王文靜 ，周育萍 ，黃秋娜 ，屈福景 ，王寧

（1.南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院，廣東 佛山 528244；2.南方醫(yī)科大學 護理學院，廣東 廣州 510515）

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，機械通氣撤機、拔管后48 h內出現(xiàn)的肺炎也屬于呼吸機相關性肺炎的范疇[1-2]。國外研究者對45個國家的523個重癥監(jiān)護室進行研究，結果顯示重癥監(jiān)護室中呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率為14.1/1000機械通氣日[3]，而高曉東等[4]通過對我國12個省及直轄市共46所醫(yī)院的17 358例重癥監(jiān)護室患者呼吸機相關性肺炎發(fā)病率的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，呼吸機相關性肺炎發(fā)病率為8.9/1000機械通氣日。氣管插管患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎不僅會延長患者的插管時間、住院時間和住院費用，也會增加患者的死亡率和發(fā)病率[5-7]。目前國內外無預防呼吸機相關性肺炎的證據(jù)總結報道，而國內預防呼吸機相關性肺炎的部分證據(jù)質量尚待考證。本研究檢索國內外高質量循證指南，并從中提取高質量證據(jù)，為臨床開展基于證據(jù)的預防呼吸機相關性肺炎提供參考。

1 方法

1.1 確定問題 基于PIPOST原則界定循證問題，P（population）：證據(jù)應用的對象是重癥監(jiān)護室機械通氣的成人患者；I（intervention）：干預措施，呼吸機相關性肺炎的預防措施；P（professional）：證據(jù)的實施者是重癥監(jiān)護室的醫(yī)生和護士；O（outcome）:結局，重癥監(jiān)護室機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率；S（setting）：應用場景是國內重癥監(jiān)護室；T（type）：文獻類型為臨床實踐指南。

1.2 檢索策略 中文數(shù)據(jù)庫以檢索詞“呼吸機相關性肺炎”和“指南”作為題目和摘要檢索詞進行高級檢索，中文指南網(wǎng)站分別以“呼吸機相關性肺炎”或“醫(yī)院獲得性肺炎”結合“指南”作為關鍵詞進行檢索。英文數(shù)據(jù)庫分別以 (“Pneumonia,Ventilator-Associated”O(jiān)R “Ventilator-associated pneumonia”O(jiān)R“pneumonia” OR“Mechanical ventilation” OR“Nosocomial Infection”O(jiān)R “ventilator”)AND(“management”O(jiān)R“prevention”O(jiān)R“guideline”O(jiān)R“nursing”O(jiān)R“statement”)AND(“change”)為檢索詞進行檢索，臨床實踐指南網(wǎng)站以每個檢索詞加 “guideline”分別進行檢索。

1.3 檢索資源 系統(tǒng)檢索國內外臨床實踐指南網(wǎng)站、循證數(shù)據(jù)庫及其他數(shù)據(jù)庫資源，檢索日期2012年1月—2021年6月。臨床實踐指南網(wǎng)站包括：國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network,GIN）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國立指南庫英文數(shù)據(jù)庫(National G uideline Clearinghouse,NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 （National Institute for Health and Care Excellence,NICE）和醫(yī)脈通。英文數(shù)據(jù)庫：臨床決策循證數(shù)據(jù)庫 （Foreign Evidence-Based Medicine，F(xiàn)EBM）、臨床護理循證數(shù)據(jù)庫 （Evidence-Based Medicine of Nursing，NEBM）、臨床問題循證數(shù)據(jù)庫（Clinical Topics-Evidence Based Medicine，CTEBM）、The Cochrane Library、Embase、PubMed。 中文數(shù)據(jù)庫：萬方、中國知網(wǎng)、維普。

1.4 文獻納入及排除標準 （1）納入標準：研究對象為呼吸機有創(chuàng)機械通氣的成人患者；包含了呼吸機相關性肺炎的預防措施；語言為中文或英文。（2）排除標準：非循證指南（無證據(jù)級別或推薦強度的指南）；信息不全；指南介紹類文章。

1.5 指南質量評價

1.5.1 評價工具 采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE）(2010版)[8]對指南進行評價，該工具包含6個領域（范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性），共23個條目，每個條目按1～7分進行評分（1分為很不同意，7分為很同意）。AGREEⅡ的計分方法及推薦標準：每個領域得分等于該領域中每個條目分數(shù)的總和，并標準化為該領域可能的最高分數(shù)的百分比，各領域標準化百分比得分=[(各領域的實際得分-可能的最低分)/（各領域可能的最高分-可能的最低分）]×100%，得分越高，指南質量越高[9]。根據(jù)6個領域標準化百分比的得分和各條目的分值綜合判斷指南的質量和推薦強度，共分為3個等級，A級（強烈推薦），指南6個領域標準化百分比得分＞60%，且大多數(shù)條目得分較高（5～7分）；B級（推薦），大多數(shù)（≥3個）領域標準化百分比得分在 30%～60%，低分（1～4 分）條目和高分（5～7 分）條目數(shù)目大體相當；C級（不推薦），標準化百分比得分小于30%的領域≥3個，且大多數(shù)條目得分較低（1～4分）。

