向杜磊， 金文銘， 趙 根， 李 涵， 沈 陽， 劉 銘， 劉松波， 劉欣偉

1.錦州醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

慢性踝關節(jié)不穩(wěn)由急性踝關節(jié)扭傷后未予以處置或保守治療3～6個月后無效發(fā)展而來[1]。正規(guī)的康復訓練可防止慢性踝關節(jié)不穩(wěn)，周圍肌力訓練和平衡感覺訓練是早期康復的關鍵。關節(jié)鏡下Brostrom-Gould修復術已廣泛應用于慢性踝關節(jié)不穩(wěn)[2]。韌帶完全斷裂，殘端質(zhì)量差時行修復手術難度較大，解剖重建可通過移植物恢復關節(jié)結(jié)構與功能，且人工韌帶已得到廣泛應用，在治療慢性踝關節(jié)不穩(wěn)獲得較好的療效[3-4]。術后康復訓練對于踝關節(jié)功能的恢復同樣重要，且影響術后生活、工作及運動功能等，應用人工韌帶可有助于術后早期行康復訓練，早期重返運動[5]。本研究旨在探討快速康復訓練在全鏡下LARS韌帶增強修復治療慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年11月至2019年10月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行全鏡下LARS韌帶增強重建的36例慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者為研究對象。根據(jù)術后康復訓練方式隨機分為快速康復組、常規(guī)康復組，每組18例。常規(guī)康復組，男性15例，女性3例；年齡(24.1±4.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)(20.6±1.0)kg/m2?？焖倏祻徒M，男性12例，女性6例；年齡(23.7±5.3)歲；體質(zhì)量指數(shù)(20.3±1.1)kg/m2。兩組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)通過臨床癥狀、影像學診斷為單側(cè)慢性踝關節(jié)不穩(wěn)；(2)單側(cè)踝關節(jié)扭傷>2次，未予以治療或保守治療>6個月無效；(3)行全鏡下LARS韌帶增強修復距腓前韌帶；(4)可配合進行術后康復訓練；(5)可配合術后長時間隨訪。排除標準：(1)踝關節(jié)骨折、血管神經(jīng)損傷病史；(2)合并足踝畸形、踝關節(jié)骨軟骨損傷、患肢神經(jīng)肌肉損傷；(3)踝關節(jié)手術史；(4)感染性病變；(5)全身系統(tǒng)性疾病。

1.3 研究方法 所有患者行全身麻醉，采用仰臥位。墊高患側(cè)臀部和小腿使得下肢內(nèi)旋。抬高患肢驅(qū)血后于大腿根部使用止血帶，于踝關節(jié)線脛前肌腱內(nèi)側(cè)建立關節(jié)鏡內(nèi)側(cè)入路。置入關節(jié)鏡探查關節(jié)內(nèi)情況，觀察是否伴有增生滑膜、軟骨缺損及骨贅增生等。在關節(jié)鏡監(jiān)視下于趾伸肌腱外側(cè)建立外側(cè)入路。探鉤探查，檢查是否有關節(jié)軟骨缺損，屈伸關節(jié)檢查是否有骨性撞擊。根據(jù)探查結(jié)果清除增生滑膜。如有軟骨損傷清理損傷毛糙的軟骨，可選行微骨折術。伴有踝關節(jié)撞擊需磨除骨贅。隨后前外側(cè)入路遠端1.5 cm，第三腓骨肌外側(cè)建立輔助通道，鏡下見ATFL于腓骨止點處撕裂，清理顯露腓骨端止點來確認足印區(qū)，于此足印區(qū)置入1枚2.9 mm可吸收帶線錨釘(美國施樂輝公司)及長針頭內(nèi)穿線2-0PDSⅡ(美國愛惜康公司，)經(jīng)皮膚穿刺ATFL殘端并旋轉(zhuǎn)形成較大線圈，抓線鉗將錨釘縫線穿過2-0PDSⅡ線圈進行過線，隨后打結(jié)拉緊并固定韌帶殘端于腓骨止點，關節(jié)鏡下可見距腓前韌帶殘端附著于腓骨端足印區(qū)。將LARS腫瘤條副韌帶進行編織，腫瘤條對折形成寬為3.0 mm的人工韌帶條。在關節(jié)鏡監(jiān)視下腓骨隧道定位于腓骨足印區(qū)旁遠端偏后，指向內(nèi)、后方，距骨隧道定位于足印區(qū)旁偏內(nèi)，向上、后、內(nèi)側(cè)鉆取骨道，在腓骨距骨上分別鉆取3.5 mm骨道，用帶孔克氏針將LARS韌帶置入腓骨骨道，并用直徑4.7 mm擠壓螺釘固定。隨后將人工韌帶穿入距骨骨道，調(diào)整LARS韌帶緊張度適宜，直徑4.7 mm擠壓螺釘固定人工韌帶距骨端(圖1)。檢查踝關節(jié)穩(wěn)定性良好，前抽屜試驗、內(nèi)翻試驗陰性。關節(jié)內(nèi)留置引流，消毒后縫合切口，用紗布、彈力繃帶加壓包扎。術后行患側(cè)踝關節(jié)X線、CT、MRI以觀察手術結(jié)果。本研究中所有患者手術均由同一醫(yī)師完成。常規(guī)康復組術后中立位石膏固定6周，避免負重，臥床抬高患肢，可行非負重背伸和外翻，主動及被動活動足趾、膝、髖關節(jié)。術后4周開始主動跖屈內(nèi)翻；術后6周開始部分負重行走，以能忍受疼痛為度；術后8～14周進行常規(guī)全負重行走等功能訓練。快速康復組術后未對患肢進行制動，臥床抬高患肢，主動行踝泵運動及足趾運動，術后24 h引流量低于30 ml即拔除引流管。術后1 d，患肢行無保護踩地，進行負重行走及雙腳提踵練習，以能忍受疼痛為度。術后1周開始慢跑及單腳提踵練習，以能忍受疼痛為度，術后2周行單腿站立和單腿半蹲等平衡及本體感覺訓練，術后第5周開始進行力量訓練及恢復常規(guī)運動[6]。

