郭 娟，申響鈴，賀婭楠，康君紅，張 超，李晶晶

甘肅省人民醫(yī)院，甘肅730000

我國(guó)正以年均近千萬(wàn)人的增幅“跑步”進(jìn)入老齡化社會(huì)[1]，為應(yīng)對(duì)這一人口現(xiàn)象帶來(lái)的諸多問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織及相關(guān)專家提出健康老齡化和積極老齡化的戰(zhàn)略目標(biāo)[2]，其中養(yǎng)老方式的選擇是實(shí)現(xiàn)老年人健康老齡化最根本的問(wèn)題[3]。受傳統(tǒng)觀念等的影響，我國(guó)有85%以上的老年人選擇居家養(yǎng)老，愿意在家安度晚年[4]。適宜的居家環(huán)境作為居家養(yǎng)老的先決條件[5]，是老年人的主要活動(dòng)場(chǎng)所[6]，是晚年生活的首要保障，也是確保居家護(hù)理服務(wù)等高效開(kāi)展的前提。目前已發(fā)表的有關(guān)居家環(huán)境對(duì)老年人影響的文獻(xiàn)較多，然而缺乏系統(tǒng)證據(jù)，因此，有必要就居家環(huán)境對(duì)老年人影響的相關(guān)文獻(xiàn)做一系統(tǒng)綜述，為今后開(kāi)展老年人居家環(huán)境相關(guān)研究提供研究思路以及循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

由2名研究人員在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中檢索已發(fā)表的中文文獻(xiàn)，檢索詞為：(老人OR老年人)AND(居家環(huán)境OR家居環(huán)境OR居家適老環(huán)境OR居住環(huán)境OR家庭環(huán)境OR居室環(huán)境OR住房環(huán)境)；在PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase和CINAHL數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索已發(fā)表的英文文獻(xiàn)，檢索詞為：(older OR older adult OR elderly OR aged OR seniors OR geriatrics)AND(house environment OR home environment OR family environment OR family setting OR indoor environment OR dwellingenvironment)， 檢索時(shí)限為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2018年12月31日。文獻(xiàn)摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文，通過(guò)對(duì)所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索補(bǔ)充。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為老年人及其居家環(huán)境；②研究結(jié)果為居家環(huán)境對(duì)老年人帶來(lái)某種影響或居家環(huán)境是影響老年人生活等方面的因素；③描述性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①會(huì)議論文或未發(fā)表的文獻(xiàn)；②結(jié)果表述不明確的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

參照修改后的Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Review Group(EPOC)標(biāo)準(zhǔn)自行設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要從研究對(duì)象的選擇/調(diào)查背景的描述、資料收集的有效性和結(jié)論的可靠性3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。由2名研究人員分別獨(dú)立評(píng)價(jià)納入的每篇文獻(xiàn)，若有分歧通過(guò)討論或交由第3方?jīng)Q定達(dá)成一致。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，將納入的研究分成3個(gè)等級(jí)，A 級(jí)：高質(zhì)量、可信的，沒(méi)有嚴(yán)重影響研究結(jié)果的因素；B 級(jí)：中等質(zhì)量，對(duì)研究結(jié)果有一些不確定因素；C 級(jí)：低質(zhì)量，存在嚴(yán)重影響結(jié)果可信度的因素。

1.4 資料提取

閱讀全文后根據(jù)自行設(shè)計(jì)的資料提取表提取相關(guān)資料，提取內(nèi)容包括納入研究、發(fā)表年代、樣本量、抽樣方法以及評(píng)估工具等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得6 350篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)3 428篇，中文文獻(xiàn)2 922篇。通過(guò)EndNote軟件和人工去重后余5 322篇；閱讀文題、摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)5 137篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)154篇，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)31篇[6，8-37]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入的31篇文獻(xiàn)[6，8-37]中有18篇研究[6，8-24]報(bào)道了居家環(huán)境對(duì)老年人跌倒的影響，其中13篇中文文獻(xiàn)[6，8-19]，5篇英文文獻(xiàn)[20-24]；10篇文獻(xiàn)[25-34]研究了居家環(huán)境對(duì)老年人生活質(zhì)量的影響，其中5篇文獻(xiàn)報(bào)道了對(duì)生活滿意度的影響[25-29]，2篇文獻(xiàn)報(bào)道了對(duì)幸福感的影響[30-31]，3篇研究報(bào)道了對(duì)睡眠質(zhì)量的影響[32-34]；3篇文獻(xiàn)[35-37]報(bào)道了居家環(huán)境對(duì)老年人心理健康狀況的影響，其中2篇中文文獻(xiàn)[35-36]，1篇英文文獻(xiàn)[37]。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照預(yù)先制定的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入的31篇文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：25篇[8-15，17，20-24，27-37]質(zhì)量評(píng)分為A 級(jí)，6篇文獻(xiàn)[6，16，18-19，25-26]為B 級(jí)；在研究對(duì)象的選擇/調(diào)查對(duì)象的描述方面，有26項(xiàng)研究有清楚的選擇/描述；資料收集的有效性方面，31項(xiàng)研究均進(jìn)行了清楚的描述；所有研究結(jié)論都是基于研究結(jié)果的正確總結(jié)。詳見(jiàn)表1。

