陸以興, 劉思艷, 彭偉

(1廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院麻醉科; 2廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院麻醉科, 廣西 南寧 530000)

2016年1月1日新的生育政策落實(shí), 推動(dòng)一孩家庭生育二孩的意愿, 高齡及瘢痕再次妊娠的產(chǎn)婦相應(yīng)增多, 我院作為全區(qū)危重癥孕產(chǎn)婦定點(diǎn)救治醫(yī)院, 肩負(fù)著全區(qū)婦女保健及安全生產(chǎn)的重任, 本研究通過回顧分析我院產(chǎn)科在政策開放前后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的情況, 目的在于加強(qiáng)生育二胎產(chǎn)婦圍手術(shù)期麻醉質(zhì)量安全管理, 保證母嬰安全, 以利于更好地應(yīng)對(duì)近年來持續(xù)的二孩生育高峰。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012-01/2019-12期間在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦22 152例作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)孕周≥28周; (2)分娩結(jié)局為活產(chǎn)。 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)無法順產(chǎn)的殘疾產(chǎn)婦; (2)登記資料記錄不完整、內(nèi)容缺失。 以“二孩政策”實(shí)施點(diǎn)分為2組, A組為2012-01/2015-12期間收集病例為10 953例; B組為2016-01/2019-12期間收集病例為11 199例, 對(duì)收集的病例進(jìn)行信息采集。

1.2 麻醉方法

排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證且產(chǎn)婦無特殊要求, 首選椎管內(nèi)麻醉; 有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者或“綠色通道”急診入院手術(shù)搶救、術(shù)中病情變化等特殊需要, 選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組產(chǎn)婦的年齡組成、剖宮產(chǎn)率、手術(shù)指征、術(shù)中出血量及麻醉方法進(jìn)行回顧性分析, 統(tǒng)計(jì)所占例數(shù)和比率, 并進(jìn)一步行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, 計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示, 組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦年齡組成比較

“二孩政策”全面開放前后各年齡段的產(chǎn)婦存在明顯差異, 2012～2019年期間統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)20～34歲的育齡產(chǎn)婦比率最高, 在政策實(shí)施前以20～29歲的年輕婦女比率較高, 而政策實(shí)施后以30～34歲的大齡婦女居多, 同時(shí)發(fā)現(xiàn)二孩政策開放以后35歲以上的高齡產(chǎn)婦呈上升趨勢(shì)。 兩組產(chǎn)婦的年齡組成比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表1、圖1)。

圖1 “二孩政策”開放前后8年產(chǎn)婦的年齡變化趨勢(shì)

表1 兩組產(chǎn)婦年齡組成比較 [n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式及剖宮產(chǎn)率比較

“二孩政策”全面開放后剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢(shì), 瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦卻不斷增加, 產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展確保更多瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦順利經(jīng)陰道分娩, 瘢痕順產(chǎn)率較前大幅提高, 但是有條件且接受瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦只占小部分, 所以整體上瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦比率依然是逐年增加, 2組產(chǎn)婦的順產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表2、圖2)。

2.3 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征比較

剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要指征并未因“二孩政策”的實(shí)施而改變, 隨著產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展、有效的產(chǎn)前宣教及分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用, 產(chǎn)婦無醫(yī)學(xué)指征的選擇性剖宮產(chǎn)率有顯著下降; 雖然瘢痕子宮產(chǎn)婦順產(chǎn)逐年增加, 但先前高剖宮產(chǎn)率導(dǎo)致瘢痕子宮的孕婦增幅更大, 手術(shù)指征中瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入及子宮破裂在政策實(shí)施后的比率較實(shí)施前明顯增加, 2組產(chǎn)婦比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表3)。

表3 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)指征比較 [n(%)]

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量比較

大部分剖宮產(chǎn)手術(shù)出血量可控制在500 mL以內(nèi), “二孩政策”實(shí)施以后因高危孕產(chǎn)婦的增加, 剖宮產(chǎn)術(shù)中大量出血的產(chǎn)婦比率也隨著升高, 甚至多次出現(xiàn)術(shù)中異常大量出血導(dǎo)致失血性休克需要搶救的病例, 術(shù)中出血量在200～500 mL、500～1000 mL、1500～3000 mL及5000～10 000 mL的產(chǎn)婦, 政策實(shí)施前后2組比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表4、圖3)。

圖3 “二孩政策”開放前后8年剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中出血量的變化趨勢(shì)

表4 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的比較 [n(%)]

2.5 兩組產(chǎn)婦麻醉方式比較

因“綠色通道”緊急送入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù), 以及危重癥孕產(chǎn)婦術(shù)中病情變化需要變更麻醉方式的病例增多, “二孩政策”實(shí)施后剖宮產(chǎn)手術(shù)需要行氣管內(nèi)插管全麻的產(chǎn)婦比率較實(shí)施前增多, 2組產(chǎn)婦比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表5)。

表5 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方式的比較 [n(%)]

