侯姍姍 ，孫洪梅 ，方曉風 ，周洋 ，曲桂玉

（1.濰坊醫(yī)學院 護理學院，山東 濰坊 261053；2.濰坊護理職業(yè)學院，山東 濰坊 261053）

我國醫(yī)養(yǎng)結合起步較晚[1]，醫(yī)養(yǎng)結合護理人才短缺[2]，醫(yī)養(yǎng)兩張皮現(xiàn)象突出[3]，醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展至關重要，醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士需要具備哪些能力才能勝任崗位工作目前沒有統(tǒng)一結論。因此，本研究結合具有雙螺旋模型特征的醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力特點，立足于冰山模型構建其評價的量化指標，旨在為醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士的培養(yǎng)、培訓、考核、選拔、評價提供依據(jù)，另一方面以此作為醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士的 “職業(yè)錨”，即護士可以根據(jù)量化指標的維度制定自己的發(fā)展規(guī)劃，從而達到勝任力的素質和技能的要求。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由6名成員組成，其中主任護師1名（碩士，護理部主任）；副教授1名（碩士，碩士研究生導師）；主管護師1名（本科，醫(yī)養(yǎng)結合科室護士長）；均具有醫(yī)養(yǎng)結合崗位工作經驗，在讀護理碩士研究生3名，研究小組主要負責編制函詢問卷，確定函詢專家，統(tǒng)計數(shù)據(jù)，整理、分析函詢結果。

1.2 文獻理論研究結合半結構式訪談初步構建醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力評價的量化指標體系框架

1.2.1 文獻、理論研究 以“醫(yī)養(yǎng)結合、護士、勝任力、崗位勝任力”等為中文檢索詞，以“medical combination”、“nurse”、“competency”、“post competency”等為英文檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science、Embase 等中英文數(shù)據(jù)庫，了解國內外醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力的研究現(xiàn)狀，收集和整理醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力的具體研究內容。

本研究的理論基礎為McClelland[4]提出的“冰山模型”和由諾貝爾生物學獎獲得者Watson等[5]提出的“DNA雙螺旋模型”。“冰山模型”理論把勝任力比作一個冰山，水面以上看得到的知識、技能為外顯勝任力，水面以下看不到的“自我概念、特質、動機”等為內隱勝任力，越靠近水下部分，越難通過學習獲得和評價；“DNA雙螺旋模型”其雙鏈互補、目標一致的特征同樣適用于其他領域耦合發(fā)展的二元關系[6]。醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力既包括“醫(yī)”的勝任力又包括“養(yǎng)”的勝任力，養(yǎng)老服務護理活動如同鏈接兩條鏈之間的酯鍵，兩者通過養(yǎng)老服務護理活動互聯(lián)互通，實現(xiàn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”勝任力的雙重螺旋、多項耦合，共同作用于醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士工作，保障醫(yī)養(yǎng)結合護理工作順利進行。

1.2.2 半結構式訪談

1.2.2.1 訪談對象 采用目的抽樣法，選取醫(yī)養(yǎng)結合崗位專家及管理者、高校老年護理教師作為訪談對象。訪談對象納入標準：（1）具有副高及以上職稱；（2）本科及以上學歷；（3）從事醫(yī)養(yǎng)結合相關工作達10年以上；（4）知情同意，愿意接受訪談。樣本量以信息飽和為原則。排除標準：訪談過程中退出者。本研究共納入15名訪談對象。

1.2.2.2 訪談提綱 在文獻研究、理論研究的基礎上根據(jù)研究目的列出訪談提綱，2名訪談員對被訪談者進行面對面的訪談。訪談內容主要包括：（1）您是如何理解醫(yī)養(yǎng)結合的？（2）您認為作為1名醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士需要具備哪些特征？這些特征是如何排序的？（3）您認為醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士與其他科室的崗位護士有什么區(qū)別？每次訪談時間30～60 min。

1.2.2.3 資料分析 通過對訪談資料轉錄、分析，提煉出醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力的5個主題：（1）醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士要具有基本的職業(yè)態(tài)度；（2）職業(yè)品質在醫(yī)養(yǎng)結合工作中必不可少；（3）知識是醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士完成工作的有效保障；（4）醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士要具備一定的技能；（5）醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士要具備個人品質和心理素質。結合文獻理論研究初步構建醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力評價的量化指標體系框架，包括5個一級指標，21個二級指標，67個三級指標，并由研究小組編制德爾菲專家函詢表。

1.3 德爾菲專家函詢確定指標體系具體內容

1.3.1 遴選函詢專家 本研究專家納入標準：（1）從事醫(yī)養(yǎng)結合臨床護理、護理管理、高校老年護理教育工作；（2）副高及以上職稱；（3）15年及以上工作經驗；（4）本科及以上學歷；（5）同意參與本研究。根據(jù)本研究的研究目的及專家納入標準，最終選取來自山東省、北京市、上海市、安徽省、河北省、江蘇省的25名專家為函詢對象，23名專家完成2輪函詢。專家年齡為 37～65（53.71±7.75）歲；本科 10 名，碩士 6名，博士7名；副高16名，正高7名；老年護理教育專家8名，醫(yī)養(yǎng)結合護理管理專家7名，醫(yī)養(yǎng)結合臨床護理專家8名，工作年限均在15年以上，15～20年7名，21～25年9名，25年以上7名。

