汪曉玲, 萬(wàn)代紅

(湖北省黃石鄂東醫(yī)療集團(tuán)市中心醫(yī)院手術(shù)室, 湖北 黃石 435000)

護(hù)理電子病歷是計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中一種記錄工作的信息系統(tǒng)[1]。 手術(shù)室護(hù)理病歷是記錄手術(shù)患者在圍手術(shù)期評(píng)估、護(hù)理措施和手術(shù)相關(guān)信息的護(hù)理文書(shū), 要求記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

我院是綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院, 2018年通過(guò)國(guó)際電子病歷HIMSS 7級(jí)評(píng)審, 同年被授予“國(guó)家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度四級(jí)甲等”、通過(guò)了電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平六級(jí)評(píng)審。 電子病歷系統(tǒng)六級(jí)中整體要求在藥療、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、輸血、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理, 并依據(jù)知識(shí)庫(kù)實(shí)現(xiàn)全流程實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查與管控[2]。

我院現(xiàn)有手術(shù)間26間, 手術(shù)室護(hù)士70人, 月手術(shù)量約3000臺(tái), 三四類(lèi)手術(shù)占64.32%。 手術(shù)室在實(shí)施手術(shù)患者診療服務(wù)時(shí)已完全實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化管理, 各信息掃碼閉環(huán)覆蓋率達(dá)到95%以上。 但是手術(shù)室在實(shí)現(xiàn)高度無(wú)紙化和閉環(huán)管理后, 從紙質(zhì)病歷過(guò)渡到護(hù)理電子病歷過(guò)程中, 出現(xiàn)一些新的電子護(hù)理病歷質(zhì)量問(wèn)題, 如病歷不完整、填寫(xiě)錯(cuò)誤、歸檔不及時(shí)等, 造成護(hù)理病歷質(zhì)量下滑, 甚至?xí)?dǎo)致潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 針對(duì)手術(shù)室護(hù)理病歷質(zhì)量問(wèn)題我們通過(guò)運(yùn)用PDCA 循環(huán)法進(jìn)行持續(xù)改進(jìn), 并取得了良好的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

手術(shù)室一般護(hù)理病歷包括: 手術(shù)室與病區(qū)、ICU、急診、復(fù)蘇室護(hù)理單元患者交接單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)器械清點(diǎn)單、局麻患者手術(shù)護(hù)理單(含術(shù)中監(jiān)測(cè)和離室評(píng)估記錄)、輸血記錄單、手術(shù)安全核查表、手術(shù)術(shù)前及術(shù)后回訪(fǎng)記錄等; 經(jīng)常用到的護(hù)理記錄有: 手術(shù)費(fèi)用記賬單、設(shè)備記錄單(潔凈手術(shù)室運(yùn)行消毒隔離記錄、貴重設(shè)備使用記錄、滅菌器使用記錄)、高值耗材記錄、病理標(biāo)本登記、藥品使用登記、難免壓瘡報(bào)告單、不良事件上報(bào)單。

1.2 護(hù)理病歷質(zhì)量控制體系

在護(hù)理部、大科質(zhì)控組、科內(nèi)質(zhì)控組三級(jí)質(zhì)控框架下, 建立了手術(shù)室護(hù)理病歷質(zhì)量控制查核體系。

1.3 護(hù)理病歷質(zhì)量控制方法

一級(jí)質(zhì)控由科室病歷質(zhì)控員每周抽查20份護(hù)理病歷; 二級(jí)質(zhì)控由重點(diǎn)科室大科護(hù)士長(zhǎng)每月進(jìn)行交叉檢查, 抽查科室10份病歷; 三級(jí)質(zhì)控由護(hù)理部負(fù)責(zé), 每季度抽查10份護(hù)理病歷按照病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查; 做到周查和抽查相結(jié)合, 每月查核分布面要覆蓋全體護(hù)士。

1.4 護(hù)理病歷質(zhì)量控制目標(biāo)