3 討論

“二孩政策”全面實(shí)施后, 我院產(chǎn)科收治了大量高齡及瘢痕子宮的孕產(chǎn)婦, 此類孕產(chǎn)婦面臨多重高危因素: (1)有研究發(fā)現(xiàn), 二孩生育的主要人群分布在農(nóng)村居民、中低收入水平、中低教育水平的育齡婦女[1]。 該部分人群居住地醫(yī)療技術(shù)水平有限, 家庭經(jīng)濟(jì)能力弱, 妊娠安全意識(shí)觀念差, 孕前健康檢查率較低[2], 同時(shí)孕期沒有系統(tǒng)地參加產(chǎn)檢及合理的孕期保健, 可能隱藏著多樣性的基礎(chǔ)疾病。 孕期飲食、體重管理不當(dāng)導(dǎo)致妊娠期高血壓、糖尿病等合并癥; (2)隨著生育年齡的增加, 女性生殖器官功能下降、內(nèi)分泌水平發(fā)生改變、子宮內(nèi)環(huán)境明顯變差, 使卵子質(zhì)量下降。 與此同時(shí), 男性生育能力也隨著年齡增長(zhǎng)而下降, 多重因素導(dǎo)致不孕不育發(fā)生率增高[3]。 我國(guó)育齡婦女不孕率從20年前的3.0%提高到2010年的12.5%, 生育二孩的強(qiáng)烈意愿促使高齡婦女選擇人類輔助生殖技術(shù)助孕的比例上升, 雙胎甚至多胎的發(fā)生率增加。 人類輔助生殖技術(shù)使用的促排卵藥物改變了體內(nèi)性激素水平, 可引起卵巢過度刺激綜合征, 也會(huì)增加妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。 另外長(zhǎng)期不孕也會(huì)加重備孕婦女的心理負(fù)擔(dān), 容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、不安、煩躁等負(fù)性情緒, 而這些情緒又會(huì)影響患者內(nèi)分泌出現(xiàn)紊亂, 形成一種惡性循環(huán)[5]; (3)隨著年齡的增長(zhǎng), 高齡產(chǎn)婦生理狀態(tài)改變和環(huán)境影響的作用不斷累加, 孕期母體心血管調(diào)節(jié)與適應(yīng)性的下降, 導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦對(duì)年齡相關(guān)并發(fā)癥的易感性增加, 高齡產(chǎn)婦中妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤的發(fā)生率明顯增加[6]; (4)一胎為剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦醫(yī)學(xué)上建議2年后再次懷孕相對(duì)比較安全, 而現(xiàn)實(shí)生活中多數(shù)人對(duì)瘢痕子宮再孕的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較差, 產(chǎn)后避孕服務(wù)仍是我國(guó)婦幼保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)。 瘢痕子宮再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大, 可能存在瘢痕修復(fù)及愈合不良, 孕早期瘢痕部位種植, 孕期瘢痕部位自發(fā)性子宮破裂, 孕中晚期并發(fā)胎盤植入等高危風(fēng)險(xiǎn)。

近年剖宮產(chǎn)率下降得益于產(chǎn)科自然分娩技術(shù)的提高, 產(chǎn)前自然分娩宣教以及適宜的鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用, 分娩鎮(zhèn)痛是降低剖宮產(chǎn)率的一個(gè)有效的手段[7]。 隨著“二孩政策”的實(shí)施, 分娩鎮(zhèn)痛診療服務(wù)的對(duì)象除了適齡初產(chǎn)婦之外, 高齡及瘢痕子宮妊娠經(jīng)產(chǎn)婦也是不斷增加, 瘢痕子宮經(jīng)陰道順產(chǎn)并實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的安全性已得到眾多研究的論證[8], 然而這部分產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥多, 待產(chǎn)期間病情變化大, 分娩鎮(zhèn)痛的管理至關(guān)重要。

高齡產(chǎn)婦常合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病, 這類產(chǎn)婦體質(zhì)肥胖、血壓高、蛋白低、全身明顯水腫, 實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)穿刺困難, 麻醉后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大, 術(shù)中輸液及血管活性藥物使用需謹(jǐn)慎[9], 大量臨床報(bào)道妊娠合并高血壓產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)肺水腫的病例[10]。 麻醉醫(yī)生應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估, 應(yīng)特別關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)的檢查以及抗凝藥物的使用情況, 術(shù)中行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、控制輸液、合理應(yīng)用血管活性藥物, 謹(jǐn)慎使用卡前列素氨丁三醇注射液等引起血壓升高的藥物, 加強(qiáng)生命體征及尿量的監(jiān)測(cè)。