1.3.2 實施專家咨詢

1.3.2.1 函詢表內容：包括前言，專家基本信息、對調查內容熟悉程度、指標判斷依據(jù)；醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力各級指標內涵評定表等。指標篩選原則：重要性賦值均數(shù)＞4.0 分，變異系數(shù)（CV）＜0.3，滿分率＞30%[7]。

1.3.2.2 實施專家函詢：本研究進行2輪專家函詢，于2020年7—9月通過使用E-mail的方式發(fā)放和回收函詢問卷。專家應用Likert 5級評分法對指標的重要性進行打分，即非常重要為5分，比較重要為4分，一般重要為3分，不太重要為2分，不重要為1分，專家根據(jù)相應的等級對指標重要性進行評分。研究小組依據(jù)第1輪函詢專家意見篩選及修改條目，擬定第2輪問卷。實施第2輪專家函詢，專家意見趨于一致，最終形成醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力評價的量化指標體系。

1.4 層次分析確定指標權重 本研究采用SPSS 22.0、邁實層次法V1.82進行數(shù)據(jù)錄入、處理與分析，層次分析法確定指標權重，根據(jù)專家重要性賦值的均數(shù)差來確定Saaty標度，建立層次結構論模型，構造判斷矩陣，進行層次單排序及一致性檢驗。

1.5 醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力評價表臨床試用編制《醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力評價表》，采用隨機抽樣的方法抽取60名濰坊市某醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士，選取3名測評人員 （醫(yī)養(yǎng)結合科室護士長1名、副護士長2名）對抽取的醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士的崗位勝任力進行評價。采用克朗巴赫α系數(shù)、組內相關系數(shù)檢驗該量化指標體系的一致性與穩(wěn)定性。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2016和SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，專家的積極性用問卷的回收率表示；專家意見協(xié)調程度用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調系數(shù)表示；層次分析法確定指標權重。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家的積極性 用問卷的回收率表示專家積極性，一般問卷有效回收率＞70%即可[8]。第1輪專家函詢發(fā)放和回收問卷份數(shù)分別為25份、23份，第2輪專家函詢發(fā)放和回收問卷份數(shù)分別23份、23份，問卷回收率為92%、100%。

2.2 專家權威程度 用專家權威系數(shù)（Cr）表示,權威系數(shù)為判斷系數(shù)（Ca）與熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術平均值，即 Cr=（Ca+Cs）/2，本研究 Ca=0.95，Cs=0.8，Cr=0.88。

2.3 專家意見協(xié)調程度 用變異系數(shù)（CV）和肯德爾協(xié)調系數(shù)（Kendall’s W）來表示。2輪專家意見協(xié)調系數(shù)見表1。第1輪指標的CV為0.00～0.23，第2輪指標的CV為0.00～0.21（見表2）。經檢驗差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表1 專家意見協(xié)調系數(shù)

續(xù)表2

2.4 函詢結果 根據(jù)專家意見結合指標篩選條件，第1輪專家咨詢結束后，研究小組對指標進行如下修改：一級指標：專家未提出修改意見。二級指標：2名專家認為 “臨床護理技能”不能體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合特色，建議修改為“老年臨床護理技能”；多名專家認為“臨終關懷技能”不能體現(xiàn)人文關懷，建議修改為“安寧療護技能”，經小組討論采納專家意見；“計算機應用與創(chuàng)新能力”滿分率＜30%，且2名專家認為此技能不必嚴格要求，予以刪除。三級指標：2名專家認為 “護理學基礎知識”、“醫(yī)學基礎知識”、“康復醫(yī)學知識”范圍太廣泛，不能體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合特色，建議將其修改為“老年護理學基礎知識”、“老年醫(yī)學基礎知識”、“康復護理學基礎知識”；2名專家建議在“專業(yè)知識”下增設三級指標“老年社會學知識”；2名專家提議應做好老年人跌倒、尿失禁、譫妄、衰弱等癥候群的護理工作，建議在“老年臨床護理技能”下增設“老年綜合征護理技能”；3名專家提到 “尸體料理技能”已包含在“基礎護理技能”內，“科室管理”與“管理能力”下設指標重復，建議刪除；經小組討論采納專家意見。“計算機知識”、“現(xiàn)代信息技術應用能力”、“研發(fā)產品”滿分率均＜30%，達到刪除指標，予以刪除。

第2輪專家咨詢有2名專家提出修改意見，建議將“消毒防護技能”修改為“職業(yè)防護技能”，經小組討論后，將其修改為“職業(yè)防護技能”。最終確定了醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力指標體系，包括一級指標5項，二級指標20項，三級指標64項。具體指標詳情見表2。

2.5 層次分析法確定指標權重 利用邁實層次分析法軟件計算指標權重，指標權重詳情見表2。

2.6 醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力試評結果 《醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力評價表》由三級指標的64個條目組成,用滿意度來表示每個指標的評分,分別賦予0～10分。