手術(shù)室電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)到95%, 每月各級(jí)質(zhì)控小組對(duì)手術(shù)室電子護(hù)理病歷進(jìn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查, 要求書(shū)寫(xiě)無(wú)漏項(xiàng)、符合邏輯, 對(duì)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤和漏項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重要因素形成重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目, 每月匯總落實(shí)情況。

2 改進(jìn)措施

于 2019 年1月采用 PDCA 循環(huán)工作方法對(duì)電子護(hù)理病歷進(jìn)行研究、實(shí)施和總結(jié), 主要內(nèi)容分為 4 個(gè)階段: 計(jì)劃(Plan)、實(shí)施 (Do)、檢查(Check)、處理(Act)。

2.1 計(jì)劃(Plan, P)

2.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 對(duì)2018年1～12月手術(shù)室電子病歷系統(tǒng)中護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行收集統(tǒng)計(jì)(表1)。

表1 2018年1～12月手術(shù)室護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)合格率

2.1.2 手術(shù)室護(hù)理病歷質(zhì)量不合格原因 (1)需要切換多種APP界面, 護(hù)士反復(fù)登錄和切換, 影響工作效率; 反復(fù)切換表單界面, 容易造成護(hù)理表單身份信息錯(cuò)誤; (2)PDA、電腦終端的手術(shù)器械清點(diǎn)記錄單不能滿(mǎn)足工作流程的需要。 手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南規(guī)范要求: 每清點(diǎn)一項(xiàng)物品, 巡回護(hù)士應(yīng)即刻將物品的名稱(chēng)和數(shù)目準(zhǔn)確記錄于物品清點(diǎn)記錄單上[3]。 使用手持PDA掃描二維碼非常方便[4], 但是手持PDA視圖界面過(guò)小, 無(wú)法完整體現(xiàn)在同一頁(yè)面的要求, 而手術(shù)間內(nèi)固定臺(tái)式電腦無(wú)法滿(mǎn)足多種手術(shù)體位需要, 移動(dòng)到器械臺(tái)邊讓護(hù)士可以按照電腦內(nèi)器械清單清點(diǎn),容易造成物品數(shù)量記錄不全或錯(cuò)誤; (3)書(shū)寫(xiě)表單種類(lèi)和表單內(nèi)容較多, 速度快、接臺(tái)多、術(shù)中專(zhuān)科操作較多等多種原因?qū)е滦g(shù)后護(hù)理病歷未及時(shí)歸檔, 導(dǎo)致病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士無(wú)法了解患者術(shù)中病情; (4)記錄單排版時(shí)由于記錄內(nèi)容較多, 且錄入頁(yè)面布局參差不齊、內(nèi)容描述含糊, 容易誘導(dǎo)護(hù)理人員發(fā)生錯(cuò)誤; 護(hù)理人員記錄時(shí)極易出現(xiàn)漏項(xiàng)、不符合邏輯記錄的錯(cuò)誤; (5)閉環(huán)掃碼率未達(dá)到100%, 導(dǎo)致表單信息不能同步。 主要原因有: 手術(shù)狀態(tài)下, 患者被無(wú)菌布單包裹, 無(wú)法使用腕帶做用藥和輸血掃碼; 硬件配置不足, 無(wú)線(xiàn)信號(hào)不好, 數(shù)據(jù)難以刷新讀取和保存, 造成無(wú)法落實(shí)各項(xiàng)身份核對(duì); 數(shù)據(jù)補(bǔ)記時(shí)會(huì)造成記錄不精準(zhǔn)(圖1)。

圖1 手術(shù)室護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)合格率低魚(yú)骨圖原因分析

2.1.3 目標(biāo)設(shè)定 通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查, 結(jié)合護(hù)理管理工作質(zhì)量要求, 擬定通過(guò)質(zhì)量改進(jìn), 2019年底手術(shù)室護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)到95%以上; 閉環(huán)掃碼率95%, 護(hù)理病歷歸檔率100%, 護(hù)理人員對(duì)信息系統(tǒng)滿(mǎn)意率90%。