2.4 納入研究居家環(huán)境中存在的不安全因素

分類整理得出，納入的31篇文獻(xiàn)中有12篇文獻(xiàn)[26-37]研究指出居家環(huán)境差是不安全因素，8篇[6，8，11-12，14-15，18，20]研究指出地面滑或不平是不安全因素，8篇文獻(xiàn)[9-10，13，16，19，22-24]研究未提及居家環(huán)境中的不安全因素，5篇文獻(xiàn)[6，12，14，20，25]研究指出衛(wèi)生間環(huán)境差是不安全因素，4篇文獻(xiàn)[6，12，14，20]研究指出居家環(huán)境中無(wú)扶手是不安全因素，3篇文獻(xiàn)[6，18，20]研究指出居家環(huán)境中光線暗是不安全因素，2篇文獻(xiàn)[17，25]研究指出廚房環(huán)境差是不安全因素，1篇文獻(xiàn)[21]研究指出床的高度不適是不安全因素。詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

3 討論

3.1 居家環(huán)境能引起老年人跌倒的發(fā)生

從納入的文獻(xiàn)中可以看出，目前關(guān)于居家環(huán)境所致老年人跌倒的研究最多。跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上[38]。按照國(guó)際疾病分類(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)，跌倒分為兩類：①?gòu)囊粋€(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落；②同一平面的跌落[38]。跌倒的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果，本研究顯示居家環(huán)境中引起跌倒發(fā)生的原因是居家環(huán)境中存在的不安全因素，具體如下：①地面凹凸不平且濕滑；②無(wú)固定的扶手供老年人抓握，如馬桶旁、浴缸/淋浴旁、常用椅子旁等；③淋浴間使用瓷磚，無(wú)防滑墊；④未使用雙控照明開(kāi)關(guān)；⑤取物需要梯子或凳子；⑥屋內(nèi)有門檻，光線暗、照明不良；⑦過(guò)道堆放雜物；⑧床的高度不適宜等。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，其生理機(jī)能等隨之下降，此時(shí)若受到多種慢性疾病的困擾，老年人生理功能等衰退速度加快，繼而可能出現(xiàn)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等功能障礙，這些使得老年人外出時(shí)間減少，居家時(shí)間增多，居家環(huán)境對(duì)老年人的潛在影響也隨之增大；國(guó)外一項(xiàng)研究也表明超過(guò)一半的老年人跌倒是由居家環(huán)境引起的[39]。因此，在未來(lái)的工作中，老年相關(guān)各領(lǐng)域工作人員(如老年護(hù)理工作者、老年建筑師等)應(yīng)結(jié)合本專業(yè)理論知識(shí)及實(shí)踐技能，相互合作，通過(guò)提供居家環(huán)境安全宣教或適老化改造方案等方法為老年人居家養(yǎng)老提供基礎(chǔ)保障，避免或降低由居家環(huán)境所致的跌倒發(fā)生。

3.2 居家環(huán)境會(huì)影響老年人的生活質(zhì)量

老年人生活質(zhì)量指60歲及以上人群對(duì)其生理、心理、家庭及社會(huì)生活的滿意度，是對(duì)老年生活所做出的總體評(píng)價(jià)[40]。本次納入研究分析結(jié)果顯示，居家環(huán)境對(duì)老年人生活質(zhì)量的影響僅次于居家環(huán)境所致的跌倒。居家環(huán)境對(duì)老年人生活質(zhì)量的影響主要體現(xiàn)在生活滿意度、主觀幸福感和睡眠質(zhì)量3方面。徐瓊等[25]研究表明居家生活環(huán)境，尤其是廚房與衛(wèi)生間的環(huán)境對(duì)老年人生活滿意度有較大的影響；何婉珠等[27]研究指出居住環(huán)境是影響老年人生活滿意度的關(guān)鍵因素，且經(jīng)過(guò)系列有效的護(hù)理干預(yù)后，老年人生活質(zhì)量明顯提高；徐玉鑾等[26]研究指出營(yíng)造適合老年人生活的居家環(huán)境是提高老年人生活滿意度的重要措施；李向云等[28]指出居住環(huán)境在很大程度上影響農(nóng)村老年人的生活滿意度，進(jìn)而影響其生命質(zhì)量；Gitlin等[29]研究指出，通過(guò)評(píng)估、干預(yù)及監(jiān)測(cè)居家環(huán)境可以改善老年癡呆癥病人的生命質(zhì)量?？梢?jiàn)，居家環(huán)境是衡量老年人生活滿意度的重要部分，居家環(huán)境安全是提升老年人生活滿意度的重要因子，因此，老年護(hù)理工作者協(xié)同老年人及其家屬共同推動(dòng)營(yíng)造安全良好的居家環(huán)境至關(guān)重要。

