郭文敏，趙素琴，趙麗婷

心血管疾病是中國(guó)乃至全球的主要死因之一,《中國(guó)心血管病報(bào)告2019》指出中國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)約3.3億人，中國(guó)心血管病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題，防治心血管病刻不容緩[1-2]。其中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD)簡(jiǎn)稱冠心病，是心血管系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病[3]。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)、介入心臟病學(xué)、新外科技術(shù)等不斷發(fā)展，病人的生存率和早期預(yù)后都得到了極大提升，但病人的遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量的提高有賴于二級(jí)預(yù)防[4]。相關(guān)研究表明，體育鍛煉(physical activity)是心血管疾病二級(jí)預(yù)防的基石之一[5]；《2015版中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南》也指出，運(yùn)動(dòng)療法能改善血管內(nèi)皮功能、延緩動(dòng)脈硬化[6]。然而，有關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)表明恐動(dòng)癥的病人由于疾病而經(jīng)常懷疑進(jìn)行體力活動(dòng)是否安全，因此他們往往會(huì)拒絕體力活動(dòng)和相關(guān)運(yùn)動(dòng)[7]。這種現(xiàn)象被稱為恐動(dòng)癥(kinesiophobia)。我國(guó)有關(guān)恐動(dòng)癥的研究尚處于起步階段，冠心病病人的恐動(dòng)癥研究更是鮮有報(bào)道。本研究就冠心病病人恐動(dòng)癥的研究現(xiàn)況進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步研究提供參考。

1 恐動(dòng)癥的來源及概念

“恐懼-回避模型”是由Lethem等[8]提出的。該模型描述了病人面臨疼痛時(shí)采用“對(duì)抗”或“回避”兩種不同的應(yīng)對(duì)策略，如果病人采取“回避”的策略，將疼痛視為一種威脅并將疼痛災(zāi)難化，那么病人就會(huì)因這種錯(cuò)誤的認(rèn)知而產(chǎn)生對(duì)運(yùn)動(dòng)的回避。

恐動(dòng)癥又稱運(yùn)動(dòng)恐懼癥，是1990年由Kori等[9]基于上述模型的基礎(chǔ)上提出的，是指病人因受到疼痛性傷害或損傷導(dǎo)致疼痛敏感性增強(qiáng),對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種過度的、非理性的恐懼。2012年胡文[10]首次將“kinesiophobia”漢譯為恐動(dòng)癥，后在蔡立柏等[11-12]的研究中沿用該概念。隨著人們對(duì)恐動(dòng)癥的深入研究，恐動(dòng)癥的研究對(duì)象也由最初的骨骼和肌肉疾病逐步擴(kuò)展至乳腺癌、冠心病等多種疾病中。對(duì)于冠心病病人來說，胸痛等臨床癥狀[13-14]及醫(yī)療保健者對(duì)體育鍛煉錯(cuò)誤的認(rèn)知或建議[15-16]都有可能對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面的影響，進(jìn)而導(dǎo)致恐動(dòng)癥。根據(jù)“恐懼-回避模型”[8]，對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼及災(zāi)難性思維最終會(huì)導(dǎo)致不良的結(jié)局，如焦慮、抑郁、恐懼和活動(dòng)能力的下降等。

2 冠心病病人恐動(dòng)癥的發(fā)病率

有關(guān)冠心病病人恐動(dòng)癥的調(diào)查顯示，冠心病病人恐動(dòng)癥的發(fā)病率較高。在波蘭超過70%的冠心病病人被診斷為恐動(dòng)癥[17]。我國(guó)通過對(duì)376例中青年冠心病病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示恐動(dòng)癥病人占調(diào)查人群的41.76%[18]。調(diào)查結(jié)果存在一定的差異，可能與各研究人群中疾病的構(gòu)成以及社會(huì)人口學(xué)差異有關(guān)。如急性心肌梗死的病人、急性心力衰竭的病人在調(diào)查人群中所占比例越高，恐動(dòng)癥人群在研究人群中所占比例就越高[19]。但無論如何，恐動(dòng)癥是冠心病病人參加以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)的一大障礙[20]，影響病人心功能的恢復(fù)。同時(shí)，恐動(dòng)癥也會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等消極情緒。而這些不良后果都會(huì)影響病人的遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量的提高。因此，面對(duì)冠心病病人恐動(dòng)癥的高發(fā)病率，醫(yī)護(hù)人員有必要學(xué)習(xí)恐動(dòng)癥的相關(guān)知識(shí)并及早識(shí)別病人有無恐動(dòng)癥，并為病人提供相應(yīng)的指導(dǎo)。

