王小琴 羅 丹

重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科，重慶 404000

近年來(lái)，腦梗死的發(fā)病率有所升高，本病是臨床常見(jiàn)急重癥，其發(fā)生與血栓形成、凝血功能改變密切相關(guān)，本病致殘率、致死率較高，早期溶栓是治療本病最簡(jiǎn)便、有效的方法[1]。但在溶栓治療中，也有可能因過(guò)度溶栓、溶栓不足而發(fā)生需要再次溶栓等情況，因此通過(guò)指標(biāo)檢測(cè)來(lái)指導(dǎo)臨床溶栓治療非常必要。腦梗死患者顱內(nèi)血管血液流通不暢或血管閉塞，普遍存在凝血功能異常狀態(tài)，通過(guò)監(jiān)測(cè)其凝血指標(biāo)來(lái)判斷血管再通程度已見(jiàn)諸臨床報(bào)道當(dāng)中[2]。本研究選取2018年6月至2020年10月重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院收治的腦梗死患者70例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用阿替普酶溶栓治療，并探討溶栓治療對(duì)患者凝血指標(biāo)作用，旨在明確凝血相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)在腦梗死患者溶栓治療后的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年10月重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院收治的腦梗死患者患者70例，其中男44例，女26例，年齡47～89歲，平均（58.5±10.4）歲，發(fā)病至入院時(shí)間1～6 h，平均（2.8±0.5）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)CT檢查確診；②知曉治療及研究方案，自愿參與；③年齡＜90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溶栓禁忌證；②溶栓治療期間死亡；③嚴(yán)重高血壓；④腦部病變；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全；⑥原發(fā)性、繼發(fā)性癡呆或出血性疾??；⑦藥物過(guò)敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均采用阿替普酶溶栓治療，溶栓后采用氯吡格雷與阿司匹林抗血小板治療，具體如下：①阿替普酶溶栓治療，將阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & amp，Co.KG，德國(guó)注冊(cè)證號(hào) S20160055，規(guī)格：50 mg）按體重0.9 mg/kg，取適量本品，先取10%劑量本品行靜脈注射（2 min內(nèi)完成注射），后將剩余藥物與生理鹽水按1∶5比例混合均勻后以雙道微量注射泵泵入，時(shí)間1 h。②溶栓24 h后，CT復(fù)查是否存在腦出血，若無(wú)出血，常規(guī)應(yīng)用氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 S14202003034]、阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20171021）進(jìn)行抗血小板聚集治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢測(cè)患者治療前后的凝血指標(biāo)變化情況：血小 板（platelet，PLT）、纖 維 蛋 白 降 解 產(chǎn) 物（fibrin degradation product，F(xiàn)DP）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT），D-二聚體（D-dimer，D-D）、B型利鈉肽（pro-brain natriuretic peptide，pro BNP）。分別于治療前、治療后抽取枸櫞酸鈉抗凝靜脈血2 ml和血清管4 ml，標(biāo)本采集1500 g離心10 min，分離血漿和血清，所有檢測(cè)在2 h內(nèi)完成。PLT用邁瑞血球儀6800P測(cè)定，F(xiàn)DP、FIB、TT、D-D用希森美康CS5100全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定，試劑由西門子（Siemens）和BIOLINKS CO.LTD提供，配套試劑，pro BNP用羅氏全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑測(cè)定。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效為癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、腦電圖恢復(fù)到正常水平，未出現(xiàn)不良反應(yīng)；有效為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、腦電圖基本恢復(fù)正常，體征、癥狀基本得到控制；無(wú)效為未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[4]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行綜合處理，計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

本組患者治療顯效24例，有效40例，無(wú)效6例，總有效率為91.43%。在溶栓治療期間，有1例患者發(fā)生鼻出血，1例患者發(fā)生牙齦出血，所有患者均未出現(xiàn)腦出血和消化道出血等癥狀。

2.2 檢測(cè)結(jié)果

2.2.1 患者治療前后凝血相關(guān)指標(biāo)比較 與治療前相比，治療后PLT、FDP水平升高，F(xiàn)IB水平降低，TT延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后凝血相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

表1 患者治療前后凝血相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

時(shí)間 nPLT（×109L）FIB（g/L）FDP（mg/L） TT（s）治療前70167.43±41.245.45±1.15 6.34±0.12 16.24±1.28治療后70205.42±17.181.80±0.42 30.74±0.24 25.36±3.29 t值 1.303 4.218 16.499 10.076 P值 0.021 0.005 0.001 0.002

2.2.2 患者治療前后D-D、pro BNP水平比較 與治療前相比，患者治療后D-D、pro BNP水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者治療前后D-D、pro BNP水平比較（± s）

表2 患者治療前后D-D、pro BNP水平比較（± s）

時(shí)間 n D-D（mg/L） pro BNP（pg/ml）治療前 70 1.28±0.39 1279.25±331.26治療后 70 0.80±0.21 411.73±69.89 t值 1.741 3.704 P值 0.013 0.007