幸福感是一種心理體驗(yàn)，既是對(duì)生活的客觀條件和所處狀態(tài)的一種事實(shí)判斷，又是對(duì)生活的主觀意義和滿足程度的一種價(jià)值判斷[41]。具體表現(xiàn)為生活滿意度基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種積極心理體驗(yàn)。哈佛商學(xué)院研究發(fā)現(xiàn)居家環(huán)境整潔、安全的人幸福感高于他人。對(duì)本次納入的研究分析得出：由于住房改造，老年人居家環(huán)境得到改善，整潔、安全、溫馨、寬敞、舒適性增加，老年人心情愉悅，生活滿意度顯著提高，幸福感也隨之升高，自覺(jué)總體生活質(zhì)量較改造前大幅提升。由此可見(jiàn)，住房環(huán)境改造對(duì)于提升老年人生活質(zhì)量意義重大。

睡眠質(zhì)量是衡量個(gè)體及群體生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。正常情況下，睡眠時(shí)間占人一生的1/3[42]，直接關(guān)系到個(gè)人健康和預(yù)期壽命。本研究分析顯示，老年人的睡眠質(zhì)量隨年齡的增長(zhǎng)而下降，居住環(huán)境差的老人，睡眠質(zhì)量相對(duì)較差，反之，干凈、整潔的家居環(huán)境給人舒暢、放松的心情，能夠營(yíng)造舒適的睡眠環(huán)境；多數(shù)情況下，睡眠較輕的老年人，睡眠質(zhì)量更易受到睡眠環(huán)境的影響，房屋裝飾色澤、燈光明暗程度等都會(huì)產(chǎn)生影響，通過(guò)改善居家睡眠環(huán)境可以提升睡眠質(zhì)量，從而預(yù)防由老年人睡眠不良引起的多種疾病的發(fā)生發(fā)展。

生活滿意度、幸福感、睡眠質(zhì)量是提升老年人生活質(zhì)量的重要因素，三者均受居家環(huán)境的影響，居家環(huán)境的好壞直接關(guān)系到老年人的生活質(zhì)量。

3.3 居家環(huán)境影響老年人心理健康

本研究分析顯示，居家環(huán)境對(duì)老年人心理健康的影響以抑郁為主。獨(dú)居、經(jīng)濟(jì)困難的老人，生活缺乏保障，居家環(huán)境差，家庭關(guān)系不和睦，居家氛圍不和諧，老年人得不到精神慰藉，易產(chǎn)生悲觀情緒，繼而發(fā)展為抑郁，有針對(duì)性地開(kāi)展護(hù)理干預(yù)可以使老年人從中受益。因此，呼吁老年護(hù)理工作者，在關(guān)注居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，應(yīng)協(xié)同關(guān)注老年人居家環(huán)境，建立系統(tǒng)完善的居家環(huán)境評(píng)估體系，為老年人健康生活保駕護(hù)航，為實(shí)現(xiàn)“老有所居、老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)”的健康老齡生活打好基礎(chǔ)。

3.4 老年人居家環(huán)境中存在諸多不安全因素，同時(shí)缺乏高質(zhì)量的研究及統(tǒng)一的評(píng)估工具

目前，我國(guó)老年人居家環(huán)境中存在諸多不安全因素。然而這些不安全因素對(duì)老年人具體的影響程度如何，目前缺乏高質(zhì)量、多中心的研究來(lái)證實(shí)；此外，居家環(huán)境安全評(píng)估工具以自擬問(wèn)卷為主，缺乏一套客觀、標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)的居家環(huán)境評(píng)估工具，因此，未來(lái)的研究可以致力于居家環(huán)境評(píng)估工具的研究與開(kāi)發(fā)，以便客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估老年人的居家環(huán)境。

4 存在的問(wèn)題及展望

近年來(lái)，對(duì)于老年人居家環(huán)境的相關(guān)研究逐漸增多，但主要以居家環(huán)境所致跌倒的研究為主，且該類研究多以居家環(huán)境作為某一結(jié)局的影響因素為主，單一研究居家環(huán)境對(duì)老年人影響的研究較少，且質(zhì)量較低；納入研究多采用便利抽樣法，樣本代表性較低；居家環(huán)境評(píng)估工具不統(tǒng)一，普適性較低。因此，今后開(kāi)展多中心、大樣本、高質(zhì)量的老年人居家環(huán)境相關(guān)研究尤為重要。此外，國(guó)家在“十三五”規(guī)劃中提出實(shí)行“以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”的養(yǎng)老模式，居家環(huán)境作為基礎(chǔ)養(yǎng)老模式的保障，對(duì)于老年人的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于此次納入的結(jié)局，理應(yīng)引起大家的重視，尤其是作為老年人養(yǎng)老依托主要機(jī)構(gòu)中的社區(qū)護(hù)理工作人員。