“二孩政策”實(shí)施后大量出血手術(shù)比率較前明顯增多, 5000 mL以上出血量的病例數(shù)是實(shí)施前的3倍, 影響術(shù)中出血量的主要因素有產(chǎn)婦基礎(chǔ)體質(zhì)條件、妊娠期并發(fā)癥、手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)操作的熟練程度以及醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的配置。 相同外界條件下, 高齡合并多種妊娠疾病的產(chǎn)婦, 特別是兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入、HELLP綜合征、羊水栓塞、急性脂肪肝并凝血功能異常等高危產(chǎn)婦, 術(shù)中出現(xiàn)大量出血的概率極高。 本研究發(fā)現(xiàn)因兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)手術(shù)大出血的概率高達(dá)52.94%, 有研究顯示合并有前置胎盤、瘢痕子宮是引起胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11], 政策實(shí)施后以瘢痕子宮為手術(shù)指征占比達(dá)46.8%, 大于實(shí)施前的28.07%, 胎盤植入的孕產(chǎn)婦也隨著增多。 兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入的高齡產(chǎn)婦, 手術(shù)過程出血量之大, 出血速度之快, 若處理不當(dāng), 嚴(yán)重者需切除子宮, 甚至危及產(chǎn)婦的生命安全。 因此, 麻醉科作為圍手術(shù)期生命安全的護(hù)航者, 肩負(fù)起重要的作用。

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展, 準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷對(duì)于麻醉方案制定至關(guān)重要, 彩色多普勒超聲是目前應(yīng)用最廣泛的產(chǎn)前診斷胎盤植入的方法, 以“胎盤植入產(chǎn)前超聲征象評(píng)分”為參考, 結(jié)合核磁共振的臨床檢查, 可以有效的評(píng)估產(chǎn)婦胎盤植入的分型[12]。 對(duì)于急危重癥產(chǎn)婦除了建立相應(yīng)的制度、規(guī)范和流程, 醫(yī)院層面應(yīng)建立一支包括產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科、泌尿外科、影像學(xué)科、輸血科、重癥學(xué)科等在內(nèi)的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)[13], 以達(dá)到快速識(shí)別病情變化和及時(shí)、有效救治的目的。 針對(duì)“胎盤植入產(chǎn)前超聲征象評(píng)分”≥3分的產(chǎn)婦, 術(shù)前可行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈封堵術(shù), 能有效減少術(shù)中出血量和輸血量, 并減少相應(yīng)并發(fā)癥, 縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間[14]; 產(chǎn)科自體血回輸技術(shù)逐漸被產(chǎn)科、麻醉科醫(yī)生認(rèn)識(shí)并應(yīng)用于臨床治療, 近年來研究表明在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)患者中使用自體血液回收并配合使用白細(xì)胞濾器輸血是安全有效的, 這不僅能解決血液資源的稀缺, 還能減少異體輸血風(fēng)險(xiǎn)[15]。 另外術(shù)前膀胱鏡檢查可以有效地判斷胎盤與膀胱的植入關(guān)系, 術(shù)前置入輸尿管雙“J”管, 可有效預(yù)防輸尿管的損傷。 多學(xué)科合作可以減少產(chǎn)婦手術(shù)不良并發(fā)癥, 提高母嬰安全。

瘢痕子宮合并兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入手術(shù), 手術(shù)難度大, 需要多學(xué)科協(xié)作, 術(shù)前準(zhǔn)備工作繁多, 胎兒剖出時(shí)間不易控制, 對(duì)于麻醉方法的選擇, 優(yōu)先考慮在椎管內(nèi)麻醉下剖出胎兒, 術(shù)中根據(jù)產(chǎn)婦病情的變化, 必要時(shí)改為氣管插管全身麻醉[16]。 政策實(shí)施后因病情突變需要?dú)夤懿骞苋榈漠a(chǎn)婦越發(fā)增多, 而產(chǎn)婦因體質(zhì)肥胖, 舌體腫大, 咽喉、氣管黏膜水腫, 口腔黏膜脆易出血等可能導(dǎo)致困難氣道, 插管失敗至產(chǎn)婦低氧血癥及胃內(nèi)容物誤吸是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要因素, 術(shù)前充分評(píng)估產(chǎn)婦氣道、有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生及可視喉鏡下行氣管插管能降低產(chǎn)科全麻氣道相關(guān)并發(fā)癥, 近年來可置入胃管的喉罩使用逐漸增多, 為預(yù)防產(chǎn)科全麻返流誤吸提供了更多的選擇[17]。

綜上所述, 隨著“二孩政策”的開放, 高齡孕婦、急危重孕婦將越來越多, 確保孕產(chǎn)婦圍手術(shù)期的生命安全, 麻醉醫(yī)生面臨更嚴(yán)峻的考驗(yàn)。 臨床麻醉學(xué)正在逐步走向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)[18], 麻醉學(xué)理念在更新、功能在擴(kuò)大, 麻醉醫(yī)生的角色在轉(zhuǎn)變。 圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是保證患者手術(shù)麻醉安全有效, 最大限度降低麻醉死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率, 改進(jìn)麻醉學(xué)科的臨床工作, 改善患者的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸, 提高患者手術(shù)后的長(zhǎng)期生存率和生存質(zhì)量。 面對(duì)二胎生育高峰, 應(yīng)建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì), 以產(chǎn)婦為中心來引導(dǎo), 學(xué)習(xí)前沿醫(yī)學(xué)知識(shí)及新技術(shù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐, 各學(xué)科積極參與孕產(chǎn)婦的圍術(shù)期管理, 以提高孕產(chǎn)婦圍術(shù)期的生命安全和術(shù)后康復(fù)。