3 討論

腦梗死是常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)科疾病，雖然臨床對(duì)其研究較多，提出了各種治療措施，但效果仍不夠理想，腦梗死患者的致殘率、病死率仍較高。動(dòng)脈粥樣硬化等是本病的主要發(fā)病機(jī)制，可引起附壁血栓脫落，引發(fā)腦梗死患者血管腔變窄甚至完全閉塞，導(dǎo)致腦組織局部缺氧、缺血，進(jìn)而形成腦梗死[5]。

及時(shí)、快速的搶救是改善腦梗死患者預(yù)后的關(guān)鍵，對(duì)于起病急，達(dá)到溶栓治療窗口期的腦梗死患者，給予其溶栓治療，并在溶栓后采用一些常規(guī)治療方式，如給予氯吡格雷與阿司匹林抗血小板聚集等[6-8]。在本研究中，使用阿替普酶進(jìn)行溶栓治療，阿替普酶是第三代溶栓藥物，屬于內(nèi)源性酶，可以通過(guò)其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，轉(zhuǎn)變成纖溶酶，且其作用要顯著優(yōu)于本藥激活循環(huán)中的纖溶酶原。本藥物在無(wú)纖維蛋白狀態(tài)下不能有效激活纖溶酶原，但腦梗死患者血栓部位并不存在此問(wèn)題，因此可使藥物發(fā)揮良好的局部溶栓作用。再者，本藥可選擇性地激活纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時(shí)常見(jiàn)的出血并發(fā)癥。從本研究結(jié)果來(lái)看，腦梗死治療顯效24例，有效40例，無(wú)效6例，總有效率為91.43%，提示溶栓治療方案的有效性。

同時(shí)，本研究還觀察了凝血相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)在腦梗死患者溶栓治療后的應(yīng)用價(jià)值，主要觀察了以下指標(biāo)：PLT、FDP、FIB、TT、D-D、pro BNP。（1）PLT：活化血小板及其裂解產(chǎn)物有凝血作用，腦梗死急性期機(jī)體處于高凝狀態(tài)，大量活化的血小板，導(dǎo)致血小板消耗增加，血小板計(jì)數(shù)下降。（2）FIB是主要的凝血因子，通過(guò)抗凝治療可以阻止凝血因子被激活，使凝血功能趨向于低凝，進(jìn)而起到溶栓治療的效果[9-11]。在溶栓藥物的作用下，血管內(nèi)的栓子被迅速溶解，血漿中FDP明顯增高。因此，在溶血栓過(guò)程中于用藥前、中、后動(dòng)態(tài)檢測(cè)FDP濃度變化對(duì)監(jiān)測(cè)溶栓藥物的效果和安全性具有較大的臨床價(jià)值。（3）TT：當(dāng)血漿中纖溶酶活性增高，導(dǎo)致FDP增高時(shí)，可使TT明顯延長(zhǎng)，故TT是一項(xiàng)常用的纖溶活性篩選實(shí)驗(yàn)。（4）D-D和pro BNP。D-D是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體發(fā)生血栓栓塞后，D-D的濃度會(huì)因繼發(fā)纖溶而升高，通過(guò)檢測(cè)該指標(biāo)可以了解纖維蛋白的溶解功能，本指標(biāo)的敏感性較高，也可用于預(yù)后評(píng)估。在溶栓治療中，D-D含量變化一般有以下特點(diǎn)：①溶栓后D-D含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-D含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-D含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-D是停止溶栓的指征。需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-D峰值變化的時(shí)間有所不同。在急性心梗、腦梗死溶栓后1～6 h D-D含量達(dá)到峰值，24 h D-D含量降至溶栓治療前水平；pro BNP是具有擴(kuò)張血管、利尿、利鈉等作用的肽類激素，在心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，其濃度也是判斷腦梗死病情的重要指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)腦梗死時(shí)，腦梗死患者pro BNP水平顯著高于健康人，且腦梗死面積越大、意識(shí)障礙越嚴(yán)重、血壓水平越高，pro BNP水平就會(huì)越高，腦梗死患者預(yù)后情況則越差[12-14]。因此，在腦梗死病理生理過(guò)程中，pro BNP具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，在溶栓治療后，監(jiān)測(cè)到患者的PLT、FDP水平有所升高，F(xiàn)IB水平有所降低，與溶栓治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，患者在治療后的D-D、pro BNP水平明顯降低，與溶栓治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。次結(jié)果與同類報(bào)道的結(jié)果相似，曹匯林[15]研究了阿替普酶溶栓對(duì)腦梗死患者凝血功能及纖溶指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)患者D-D指標(biāo)顯著改善，且凝血指標(biāo)、纖溶指標(biāo)顯著優(yōu)于溶栓治療前，再用氯吡格雷、阿司匹林進(jìn)行抗血小板聚集配合治療，效果理想、不良反應(yīng)少，患者血液高凝狀態(tài)得到改善，血管栓塞得到控制。

綜上所述，對(duì)腦梗死患者進(jìn)行凝血相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)可明確溶栓治療的效果，也可以作為溶栓治療的指導(dǎo)，值得推廣。