1.5.2 評價方法 指南質量由4名經(jīng)過系統(tǒng)循證醫(yī)學知識培訓的評價人員進行獨立評價，當評價意見出現(xiàn)沖突時由Joanna Briggs Institute循證護理中心專家1人介入，最終達成共識。當不同來源的證據(jù)結論沖突時，以最新文獻及高質量證據(jù)優(yōu)先。本研究采用組內相關系數(shù) （intraclass correlation coefficient，ICC）[10]對4名評價者評價結果進行一致性檢驗，ICC值介于 0～1。 ICC＜0.4，為重現(xiàn)性（一致性）差；ICC 0.4～0.75，為一致性一般；ICC＞0.75，為一致性較高。

1.6 資料的提取 由2名研究者按照文獻納入和排除標準獨立完成文獻的篩選并進行匯總討論，如有分歧，由第3名研究者進行裁決。針對納入的指南，僅提取指南中呼吸機相關性肺炎的預防措施，提取證據(jù)級別為B級以上證據(jù)。

2 結果

2.1 指南的篩選結果 初步檢索出137篇文獻，根據(jù)納入和排除標準，最終納入循證指南6篇[11-16]，篩選的流程及結果見圖1。

圖1 文獻檢索路徑圖

2.2 納入指南的基本特征 納入的6篇指南，由2部來自中國，4部來自國外，其中指南所采用的證據(jù)等級和推薦強度基于不同指南開發(fā)機構采用的不同評價工具。見表1。

表1 納入指南的基本情況

2.3 納入指南的質量評價結果 本研究納入6篇指南[11-16]，總體質量評價 2 篇為 A 級[13，16]，其余 4 篇為B級[11-12，14-15]，各領域標準化百分比及指南總體質量情況見表2。

表2 納入循證指南的AGREEⅡ評價結果

2.4 納入指南的組內相關系數(shù)一致性檢驗結果4名評價人員對指南評價的組內相關系數(shù)一致性檢驗結果，見表3。其中有2部指南的組內相關系數(shù)＞0.75，一致性較高，其余4部指南的組內相關系數(shù)值均在0.5以上。

表3 納入指南的組內相關系數(shù)一致性檢驗結果

3 證據(jù)匯總結果

本研究對最終納入的6篇指南進行證據(jù)提取，證據(jù)的推薦級別和證據(jù)級別均引用原指南，并去除低級別證據(jù)。在證據(jù)總結的過程中發(fā)現(xiàn)，2013年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會發(fā)表的 《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》[11]指出的“經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率”和“經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學檢查評估是否患有鼻竇炎，并及時治療”與呼吸機相關性肺炎的預防無關，經(jīng)小組討論后予以排除。針對呼吸機相關性肺炎患者在使用動力床方面，2013年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會發(fā)表的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》[11]指出“機械通氣患者應用動力床治療可降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率”，而2014年美國《急重癥醫(yī)院呼吸機相關性肺炎預防策略》[15]指出“一般不推薦使用動力床”，兩者意見相左。有研究表明，動力床可降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，但不能降低重癥監(jiān)護室的病死率、縮短機械通氣時間及重癥監(jiān)護室留治時間，且費用高[17-18]。此外，國內文獻也少有報道有關動力床的使用，經(jīng)討論后予以排除。針對使用益生菌預防呼吸機相關性肺炎方面，2013年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會發(fā)表的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》[11]和2018年中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組發(fā)表的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[12]均不推薦常規(guī)使用，而2014年美國《急重癥醫(yī)院呼吸機相關性肺炎預防策略》[15]則推薦預防性應用益生菌，但卻提出可能減低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，但沒有足夠的證據(jù)證明對住院時間、死亡率、插管時間的影響，經(jīng)討論予以排除。最終提取出35條證據(jù)。證據(jù)等級和推薦等級直接引用指南中給出的原始等級。證據(jù)提取和整合詳見表4。

