROC分析見(jiàn)表4，ROC曲線見(jiàn)圖1。

表4 HCM和CHD的ROC分析

圖1 心臟MRI結(jié)合心電圖對(duì)HCM及CHD鑒別診斷的ROC曲線

3 討論

HCM多以心室肌肥厚為主，研究可見(jiàn)，心臟MRI大部分的HCM多為左心室肥厚，這是因?yàn)槠洳±砀淖冎饕奂白笮氖壹笆议g隔[9]。心臟MRI可以多角度、多參數(shù)成像，能準(zhǔn)確顯示心肌肥厚的部位和程度，還可以評(píng)估流出道的梗阻情況，因此可以提供更精確的信息。但是單純心臟MRI不能明確冠狀動(dòng)脈的狹窄，故不能明確CHD的判斷，所以還需要?jiǎng)e的檢查。

心電圖是對(duì)HCM和CHD鑒別診斷的簡(jiǎn)單有效方法，心電圖反映了心室的復(fù)極和除極的不斷變化，心室肥厚導(dǎo)致心臟供血不足，引發(fā)心電圖發(fā)生變化[10-11]。本研究可見(jiàn)，HCMR波幅度明顯高于CHD患者，但HCM患者的T波倒置與ST段下移更為明顯。這說(shuō)明了心肌肥厚使倒置的心內(nèi)膜到心外膜的動(dòng)作電位時(shí)間明顯增加，兩者均未產(chǎn)生異常的Q波，CHD患者由于心臟供血不足，ST段會(huì)發(fā)生變化，發(fā)生可逆性下移，但變化不大。

HCM很少有正常的心電圖，主要是因?yàn)榇嬖跓o(wú)癥狀的流出道梗阻患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度與心電圖表現(xiàn)常常呈現(xiàn)不匹配的現(xiàn)象，但是心肌肥厚程度與心電圖變化密切相關(guān)[12-15]。多數(shù)HCM患者就診時(shí)因有ST段異常常被誤診為CHD。ST段異常是它最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，但是臨床工作中造成ST段異常的因素諸多，可能與局灶性肥厚心肌的心內(nèi)膜下缺血或者異常肥厚心肌的復(fù)極方向改變有關(guān)[16-18]。此時(shí)需要聯(lián)合觀察QRS和T波的變化。研究可見(jiàn)，和CHD相比，HCM的QRS段明顯增寬，T波倒置。冠心病患者ST段呈可逆性動(dòng)態(tài)變化，這正是反映了CHD患者心肌缺血的一過(guò)性改變，可以此作為鑒別HCM和CHD的診斷。

綜上所述，鑒別HCM和CHD，需要聯(lián)合心臟MRI和心電圖兩項(xiàng)檢查，共同參考，才能準(zhǔn)確分辨病情，準(zhǔn)確治療。