2.1.4 制定對(duì)策 護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理病歷質(zhì)量是護(hù)理管理的終極目標(biāo), 為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、保障患者安全是護(hù)理管理者的價(jià)值追求[5]。 傳統(tǒng)的手術(shù)室質(zhì)量管理缺乏科學(xué)、系統(tǒng)、全面的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]。 通過(guò)建立手術(shù)室護(hù)理病歷質(zhì)量控制體系和質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo), 依據(jù)護(hù)理病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在電子護(hù)理病歷系統(tǒng)內(nèi)設(shè)計(jì)信息化質(zhì)量控制工具, 不斷分析原因, 增進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通, 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理病歷質(zhì)量, 主要措施: (1)簡(jiǎn)化各個(gè)工作管理軟件的登陸流程, 做到一鍵登陸, 加強(qiáng)主系統(tǒng)內(nèi)的多系統(tǒng)鏈接切換功能; (2)針對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作特點(diǎn)和要求加強(qiáng)軟件和硬件研發(fā)及功能的持續(xù)改進(jìn); (3)針對(duì)護(hù)理人員的工作習(xí)慣, 對(duì)手術(shù)室護(hù)理表單內(nèi)容進(jìn)行梳理, 做到內(nèi)容精煉, 優(yōu)化護(hù)理病歷排版, 提高書(shū)寫(xiě)效率和正確率; (4)完善手術(shù)室護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng), 細(xì)化質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn), 將病歷質(zhì)量結(jié)果引入個(gè)人績(jī)效質(zhì)量考核中, 形成績(jī)效閉環(huán)。

2.2 執(zhí)行(Do, D)

2.2.1 建設(shè)集成軟件平臺(tái) 使用云桌面技術(shù), 依據(jù)使用者權(quán)限通過(guò)單點(diǎn)登錄即可使用所有軟件(圖2)。

圖2 云桌面集成

2.2.2 增加移動(dòng)數(shù)據(jù)硬件錄入端 研發(fā)了安卓版IPAD手術(shù)室護(hù)理病歷操作系統(tǒng), 將消毒供應(yīng)追溯系統(tǒng)和手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。 巡回護(hù)士使用IPAD器械臺(tái)邊掃描無(wú)菌包碼, 無(wú)菌包內(nèi)器械明細(xì)自動(dòng)回寫(xiě)到器械清點(diǎn)單第一次清點(diǎn)欄, 巡回護(hù)士和器械護(hù)士按照清單逐項(xiàng)清點(diǎn)器械, 所有手術(shù)器械清點(diǎn)過(guò)程記錄界面清晰, 器械滅菌信息全程可追溯(圖3)。 發(fā)現(xiàn)器械包質(zhì)量問(wèn)題可直接填寫(xiě)原因, 消毒供應(yīng)中心可集中匯總, 形成質(zhì)量控制閉環(huán), 責(zé)任到人, 落實(shí)績(jī)效考核(圖4)。

圖3 手術(shù)器械清點(diǎn)明細(xì)查詢(xún)

圖4 手術(shù)器械包消毒追溯查詢(xún)

2.2.3 研發(fā)手術(shù)文書(shū)歸檔查詢(xún)功能 在手麻系統(tǒng)內(nèi)設(shè)計(jì)研發(fā)了手術(shù)麻醉病歷歸檔查詢(xún)功能, 提供全天手術(shù)麻醉病歷歸檔查詢(xún)和手術(shù)患者單個(gè)病歷查詢(xún)功能, 并具有一鍵歸檔功能。 護(hù)理質(zhì)控員也可使用此功能, 快速查詢(xún)當(dāng)日護(hù)理人員歸檔率(圖5)。