3 冠心病病人恐動(dòng)癥的影響因素

許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)冠心病病人的恐動(dòng)癥與人口社會(huì)學(xué)因素、社會(huì)心理因素、自我感受負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量等密切相關(guān)。

3.1 人口社會(huì)學(xué)因素 影響冠心病病人恐動(dòng)癥的人口社會(huì)學(xué)因素主要有年齡、性別、文化程度、家庭收入、對(duì)疾病的了解程度、付費(fèi)方式等。在性別方面，有關(guān)研究顯示女性比男性發(fā)生恐動(dòng)癥的概率高，這可能與女性對(duì)疼痛的耐受力較低及疼痛敏感性較強(qiáng)有關(guān)；年齡和文化程度也是恐動(dòng)癥的重要影響因素[21-22]。研究者普遍認(rèn)為，年齡越大，恐動(dòng)水平越高，且受教育程度越高，恐動(dòng)癥越低[19,23]。然而我國(guó)在針對(duì)中青年冠心病病人恐動(dòng)癥的研究中得出恐動(dòng)癥的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，但受教育程度越高恐動(dòng)水平越高[18]。原因是文化程度較高的病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的關(guān)注度更高，更注重自己的身體變化，且高學(xué)歷的病人都是有職業(yè)的，考慮到工作的問題，對(duì)疼痛的恐懼更加敏感；此外，有研究顯示家庭收入、對(duì)疾病的了解程度、付費(fèi)方式等因素與恐動(dòng)癥相關(guān)。雖然研究結(jié)果略有差異，但對(duì)恐動(dòng)癥的影響不可忽視，仍需進(jìn)一步探索。

3.2 社會(huì)心理學(xué)因素 隨著雙心醫(yī)學(xué)(phocho-cardiology)的大力發(fā)展,人們不僅只關(guān)注于疾病本身，而且更加關(guān)注病人的心理問題。在冠心病病人中焦慮和抑郁是普遍存在的心理問題。有關(guān)冠心病病人的調(diào)查中，焦慮、抑郁及焦慮合并抑郁的發(fā)病率分別為43.26%，33.49%和26.05%[24]。越來越多的研究證據(jù)表明，焦慮是致命和非致命心臟事件的重要危險(xiǎn)因素[25-27]。在有關(guān)冠心病病人恐動(dòng)癥的影響因素的研究中認(rèn)為，焦慮是恐動(dòng)癥的危險(xiǎn)因素[16]。

抑郁作為冠心病病人的又一大心理特征，與高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[28-30]。對(duì)于嚴(yán)重的抑郁癥病人，其遵醫(yī)行為也會(huì)大打折扣，如無法參加利于疾病的心臟康復(fù)[31]。在有關(guān)老年冠心病病人恐動(dòng)癥的心理特征的研究中也指出抑郁對(duì)恐動(dòng)癥病人有不利的影響[32]。

3.3 自我感受負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量 自我感受負(fù)擔(dān)是指被照顧者經(jīng)常感覺到他們是照顧者的負(fù)擔(dān)。冠心病病人在醫(yī)療救護(hù)過程中常依賴于家人或朋友的幫助，由于身體、經(jīng)濟(jì)和情感等方面的原因，普遍存在拖累他人的心理負(fù)擔(dān)[33]?；诖?，有學(xué)者對(duì)自我感受負(fù)擔(dān)與恐動(dòng)癥的相關(guān)性進(jìn)行了Spearman分析，得出中青年冠心病的恐動(dòng)癥與自我感受負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)。

生活質(zhì)量與恐動(dòng)癥呈負(fù)相關(guān)[18]。研究顯示許多冠心病病人擔(dān)心再次發(fā)生心血管事件，因此各方面的能力水平受到限制，無法恢復(fù)正常的社會(huì)功能，隨之而來的心理(焦慮、抑郁)和睡眠障礙等問題都會(huì)降低病人的生活質(zhì)量[34]。有的病人甚至?xí)霈F(xiàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)的過度回避(恐動(dòng)癥)，出現(xiàn)工作能力、生活能力、社交水平等生活質(zhì)量下降的表現(xiàn)。