表4 預防呼吸機相關性肺炎的證據(jù)匯總

4 證據(jù)描述

證據(jù)1—12著重于從調節(jié)和減少定植方面來預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。有研究表明[19]口咽部細菌的定植與呼吸機相關性肺炎的發(fā)生密切相關。這些證據(jù)從患者口咽和消化道的局部護理、系統(tǒng)性感染預防以及呼吸機管道消毒或更換3個角度，為臨床工作提供了全面的建議。機械通氣患者常規(guī)給與口腔護理來減少口咽部細菌的定植，丁楠楠等[20]系統(tǒng)評價了14種不同口腔護理方法對降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的效果，建議采用刷牙+沖洗+咽部深吸的方法預防呼吸機相關性肺炎，具體臨床操作還應關注護理操作的安全性指標、難易程度和護士工作量問題等。有研究指出，在口咽部使用非吸收性抗菌藥物，聯(lián)合或不聯(lián)合腸道外抗菌藥物，可減低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，但對縮短機械通氣時間、減少重癥監(jiān)護室住院時間和病死率證據(jù)不足，且可能會增加耐藥菌感染的風險，應謹慎使用[21]。與氣管導管相連的濕化裝置、密閉式吸痰管和霧化裝置等也需得到正確的消毒和合適的更換頻率。通過使用藥物控制或減少定植應注意掌握指征和具體的醫(yī)院環(huán)境。

證據(jù)13—20著重于減少使用有創(chuàng)通氣時間和避免使用有創(chuàng)通氣。呼吸機相關性肺炎的發(fā)生主要跟有創(chuàng)通氣有關[22]，也與機械通氣時間有很大的關系，對于未實施有創(chuàng)通氣的患者,應正確應用無創(chuàng)通氣技術，避免使用有創(chuàng)通氣；而已經(jīng)實施有創(chuàng)通氣的患者，應盡可能減少有創(chuàng)通氣時間。據(jù)報道，對機械通氣的患者實施淺鎮(zhèn)靜策略能顯著縮短機械通氣時間，降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率[23]，但其應用的臨床適應證和禁忌證尚待進一步深入研究。為定義適度鎮(zhèn)靜，國內外很多研究制定了一系列評估量表[24-26]，在使用時，應根據(jù)具體的醫(yī)療環(huán)境采用合適的鎮(zhèn)靜評估量表，并對醫(yī)務人員進行相關培訓，結合患者生命體征如心率、血壓等的變化，以達到適度鎮(zhèn)靜的效果。為減少有創(chuàng)通氣時間、預防肺炎的發(fā)生，機械通氣患者撤機之前需要進行自主呼吸試驗，并評估撤機的安全性，避免再次插管[27]。

證據(jù)21—24主要從控制外源性感染方面來預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。有研究指出呼吸機相關性肺炎的發(fā)生除了與患者自身因素有關，也與醫(yī)療環(huán)境有關，嚴格規(guī)范醫(yī)務人員診療護理行為，可減少外源性感染途徑[28]。外源性感染主要通過醫(yī)務人員的手或衣服、被污染的呼吸設備、醫(yī)院的水或空氣等途徑進行傳播，而醫(yī)務人員手攜帶病原菌比例較高，且多為多重耐藥菌[29]。有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，手衛(wèi)生可以降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，定期的培訓教育、監(jiān)督及反饋機制可持續(xù)提高臨床工作中醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，從而減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生[30]。因此，醫(yī)院應提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，規(guī)范護理操作，嚴格消毒呼吸設備和支氣管鏡等侵入性設備，采取感染控制措施，防止醫(yī)療消毒液的污染等一系列的措施[29]，從外源性感染方面預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。

證據(jù)25—34主要從預防誤吸方面來預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。呼吸機相關性肺炎的發(fā)生機制主要有2種，一種是呼吸道分泌物在聲門下的集聚誤吸，一種是氣管導管壁上的細菌生物膜[31]，機械通氣的患者因為氣管導管的置入，患者無法擁有正常的吞咽功能，再加上腸內營養(yǎng)支持，在治療期間患者很容易發(fā)生誤吸?；颊咴跈C械通氣期間誤吸的發(fā)生率可達11.4%，吸入性肺炎的發(fā)生率也隨之增加[32]。米元元等[33]在預防誤吸的證據(jù)總結中也提出了抬高床頭、聲門下吸引、監(jiān)測氣管插管的囊內壓等方式來預防誤吸，機械通氣患者在無禁忌的情況下抬高床頭 30°～45°；每次鼻飼之前回抽胃液，防止反流；按需吸痰，防止痰液的回流和誤吸，具體措施的實施，還需要根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)療環(huán)境采取合適的護理方案。

證據(jù)35建議應用集束化干預措施方面來預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。機械通氣患者的集束化方案最早是由美國健康促進研究所 (Institute for Healthcare Improvement，IHI)提出[34]，該方案是將從指南或者其他醫(yī)療保健機構提出的建議中篩選出高質量且易于實施的證據(jù)進行捆綁，同時應用，其效果遠遠大于各證據(jù)的單獨應用[4]。針對本研究總結的證據(jù)，可分別從減少定植、減少使用有創(chuàng)通氣、控制外源性感染和預防誤吸4個類別中分別選出高證據(jù)級別且易于實施的證據(jù)進行組合，并將組合的證據(jù)同時應用于臨床，觀察其使用效果。álvarez-Lerma等[4]指出集束化措施可有效降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，并在多個國家的重癥監(jiān)護室得到驗證。