圖5 手術(shù)麻醉病歷歸檔查詢(xún)顯示界面

2.2.4 文書(shū)內(nèi)插入自動(dòng)換算和邏輯對(duì)比程序 對(duì)手術(shù)室護(hù)理表單表達(dá)內(nèi)容進(jìn)行精煉, 將所勾選率較高部分排版為第一行, 利于護(hù)士快速完成護(hù)理表單。 對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的安全核查時(shí)間、使用抗生素時(shí)間邏輯的錯(cuò)誤, 科室參照手術(shù)安全核查規(guī)范和術(shù)前使用抗生素規(guī)范, 對(duì)填寫(xiě)時(shí)間做了相應(yīng)邏輯要求, 如 SIGN IN時(shí)間必須在患者入室前10 min前, TIME OUT記錄時(shí)間必須早于手術(shù)開(kāi)始時(shí)間, SIGN OUT必須早于手術(shù)結(jié)束時(shí)間; 在相應(yīng)表單輸入部分加入系統(tǒng)自動(dòng)邏輯對(duì)比, 輸入錯(cuò)誤時(shí)會(huì)出現(xiàn)電子提醒。 對(duì)于經(jīng)常出現(xiàn)的輸血滴速、壓瘡評(píng)估總分護(hù)理記錄錯(cuò)誤, 加入輸血滴速自動(dòng)換算功能和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分自動(dòng)匯總功能, 護(hù)理人員按照患者實(shí)際情況進(jìn)行勾選評(píng)估, 系統(tǒng)自動(dòng)累加, 顯現(xiàn)總分(圖6)。

圖6 護(hù)理表單中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯示

2.2.5 不斷開(kāi)發(fā)軟件功能 在手術(shù)麻醉系統(tǒng)患者電子病歷界面設(shè)計(jì)點(diǎn)擊二維碼提取功能(圖7), 在患者術(shù)中用藥和輸血, 使用掃碼槍對(duì)電腦界面患者二維碼信息和藥品、血袋標(biāo)簽二維碼匹配, 治療記錄自動(dòng)回寫(xiě)入護(hù)理記錄單內(nèi)。

圖7 手麻病歷系統(tǒng)提取的患者腕帶二維碼

2.2.6 加強(qiáng)硬件設(shè)施建設(shè) 對(duì)工作區(qū)域無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信號(hào)開(kāi)展監(jiān)測(cè), 必要時(shí)增加工作區(qū)域無(wú)線(xiàn)發(fā)射器, 使網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定, 避免網(wǎng)絡(luò)不佳導(dǎo)致的數(shù)據(jù)無(wú)法傳輸和遺失。

2.2.7 建立護(hù)理結(jié)構(gòu)化病歷 數(shù)據(jù)核查與管控功能建立在結(jié)構(gòu)化病歷, 看似簡(jiǎn)單的一個(gè)功能點(diǎn), 在實(shí)施過(guò)程中, 有大量的工作要做, 需要進(jìn)行依據(jù)專(zhuān)業(yè)法規(guī)和規(guī)范獨(dú)立建設(shè)。 我們將護(hù)理病歷改為結(jié)構(gòu)化病歷, 實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量管控模塊在后臺(tái)提取數(shù)據(jù), 建立了質(zhì)量數(shù)據(jù)自動(dòng)提取和分析功能[7], 為質(zhì)控護(hù)士提供更便捷的數(shù)據(jù)提取功能, 有效提升護(hù)理文書(shū)質(zhì)控效率。

2.2.8 專(zhuān)人專(zhuān)崗管理 建立信息化護(hù)士崗位,定期收集手術(shù)室護(hù)士對(duì)電子病歷使用意見(jiàn)和建議, 加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)。 定期收集各項(xiàng)信息化改進(jìn)數(shù)據(jù), 對(duì)比電子病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不斷分析改進(jìn)。

2.2.9 建立與護(hù)理績(jī)效掛鉤的質(zhì)控閉環(huán) 所有護(hù)理病歷質(zhì)量檢查評(píng)分結(jié)果均計(jì)入護(hù)士工作質(zhì)量分, 與當(dāng)月護(hù)理績(jī)效中質(zhì)量績(jī)效對(duì)應(yīng)掛鉤。