4 冠心病病人恐動(dòng)癥的研究進(jìn)展

4.1 國(guó)外的研究進(jìn)展 國(guó)外有關(guān)恐動(dòng)癥的研究起步較早且涉及多種疾病。Miller等[35]編制了坦帕運(yùn)動(dòng)恐懼癥量表(Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK)，用來評(píng)估病人的恐動(dòng)水平，后該量表被多個(gè)國(guó)家翻譯并應(yīng)用,如芬蘭、瑞士、西班牙、意大利、波蘭等。且該量表逐步被運(yùn)用于腰椎術(shù)后，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后和下腰部疼痛等疾病的研究中。2012年B?ck[36]在TSK量表的基礎(chǔ)上編制了心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼量表(Tampa for Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart)。該量表共17個(gè)條目，各個(gè)條目均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，1分代表“非常不同意”、2分代表“不同意”、3分代表 “同意”、4分代表“非常同意”，總分為17～ 68分，其中條目4、條目8、條目12、條目16為反向計(jì)分條目，>37分提示有恐動(dòng)癥，得分越高，說明運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高?？謶只乇苄拍顔柧?Fear Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ)和恐動(dòng)癥成因分析量表(Kinesiophobia Causes Scale,KCS)在其他文章已有描述[37]。

國(guó)外學(xué)者對(duì)冠心病的人口學(xué)特征、疾病種類、合并癥等與恐動(dòng)癥的關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)的描述。有關(guān)學(xué)者還認(rèn)為經(jīng)歷急性心血管事件病人的恐動(dòng)癥水平明顯高于穩(wěn)定性冠心病病人的恐動(dòng)水平。且對(duì)經(jīng)歷過急性心血管事件的病人來說，其恐動(dòng)癥水平隨時(shí)間的流逝而降低(恐動(dòng)癥的概率基線時(shí)25.4%，基線后2周19%，基線后2個(gè)月21.1%)，盡管如此，還有相當(dāng)一部分的病人被發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期存在高度的運(yùn)動(dòng)恐懼癥[38]。在一項(xiàng)針對(duì)急性心肌梗死病人的質(zhì)性研究中，B?ck等[39]提出一個(gè)重要的主題“應(yīng)對(duì)心肌梗死后的運(yùn)動(dòng)恐懼——隨著時(shí)間推移的動(dòng)態(tài)過程”，其中內(nèi)部過程有：矛盾心理、高度警惕、對(duì)進(jìn)展的不安全感、回避行為。外部過程包括親屬的焦慮、安全感的前提條件、信息、運(yùn)動(dòng)型心臟康復(fù)計(jì)劃。根據(jù)該主題，作者提出應(yīng)對(duì)心肌梗死后的運(yùn)動(dòng)恐懼癥的病人需要內(nèi)部和外部的支持。該主題的提出為急性心肌梗死病人恐動(dòng)癥的干預(yù)提供了方向。

4.2 國(guó)內(nèi)的研究進(jìn)展 我國(guó)有關(guān)恐動(dòng)癥的研究起步晚且研究對(duì)象多為肌肉和骨骼性疾病。2019年我國(guó)將心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼量表引入并進(jìn)行信、效度檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)該量表具有良好的信度和效度，可用于我國(guó)心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平的評(píng)估[40]。我國(guó)對(duì)冠心病病人恐動(dòng)癥影響因素的研究不夠全面，如冠心病的具體類型、合并癥的種類、病人是否進(jìn)行過介入手術(shù)及外科手術(shù)等都未進(jìn)行詳述。對(duì)于急性心血管事件的恐動(dòng)水平與穩(wěn)定性冠心病的恐動(dòng)水平也沒有進(jìn)行比較。

5 展望

隨著心血管疾病發(fā)病率的逐步攀升，對(duì)提高冠心病病人的遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量有著更高的要求。然而，恐動(dòng)癥會(huì)影響冠心病病人參加以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)，同時(shí)還會(huì)給病人帶來焦慮、抑郁等不良影響。而這些不良后果除了進(jìn)一步加重冠心病病人的恐動(dòng)水平還會(huì)影響病人的遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量的提高。

基于此要做到：首先，必須意識(shí)到恐動(dòng)癥是存在于冠心病病人中的且影響病人的預(yù)后及生活質(zhì)量的提高。其次，需進(jìn)一步探究分析冠心病病人恐動(dòng)癥的影響因素。最后，努力尋求改善冠心病病人恐動(dòng)癥的方法，促進(jìn)冠心病病人的康復(fù)。