陳宏寬,陳啟杰,羅瑋（廣東省肇慶市廣寧縣人民醫(yī)院,廣東 肇慶 526300）

病原菌耐藥除先天性因素外，還與臨床工作密切相關(guān)[1]。病原菌耐藥發(fā)生，一是會影響病原菌的鑒定與藥敏分析，導(dǎo)致藥物選擇困難；二是影響藥物在體內(nèi)的分布，減少藥效維持時間，降低療效；三是可能導(dǎo)致多重耐藥菌出現(xiàn)，影響藥物品種原則[2-3]。因此針對細(xì)菌耐藥機(jī)制指導(dǎo)抗生素合理應(yīng)用對疾病治療有重要意義。我院于2020年12月開展細(xì)菌耐藥機(jī)制指導(dǎo)，效果理想，現(xiàn)將體會整理如下。

1 資料與方法

1.1 資料 細(xì)菌耐藥機(jī)制指導(dǎo)前（2020年9月-2020年12月）、細(xì)菌耐藥機(jī)制指導(dǎo)后（2020年12月-2021年3月）分別選擇50例患者，其中指導(dǎo)前納入患者男29例，女21例；年齡28-71歲，平均（46.05±4.82）歲。指導(dǎo)后納入患者男28例，女22例；年齡26-75歲，平均（46.82±4.11）歲，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 我院于2020年12月開展細(xì)菌耐藥機(jī)制指導(dǎo)：（1）制定方案：組建由臨床醫(yī)護(hù)人員、藥師、護(hù)理人員組成的小組，匯總相關(guān)研究，明確細(xì)菌耐藥機(jī)制，其可分為天然耐藥與獲得性耐藥，天然耐藥是病原菌天然基因，獲得性耐藥則是病原菌接觸抗菌藥物產(chǎn)生基因突變。耐藥機(jī)制除基因機(jī)制外，還與滅活機(jī)制、靶位改變、胞膜主動轉(zhuǎn)運(yùn)減少、主動外排等生化機(jī)制有關(guān)?；诩?xì)菌耐藥機(jī)制制定策略，具體如下：①重視病原學(xué)診斷：細(xì)菌耐藥多是病原菌接觸耐藥所導(dǎo)致的獲得性耐藥，因此臨床需要重視病原學(xué)診斷，嚴(yán)格遵循原則留取患者血液、痰液、尿液等分泌物樣本，進(jìn)行細(xì)菌配藥與藥敏性測試，即使患者已開展抗生素治療，也需要留取樣本進(jìn)行病原學(xué)檢測，若有必要還需進(jìn)行特殊培養(yǎng)。②規(guī)范化藥敏試驗：嚴(yán)格按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)開展藥敏測試，提高分析質(zhì)量。同時根據(jù)耐藥性、敏感性試驗結(jié)果，選擇恰當(dāng)?shù)目股厮?，可擴(kuò)大藥物選擇范圍與數(shù)量。③合理應(yīng)用報道指導(dǎo)用藥：落實分級報告制度，如血培養(yǎng)過程中，先以圖片染色，其后使用計算機(jī)處理數(shù)據(jù)并發(fā)出報告，縮短報告獲取時間，方便醫(yī)護(hù)人員根據(jù)報告調(diào)整藥物使用。④正確選藥：重視細(xì)菌快速鑒定，做好藥物分析儀器的更新與維護(hù)，提高細(xì)菌檢出率。由醫(yī)院感染科統(tǒng)計每月細(xì)菌耐藥與藥物使用情況，判斷細(xì)菌耐藥機(jī)制、耐藥表型等，分析藥物與耐藥性的關(guān)系與存在的問題，及時發(fā)送報告并更新用藥訊息。⑤合理安排用藥：安排抗生素藥物的使用周期，不可習(xí)慣性地單一用藥，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者實際病情輪替用藥，這是因為不同抗生素耐藥性存在差異，如左氧氟沙星、丁胺卡那霉素等低耐藥可能性藥物，需盡可能限制使用，慶大霉素、環(huán)丙沙星等高耐藥可能性藥物則可延長使用時間。⑥嚴(yán)格按藥物動力學(xué)選藥；明確各種抗生素的藥動學(xué)、藥效學(xué)原理，基于其特點針對性用藥，使病灶處維持有效、長時間的藥物濃度，減少誘發(fā)性耐藥。⑦合理聯(lián)合用藥：應(yīng)當(dāng)明確的是，聯(lián)合用藥并不能預(yù)防細(xì)菌耐藥，且聯(lián)合耐藥性的藥物反而會導(dǎo)致耐藥菌株加速產(chǎn)生，需要避免聯(lián)用高耐藥性抗生素，以此減少耐藥菌產(chǎn)生。（2）實施方案：首先，各部門全力協(xié)調(diào)做好細(xì)菌耐藥機(jī)制指導(dǎo)的落實工作，重點放在藥師、醫(yī)師、護(hù)理人員三方合作中。其次，強(qiáng)化基礎(chǔ)培訓(xùn)與繼續(xù)教育，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能與綜合素質(zhì)，培訓(xùn)完成后進(jìn)行考核，合格才可上崗。感染科醫(yī)師每月統(tǒng)計感染發(fā)生情況，協(xié)助小組成員調(diào)整用藥方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計指導(dǎo)前后用法用量不適宜、聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥、使用高耐藥性藥物等抗生素不合理用藥情況發(fā)生率。②統(tǒng)計指導(dǎo)前后醫(yī)院感染率及多重耐藥菌檢出率。③于指導(dǎo)前后使用自擬問卷調(diào)查30名醫(yī)護(hù)人員對抗生素合理應(yīng)用相關(guān)知識的掌握度，包括耐藥機(jī)制、藥物動力學(xué)檢測指導(dǎo)意義、病原學(xué)診斷指導(dǎo)意義、耐藥性藥物劃分、藥物輪替制度，總分20分，分值與醫(yī)護(hù)人員對抗生素合理應(yīng)用知識掌握度成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（用法用量不適宜率、聯(lián)合用藥率、重復(fù)用藥率、使用高耐藥性藥物率、醫(yī)院感染率、多重耐藥菌檢出率）以n（%）表示，卡方檢驗，計量資料（耐藥機(jī)制、藥物動力學(xué)指導(dǎo)意義、病原學(xué)診斷指導(dǎo)意義、耐藥性藥物劃分、藥物輪替制度知識掌握度）以（±s）表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 指導(dǎo)前后抗生素不合理用藥情況比較 細(xì)菌耐藥機(jī)制指導(dǎo)后用法用量不適宜率、聯(lián)合用藥率、重復(fù)用藥率、使用高耐藥性藥物率較指導(dǎo)前更低（P＜0.05），見表1。