2.2.10 加強(qiáng)護(hù)理人員與工程師溝通 每月征集滿(mǎn)意度調(diào)查和改進(jìn)意見(jiàn)進(jìn)行匯總, 召開(kāi)信息化質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議, 加強(qiáng)與信息系統(tǒng)研發(fā)人員的聯(lián)系溝通, 將軟件研發(fā)技術(shù)和手術(shù)室護(hù)理專(zhuān)業(yè)流程和技術(shù)要求、病歷質(zhì)量管理要求相融合。

2.3 檢查(Check, C)

制定質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)科學(xué)計(jì)劃推進(jìn)表, 質(zhì)控組長(zhǎng)定期檢查各項(xiàng)持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃是否落實(shí)。 護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)運(yùn)行的護(hù)理病歷進(jìn)行抽樣查核, 與一級(jí)質(zhì)控員上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比, 確保一級(jí)質(zhì)控中護(hù)理文書(shū)合格率數(shù)據(jù)真實(shí)可信。 通過(guò)以質(zhì)量數(shù)據(jù)為引導(dǎo), 不斷PDCA 改善, 顯著提升了手術(shù)室護(hù)理病歷質(zhì)量, 降低手術(shù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn); 主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)提升和改善。

(1)手術(shù)室電子護(hù)理病歷合格率不斷提升, 2019年第四季度電子護(hù)理病歷合格率持續(xù)達(dá)到了95%以上(圖8)。

圖8 2019年手術(shù)室護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)合格率

(2)閉環(huán)掃碼完成率不斷升高, 達(dá)到理想控制水平(圖9)。

圖9 2018、2019年掃碼率比較

(3)手術(shù)室電子護(hù)理病歷及時(shí)歸檔率達(dá)到95%以上(圖10)。

圖10 2019年護(hù)理病歷及時(shí)歸檔率

(4)每月投放護(hù)理人員對(duì)信息系統(tǒng)使用體驗(yàn)滿(mǎn)意度表, 不斷對(duì)收集的數(shù)據(jù)和意見(jiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 及時(shí)和系統(tǒng)研發(fā)人員溝通、解決使用中的問(wèn)題, 讓護(hù)理人員使用信息系統(tǒng)的滿(mǎn)意度持續(xù)升高, 也提升了護(hù)士對(duì)護(hù)理管理的滿(mǎn)意度(圖11)。

圖11 2019年手術(shù)室護(hù)士對(duì)信息系統(tǒng)滿(mǎn)意度

2.4 處理(Act, A)

通過(guò)上述質(zhì)量改進(jìn)措施方案, 手術(shù)室電子護(hù)理病歷合格率已經(jīng)達(dá)到預(yù)期目標(biāo), 在信息化電子病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中, 主要收獲經(jīng)驗(yàn): (1)手術(shù)室護(hù)理病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)必須建立完善的質(zhì)量體系、質(zhì)量控制目標(biāo)、質(zhì)量控制工具、質(zhì)量控制方法、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 護(hù)理管理者要把握護(hù)理電子病歷改進(jìn)的方向, 不斷規(guī)范電子文書(shū)種類(lèi)和內(nèi)涵, 還要把質(zhì)量控制的工具研發(fā)作為護(hù)理電子文書(shū)的重要組成部分; (2)手術(shù)室電子護(hù)理病歷質(zhì)量結(jié)果必須與護(hù)理人員績(jī)效考核結(jié)果形成閉環(huán), 才能建立有效的持續(xù)改進(jìn); (3)在手術(shù)室電子護(hù)理病歷質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中, 推動(dòng)護(hù)理人員、軟件工程師參與質(zhì)量改進(jìn)的主動(dòng)性是非常重要的。 護(hù)理人員在臨床上使用軟件中遇到的困難和缺陷、護(hù)理人員期望達(dá)到的軟件功能都需要與工程師做充分的信息交流, 通過(guò)工程師的軟件開(kāi)發(fā)去實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的功能不斷完善。