將每位試評的醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力的各項指標得分乘以相應的指標權重，并把所有累計相加求和，乘以10得到試評醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力總分。

指標區(qū)分度可以反映被測試者能力。一般指標區(qū)分度＞0.4即表示區(qū)分度較好[9]，經計算本指標體系的區(qū)分度為0.833，由此可見，本指標體系區(qū)分度較好；運用SPSS 22.0計算得到3名測評人員評分總分的組內相關系數(shù)ICC為0.957＞0.8，表明醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力評分結果具有較好的一致性；3名測評人員評分一致性分析折線圖 （圖1）顯示3位測評人員對60名醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士的崗位勝任力評分結果線形走勢相一致，表明試評醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力得分結果具有較好的一致性，試評結果可靠。本量化指標中各一級指標及3名測評人員總的評分結果的Cronbach α系數(shù)均＞0.7，表明指標信度較高，詳情見表3。

圖1 3位測評人員評分一致性分析折線圖

表3 醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力指標體系信度分析結果

3 討論

3.1 基于雙螺旋模型的醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力評價的量化指標研究有堅實的理論基礎 本研究以冰山勝任力模型為指導構建評價指標體系，一級指標中的“知識、技能”為水面以上看得到的外顯勝任力，“職業(yè)態(tài)度、職業(yè)品質、個性特征”為水面以下看不到的內隱勝任力，越靠近水下部分，越難通過學習獲得和評價，這與冰山模型相吻合。目前，冰山模型已多次應用于勝任力指標體系構建[10-12]。

醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力中“醫(yī)”與“養(yǎng)”密不可分，兩者相輔相成、環(huán)環(huán)相扣，類比于雙螺旋模型中的兩條鏈并通過養(yǎng)老服務護理活動實現(xiàn)相互聯(lián)系、相互作用，這也意味著醫(yī)養(yǎng)融合的關鍵在于如何在醫(yī)養(yǎng)結合護理服務中將醫(yī)和養(yǎng)的護理技術融合。本研究以雙螺旋模型為指導構建指標體系，各指標條目醫(yī)中有養(yǎng)，養(yǎng)中有醫(yī)，環(huán)環(huán)相扣。雙螺旋模型在分析因素間相互作用規(guī)律、推進事物有序發(fā)展以實現(xiàn)最終研究目標方面有重要的理論價值[6]。雙螺旋模型中雙鏈互補、目標一致的特征被應用于公共管理、企業(yè)管理等多個領域中[13-15]。由此可見，本研究將冰山模型與雙螺旋模型相融合構建醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力評價的量化指標體系，有理有據(jù)。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力評價的量化指標研究的科學性 專家的選擇是德爾菲專家咨詢成功的關鍵，參與函詢的23名專家涉及醫(yī)養(yǎng)結合管理崗位、臨床崗位以及高校老年護理教育崗位，且分布在全國不同地區(qū)，具有很好的代表性。2輪問卷回收率分別為92%、100%，表明專家積極性高。一般認為權威系數(shù)＞0.7表示專家具有權威性[16]，本研究2輪專家權威系數(shù)為0.88,表明專家權威程度高。2輪函詢Kendall和諧系數(shù)分別為 0.203 和 0.208，P＜0.001,說明專家評分一致性較好[17]。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力評價的量化指標權重結構合理 一級指標中，職業(yè)品質權重最高。職業(yè)態(tài)度的權重居第2位，醫(yī)養(yǎng)結合的服務對象為老年人，自理能力、溝通交流能力均下降，護士應具備良好的職業(yè)態(tài)度，穩(wěn)定的職業(yè)態(tài)度有助于護理工作的開展。知識的權重排在第4位。老年人慢性病發(fā)病率高，且疾病種類較多，醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士不同于普通病房護士，除了需要掌握相應的臨床護理技能外，還需掌握生活照護、康復服務、安寧療護等技能，技能在一級指標中排第3位。醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士工作強度大，心理壓力大[18]，只有具備良好的個性特征，才能適時調整適應崗位工作。

在二級指標中，組合權重排在前3位的分別是慎獨精神（0.2093）、職業(yè)認知（0.1544）、職業(yè)良心（0.1152），慎獨精神是護士職業(yè)人格要素的主要組成部分，對護理工作能否順利進行有著重要影響。在三級指標中，組合權重排在前3位的分別是認真負責（0.1105）、護士角色認知（0.0772）、崗位職責認知（0.0772），認真負責貫穿于整個護理工作中，它在三級指標中權重居于首位。醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士不同于老年病房護士，有良好的角色認知和崗位職責認知，才能有針對性的展開護理工作。

3.4 基于雙螺旋模型的醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力評價的量化指標研究的局限性與展望 本研究構建的醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士勝任力評價的量化指標體系科學、合理，突出醫(yī)養(yǎng)結合崗位護士特色。本研究具有一定的局限性，由于時間原因，實測人數(shù)較少。由于樣本量不足，在進行信效度檢驗時，本研究只做了信度檢驗，未進行因子分析，未來研究會進一步擴大樣本量，進行因子分析，開展大范圍的實證研究。