表1 指導(dǎo)前后抗生素不合理用藥情況比較[n（%）]

2.2 指導(dǎo)前后醫(yī)院感染率、多重耐藥菌檢出率比較 細(xì)菌耐藥機(jī)制指導(dǎo)后醫(yī)院感染率為8.00%（4/50）、多重耐藥菌檢出率為22.00%（11/50）較指導(dǎo)前的18.00%（9/50）、46.00%（23/50）更低（P＜0.05）。

2.3 指導(dǎo)前后抗生素合理應(yīng)用知識掌握度比較 細(xì)菌耐藥機(jī)制指導(dǎo)后醫(yī)護(hù)人員對耐藥機(jī)制、藥物動力學(xué)檢測指導(dǎo)意義、病原學(xué)診斷指導(dǎo)意義、耐藥性藥物劃分、藥物輪替制度等抗生素合理應(yīng)用知識掌握度較指導(dǎo)前更高（P＜0.05），見表2。

表2 指導(dǎo)前后抗生素合理應(yīng)用知識掌握度比較（±s,分）

表2 指導(dǎo)前后抗生素合理應(yīng)用知識掌握度比較（±s,分）

組別（n=50） 耐藥機(jī)制 藥物動力學(xué)檢測指導(dǎo)意義 病原學(xué)診斷指導(dǎo)意義 耐藥性藥物劃分 藥物輪替制度指導(dǎo)前 9.52±2.93 14.11±3.28 15.33±3.04 12.07±3.49 12.74±3.85指導(dǎo)后 14.20±2.79 18.83±3.55 17.56±3.71 17.15±3.21 16.48±3.64 t 8.179 6.905 3.288 7.575 4.991 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

抗生素的濫用嚴(yán)重影響了臨床診療的效率，近年臨床已開展多種干預(yù)方法以規(guī)范抗生素的應(yīng)用。如王保國[4]指出，在呼吸內(nèi)科開展臨床藥物干預(yù)可以提高患者使用抗生素依從性，降低抗生素使用后不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床研究者提出諸多觀點，我院經(jīng)過循證整理，認(rèn)為細(xì)菌耐藥機(jī)制指導(dǎo)極具可行性。

任玲龍[5]的報道顯示，應(yīng)用細(xì)菌耐藥機(jī)制指導(dǎo)的患者醫(yī)院感染率、抗生素不合理用藥率、多重耐藥菌檢出率均較常規(guī)用藥指導(dǎo)的患者更低。而本組研究則顯示，細(xì)菌耐藥機(jī)制指導(dǎo)后用法用量不適宜率、聯(lián)合用藥率、重復(fù)用藥率、使用高耐藥性藥物率、醫(yī)院感染率、多重耐藥菌檢出率較指導(dǎo)前更低（P＜0.05）。這是因為，首先，我院成立專項小組就細(xì)菌耐藥機(jī)制進(jìn)行了分析，為用藥指導(dǎo)奠定基礎(chǔ)。其次重視病原學(xué)診斷、抗生素藥物動力學(xué)，讓臨床可以得到更為準(zhǔn)確的用藥信息，調(diào)整用藥種類、用藥方法，減少不合理用藥情況，病原菌獲得性耐藥可能性降低，多重耐藥菌更難產(chǎn)生[6]。王宇[7]指出，細(xì)菌耐藥機(jī)制應(yīng)用后醫(yī)師抗生素合理應(yīng)用知識掌握度評分高于應(yīng)用前。本組同樣顯示，細(xì)菌耐藥機(jī)制指導(dǎo)后醫(yī)護(hù)人員對耐藥機(jī)制、藥物動力學(xué)檢測指導(dǎo)意義、病原學(xué)診斷指導(dǎo)意義、耐藥性藥物劃分、藥物輪替制度等抗生素合理應(yīng)用知識掌握度較指導(dǎo)前更高（P＜0.05）。這與部門開展強(qiáng)化培訓(xùn)與繼續(xù)教育有關(guān)，就細(xì)菌耐藥機(jī)制進(jìn)行全面教學(xué)，讓醫(yī)護(hù)人員提高相關(guān)知識儲備，從而能夠準(zhǔn)確把握用藥時機(jī)，掌握用藥方法，重視病原學(xué)診斷與藥物動力學(xué)檢測[8]。

綜上所述，開展細(xì)菌耐藥機(jī)制指導(dǎo)，有利于提高臨床抗生素合理應(yīng)用率，降低感染及多重耐藥菌產(chǎn)生，提高醫(yī)護(hù)人員對抗生素合理應(yīng)用知識的掌握度，值得推廣。