3 結(jié)果

PDCA循環(huán)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的基本方法, 在醫(yī)院臨床醫(yī)療質(zhì)量管理中得到了廣泛的應(yīng)用, 臨床團(tuán)隊(duì)使用“頭腦風(fēng)暴”、“人、機(jī)、料、法、環(huán)”的魚(yú)骨分析法等工具可以很好的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題, 取得很好的效果。 針對(duì)手術(shù)室護(hù)理病歷質(zhì)量改進(jìn)問(wèn)題, 我們通過(guò)運(yùn)用PDCA 循環(huán)法進(jìn)行持續(xù)改進(jìn), 以質(zhì)量改進(jìn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ), 在過(guò)程中不斷學(xué)習(xí)和研究, 通過(guò)開(kāi)發(fā)護(hù)理電子病歷軟件一系列功能, 滿(mǎn)足臨床實(shí)際需要, 引導(dǎo)工作人員改變工作習(xí)慣, 提高護(hù)理管理效率, 取得了良好的效果。

4 討論

手術(shù)室護(hù)理病歷是手術(shù)患者在手術(shù)治療過(guò)程中, 記錄手術(shù)操作和麻醉操作、護(hù)理技術(shù)服務(wù)過(guò)程的重要記錄, 必須符合國(guó)家《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)》相關(guān)要求。 近期, 國(guó)家醫(yī)政醫(yī)管局正式發(fā)布《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)》, 對(duì)手術(shù)患者的手術(shù)記錄24 h內(nèi)完成率、病理檢查記錄符合率、手術(shù)相關(guān)記錄完整率、植入物相關(guān)記錄符合率、臨床用血相關(guān)記錄符合率、患者搶救記錄及時(shí)完成率、出院患者病歷歸檔完整率、主要手術(shù)填寫(xiě)正確率等作出具體病歷質(zhì)量要求。 信息化手術(shù)室電子護(hù)理病歷更要統(tǒng)一量控制目標(biāo)、質(zhì)量控制方法、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn), 立足信息化手段, 主動(dòng)與病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)相關(guān)指標(biāo)對(duì)接, 不斷提升手術(shù)室護(hù)理病歷質(zhì)量管理水平。

建立健全手術(shù)室護(hù)理病歷質(zhì)控體系和指標(biāo)監(jiān)測(cè), 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn), 才能真正落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。 目前, 國(guó)內(nèi)手術(shù)室電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)控平臺(tái)應(yīng)用范圍還小, 管理還不成熟, 有待醫(yī)院管理者和相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家進(jìn)一步研究和開(kāi)發(fā)應(yīng)用[8]。 手術(shù)室護(hù)理病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)一定要結(jié)合本院管理特點(diǎn)和難點(diǎn)制定, 要在原有信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上收集醫(yī)護(hù)意見(jiàn)并結(jié)合臨床上需要遵循的核心規(guī)章制度, 重建手術(shù)信息管理系統(tǒng)[9]。

在電子護(hù)理病歷質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中要重視硬件配置, 增加移動(dòng)載體多樣性[10], 手術(shù)醫(yī)生醫(yī)療病歷信息、病區(qū)護(hù)士采集患者的基本信息等, 可自動(dòng)轉(zhuǎn)錄到手術(shù)室的護(hù)理文書(shū), 可有效提高護(hù)士的工作效率, 避免了數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)抄過(guò)程中差錯(cuò)的產(chǎn)生。

一切設(shè)計(jì)要考慮到用戶(hù)體驗(yàn), 真正將減輕護(hù)理人員、護(hù)理管理者工作量作為出發(fā)點(diǎn)。 只有打破各個(gè)信息軟件廠(chǎng)家之間的壁壘, 在各個(gè)廠(chǎng)家工程師的相互協(xié)作下開(kāi)放各種軟件之間的數(shù)據(jù)接口, 保證各種數(shù)據(jù)在不同的醫(yī)療、護(hù)理信息系統(tǒng)內(nèi)的互聯(lián)互通, 才能夠保證數(shù)據(jù)共享、減少錄入量和質(zhì)量管理數(shù)據(jù)化的問(wèn)題, 能夠真正促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間便捷的醫(yī)療信息交流[11]。