潘 菊 韓忠亮 徐彩霞 宋延香 解 睿 張桂香

( 沭陽縣中醫(yī)院南關(guān)院區(qū)麻醉科 ， 江蘇 沭陽 223600 )

多發(fā)性肋骨骨折是指出現(xiàn)2根及以上的肋骨骨折，臨床表現(xiàn)為胸部明顯塌陷，伴有呼吸困難、肺挫裂傷、血胸或氣胸等癥狀。多發(fā)性肋骨骨折多發(fā)生于車禍、外物打砸、墜落傷等情況下[1]。發(fā)病后需立即去醫(yī)院就診，給予吸氧，維持呼吸道通暢。肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)為多發(fā)性肋骨骨折的主要治療方式。術(shù)中麻醉管理對縮短手術(shù)時間、優(yōu)化手術(shù)效果，改善預(yù)后意義重大[2]。舒芬太尼是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，具有較理想的鎮(zhèn)痛效果，但舒芬太尼大量使用可引發(fā)嗜睡、頭暈、呼吸抑制、胸壁僵硬等不良反應(yīng)。因此，本文研究舒芬太尼復(fù)合地佐辛應(yīng)用于多發(fā)性肋骨骨折術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院2019年3月-2020年9月收治的15例多發(fā)性肋骨骨折患者為研究對象。男10例，女5例，年齡28-64(35.86±5.41)歲。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：I級5例，II級10例。骨折原因：全部為交通事故造成的撞擊擠壓所致。骨折數(shù)量2-10(4.67±1.85)根。嚴(yán)重胸壁塌陷4例。所有患者均符合多發(fā)性肋骨骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，1例為雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折。均接受肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前均做了充分的準(zhǔn)備血常規(guī)、血凝4項、心電圖、胸部CT、腹部B超并簽署手術(shù)和麻醉知情同意書，排除了手術(shù)或麻醉禁忌證。2組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：所有患者入院后均給予吸氧、補液、鎮(zhèn)痛、止血、消炎等常規(guī)治療。監(jiān)測心率(HR)、經(jīng)皮血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)、血壓等生命體征，術(shù)前均行全身檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射0.5mg阿托品及0.1g苯巴比妥。進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.03mg/kg咪唑安定+0.5-1ug/kg舒芬太尼+0.1mg/kg維庫溴銨+1-2mg/kg異丙酚，氣管插管，清除口腔及呼吸道分泌物，連接歐美達(dá)麻醉機，潮氣量設(shè)置6-8ml/kg，呼吸頻率12-18次/min，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。行橈動脈穿刺，實時連續(xù)觀察血壓的變化。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)經(jīng)靜脈泵入1-2ug/kg.min維庫溴銨、0.05-2ug/kg.min異丙酚、0.25-2ug/kg.min瑞芬太尼至手術(shù)完成前10分鐘停止給藥。手術(shù)完成前10分鐘，給予0.2ug/kg負(fù)荷劑量舒芬太尼靜脈推注，繼以2ug/kg舒芬太尼(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批注文號：國藥準(zhǔn)字H20054172；規(guī)格：1m1:50μg)+0.3mg/kg地佐辛注射液(廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司；批注文號：國藥準(zhǔn)字H20080329；規(guī)格：1ml：5mg)+12mg昂丹司瓊+0.9%氯化鈉溶液稀釋至200mL，4ml/h持續(xù)靜脈泵入。手術(shù)完成后，將患者送入麻醉復(fù)蘇室，監(jiān)測生命體征,直到患者自主呼吸平穩(wěn)，拔除氣管導(dǎo)管，持續(xù)給予面罩吸氧。若HR<55次/min，立即靜脈注射0.5mg阿托品。

3 評價指標(biāo)：⑴比較患者術(shù)前(T0)、術(shù)后2小時(T1)、術(shù)后12小時(T2)、術(shù)后24小時(T3)、術(shù)后48小時(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR、SPO2。⑵使用簡易模擬視覺疼痛評分量表(VAS)，比較T0、T1、T2、T3、T4時患者的疼痛程度，共0-10級，對應(yīng)0-10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。同時使用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分量表，比較2組患者不同時間點的鎮(zhèn)靜效果。共1-6分，1分為煩躁不安；2分為清醒、安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，對呼叫無反應(yīng)。⑶比較患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、惡心、呼吸抑制等。

5 結(jié)果

5.1 不同時間點患者的心血管指標(biāo)對比：15例患者在T0、T1、T2、T3、T4等時間點的SBP、DBP、HR、SPO2相比無明顯變化(P>0.05)，見表1。

表1 不同時間點患者的心血管指標(biāo)對比

5.2 不同時間點患者的VAS、Ramsay 評分對比:T0-T4時，15例患者的VAS、Ramsay 評分逐漸下降(P<0.05)，見表2。

表2 不同時間點患者的VAS、Ramsay 評分對比分)

5.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況分析:術(shù)后，15例患者有1例發(fā)現(xiàn)頭暈，占比6.7%，有1例惡心，占比6.7%，未見呼吸抑制、瘙癢、嘔吐等不良反應(yīng)。不良反應(yīng)發(fā)生率為13.4%。

討 論

手術(shù)為多發(fā)性肋骨骨折術(shù)的首選治療方式，但手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)術(shù)后劇烈的疼痛，患者不能入睡、情緒低落，影響患者圍術(shù)期的康復(fù)。同時，手術(shù)還可引發(fā)患者血流動力學(xué)劇烈波動，危及患者生命[3]。選擇有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及藥物，加快圍術(shù)期康復(fù)，改善機體呼吸、循環(huán)狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短康復(fù)時間，促進(jìn)手術(shù)轉(zhuǎn)歸等有積極意義。既往多使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，可根據(jù)患者實際情況，實施個體化治療，但阿片類藥物使用后不良反應(yīng)發(fā)生率高，降低患者舒適度[4]。舒芬太尼為強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，用藥后可興奮迷走神經(jīng)，減輕手術(shù)對機體的應(yīng)激反應(yīng)，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果理想、藥物清除徹底等優(yōu)點，但舒芬太尼大量使用不良反應(yīng)發(fā)生率高。地佐辛屬苯嗎啡烷類衍生物，用藥后通過激動激動 k 受體，起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。地佐辛使用后可迅速分布于全身組織，半衰期長，不具備受體依賴性，藥物成癮性小[5]。

研究顯示，15例患者在T0、T1、T2、T3、T4等時間點的SBP、DBP、HR、SPO2相比無明顯變化。T0-T4時，15例患者的VAS、Ramsay 評分逐漸下降，且用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率為13.4%。提示舒芬太尼復(fù)合地佐辛對多發(fā)性肋骨骨折術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛有較為理想的臨床療效，可使患者心血管系統(tǒng)保持平穩(wěn)，用藥后對胃腸功能影響小，藥物依賴性低，用藥安全性高，應(yīng)用前景廣泛?？紤]與2種麻醉藥物的藥理作用有關(guān)。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合地佐辛應(yīng)用于多發(fā)性肋骨骨折術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果確切，且不會對患者心血管系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響，不良反應(yīng)發(fā)生率低，用藥安全性好，可推廣。