圖1 LARS韌帶增強修復距腓前韌帶

1.4 觀察指標 記錄患者術后3個月、6個月、12個月美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足評分、Tegner運動功能評分。評價兩組的踝關節(jié)功能及臨床療效。

2 結(jié)果

所有患者均成功完成手術，無感染及血管、神經(jīng)損傷等手術并發(fā)癥。術后切口均甲級愈合，術后定期換藥，14 d復查拆線，圍術期未見明顯不良反應。術后隨訪期間，患者的關節(jié)活動度及關節(jié)功能均明顯改善。術后3個月，患者均無踝關節(jié)持續(xù)疼痛癥狀。兩組患者術后3、6、12個月的AOFAS踝-后足評分、Tegner運動功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術后AOFAS踝-后足評分、Tegner運動功能評分比較評分/分)

3 討論

踝關節(jié)扭傷是常見的關節(jié)損傷，大部分慢性踝關節(jié)不穩(wěn)伴有韌帶松弛、韌帶質(zhì)量差、韌帶缺損、嚴重瘢痕形成和外踝游離體等情況。單純行關節(jié)鏡下Brostrom-Gould修復術治療慢性踝關節(jié)不穩(wěn)術后難以獲得較高的踝關節(jié)功能和較高的穩(wěn)定性[7-8]。在選擇慢性踝關節(jié)不穩(wěn)治療方案時，以牢固的方式恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性，對慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的治療及早期康復具有重要意義[9]。本研究手術方式均為全關節(jié)鏡下采用LARS韌帶增強修復距腓前韌帶治療慢性踝關節(jié)不穩(wěn)，保留關節(jié)鏡手術的創(chuàng)傷小、瘢痕小、術后粘連少、可處理關節(jié)內(nèi)病變等優(yōu)勢，也增加大體重、高運動要求、韌帶質(zhì)量差、韌帶缺損等慢性踝關節(jié)不穩(wěn)者術后踝關節(jié)穩(wěn)定性，可在術后早期行康復訓練，恢復踝關節(jié)功能。

慢性踝關節(jié)不穩(wěn)術后康復需要較高的醫(yī)從性。常規(guī)康復組的患者，因患肢癥狀減輕、運動功能好轉(zhuǎn)等因素自行摘除石膏，未嚴格按照康復方案佩戴支具固定患肢6周，影響預后效果。本研究術中使用LARS韌帶增強修復ATFL，較關節(jié)鏡下Brostrom-Gould修復術可獲得更好的踝關節(jié)穩(wěn)定性，因此，術后可進行早期功能鍛煉[7]?？焖倏祻徒M采用快速康復訓練早期開始患肢負重，術后可更早恢復正常生活、工作和體育活動?？焖倏祻陀柧殐?yōu)勢在于術后無需長時間固定和限制負重，早期開始行踝關節(jié)功能鍛煉，可獲得更好的本體感覺及肌力，使踝關節(jié)功能恢復更理想[10-11]。常規(guī)康復訓練需要增加對踝關節(jié)功能和肌力的訓練，以防止肌肉萎縮，關節(jié)硬化等術后并發(fā)癥[12]。

本研究行全鏡下LARS韌帶增強修復術后施行兩種不同康復訓練方案，快速康復組患者的AOFAS踝-后足評分和Tegner運動功能評分較常規(guī)康復組無顯著性差異，表明快速康復訓練沒有增加術后踝關節(jié)不穩(wěn)定的風險，證實全鏡下LARS韌帶增強修復距腓前韌帶術后進行快速康復訓練的可行性和有效性。兩組均有患者出現(xiàn)不同程度的肌力欠佳及肌肉含量不足[13-14]，增加強化訓練可能會改善上述問題[15]。隨訪過程中，快速康復訓練組無石膏固定，更早負重，踝關節(jié)跖屈、背伸相關肌肉肌力同時得到訓練，肌力恢復平衡發(fā)展，表明快速康復訓練更有利于踝關節(jié)周圍肌肉肌力恢復的平衡發(fā)展，從而維持踝關節(jié)穩(wěn)定性。手術醫(yī)師熟練度提升對研究結(jié)果造成一定程度的偏倚，且樣本量較小，還需進行大樣本、多中心研究。本研究中，人工韌帶手術費用較高，不利于大范圍開展此術式。同時,人工編織LARS韌帶重建踝外側(cè)韌帶缺乏生物力學依據(jù)，本課題組已著手開展相關實驗。

綜上所述，全鏡下LARS韌帶增強修復距腓前韌帶術后行快速康復訓練具有可行性及有效性，可更早地進行正常生活、工作及體育活動，獲得更好的本體感覺及肌力，促進關節(jié)肌肉發(fā)展平衡，增加關節(jié)穩(wěn)定性，使踝關節(jié)功能恢復更理想。