王廷江 胡 闖 湯志宏

( 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院 ， 遼寧 大連 116000 )

Pilon骨折是臨床中常見的骨折類型之一，指脛骨遠(yuǎn)端累及負(fù)重關(guān)節(jié)面、干骺端等部位的骨折，骨折發(fā)生后，患者臨床表現(xiàn)明顯，一般為多程度關(guān)節(jié)軟骨損傷、脛骨干骺端壓縮以及關(guān)節(jié)面的骨折等情況。在當(dāng)前該類型骨折當(dāng)中，絕大部分患者都伴有腓骨下段骨折[1]?，F(xiàn)代高能量Pilon骨折發(fā)病率呈上升趨勢，手術(shù)固定方式多種多樣，內(nèi)固定材料的進(jìn)步使得很多學(xué)者過度追求手術(shù)技術(shù)及軟組織保護(hù)，低估了關(guān)節(jié)面復(fù)位程度對關(guān)節(jié)功能的重要性，因此，探討粉碎性Pilon骨折手術(shù)治療方式和關(guān)節(jié)面復(fù)位程度，對分析患者術(shù)后下肢功能恢復(fù)情況具有重要意義[2]。本文比較手術(shù)復(fù)位程度和2種手術(shù)方式對Pilon骨折遠(yuǎn)期療效的影響，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨訪和回訪2013年1月-2018年1月，住院手術(shù)治療的Ruedi-Allgower III型或AO C3型Pilon骨折患者，左側(cè)31例，右側(cè)26例，共57例，標(biāo)準(zhǔn)ORIF和應(yīng)用MIPPO技術(shù)行切開復(fù)位內(nèi)固定。入選患者中，男35例，女22例，年齡23-67歲，平均年齡41.8歲，一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。將總樣本57例按復(fù)位程度分為A、B 2組，按2組不同手術(shù)方式分為1組(標(biāo)準(zhǔn)ORIF組)和2組(MIPPO組)，詳見表1。

表1 樣本分組情況

2 手術(shù)方法：所有患者術(shù)前均常規(guī)攝脛腓骨遠(yuǎn)端包括踝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片、64排CT斷層掃描及三維重建，手術(shù)采用硬膜外麻醉或全身麻醉，仰臥位，合并腓骨骨折的患者先行對腓骨予以切開復(fù)位內(nèi)固定。ORIF組手術(shù)內(nèi)容及目標(biāo)首先是幫助腓骨恢復(fù)固有長度，改變受壓縮情況，隨后觀察脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，應(yīng)對壓縮、粉碎性骨折等情況進(jìn)行處理以重建關(guān)節(jié)面，手術(shù)中對骨缺損部位進(jìn)行規(guī)植骨操作，最后在脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)或內(nèi)側(cè)鋼板固定。MIPPO組行微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，首先觀察患者情況選取切口，一般情況下切口選擇內(nèi)踝處，隨后使用C型臂進(jìn)行透視，觀察患者情況進(jìn)行規(guī)范牽引，緩慢復(fù)位骨折部位，如果復(fù)位情況未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，則需要進(jìn)行有限切開復(fù)位操作，應(yīng)用鎖定鋼板及螺釘支撐固定。

3 術(shù)后處理及功能鍛煉：術(shù)后立即使用抗生素治療，同時(shí)基于患者功能恢復(fù)訓(xùn)練，觀察患者情況給予患者足趾屈伸功能鍛煉、踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，能下床后進(jìn)行下床活動(dòng)，禁止負(fù)重，根據(jù)隨訪及影像學(xué)資料，個(gè)體化制定具體負(fù)重時(shí)間，一般4-8周開始部分負(fù)重，10-14周可完全負(fù)重，骨折愈合時(shí)間平均在4個(gè)月左右。

4 評價(jià)指標(biāo)：復(fù)位程度的評價(jià)采用Burwell-Charnley放射學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位程度進(jìn)行評價(jià)，以臺階尺寸2mm為判斷標(biāo)準(zhǔn)，大于則視為未達(dá)解剖復(fù)位。同時(shí)采用Olreud-Molander踝關(guān)節(jié)主觀功能分級評分系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評分，滿分為100分。優(yōu)：>92分，無疼痛及腫脹，步態(tài)正常，運(yùn)動(dòng)范圍正常；良：87-92分，輕微疼痛及腫脹，正常步態(tài)，運(yùn)動(dòng)范圍達(dá)到正常范圍的3/4；可：65-86 分，活動(dòng)后疼痛，正常步態(tài)，運(yùn)動(dòng)范圍達(dá)到正常范圍的1/2；差：<65 分，行走時(shí)疼痛或靜息痛，關(guān)節(jié)腫脹，運(yùn)動(dòng)范圍小于正常范圍的1/2，跛行。

6 結(jié)果：隨訪及回訪時(shí)間為12-34個(gè)月，平均24.7個(gè)月。

6.1 2組手術(shù)時(shí)間對比：A組與B組手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A1組與A2組手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，數(shù)據(jù)對比見表2。

表2 手術(shù)時(shí)間對比

6.2 2組術(shù)后并發(fā)癥對比:2組樣本的骨折術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥對比(n,%)

6.3 2組Olreud-Molander踝關(guān)節(jié)功能評分比較：見表4。

表4 2組Olreud-Molander踝關(guān)節(jié)功能評分比較

討 論

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折作為常見的骨折類型，治療方法較多，而不同治療方法對于并發(fā)癥的控制情況不同，例如切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)發(fā)生感染及炎癥的概率很高，同時(shí)存在部分患者會(huì)發(fā)生骨折畸形愈合或不愈合[3]的情況，導(dǎo)致患者的遠(yuǎn)期恢復(fù)受到極大影響，臨床中的治療探求更有效的手術(shù)治療方式。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)以及手術(shù)材料的更新，當(dāng)前骨折手術(shù)方法及手術(shù)效果不斷提高，采用高質(zhì)量的手術(shù)不僅能夠避免關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍韌帶的攣縮，還可以降低關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，從而達(dá)到促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的效果[4]。

嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折斷端多伴隨著局部軟組織損傷情況，骨折后軟組織容易發(fā)生水腫情況，若立即行常規(guī)手術(shù)內(nèi)固定術(shù)治療，對局部軟組織損害情況加重，術(shù)后并發(fā)癥情況明顯，不利于患者預(yù)后生活質(zhì)量；若待患者軟組織消腫后行手術(shù)治療，骨折斷端愈合情況較低，術(shù)后下肢功能恢復(fù)較差，因此，粉碎性Pilon骨折患者需選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。傳統(tǒng)的ORIF經(jīng)過長期的臨床觀察，已經(jīng)取得了較高的優(yōu)良率，滿足早期功能鍛煉的需要[5]。但對于粉碎性Pilon骨折來講，在傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)當(dāng)中，患者骨折部位發(fā)生的創(chuàng)傷情況較大，過程中需要?jiǎng)冸x骨膜，該操作會(huì)明顯破壞骨折部位的血流運(yùn)輸情況，導(dǎo)致患者在后期的恢復(fù)過程當(dāng)中出現(xiàn)應(yīng)力遮擋的情況，患者愈合速度受到明顯的抑制。而MIPPO技術(shù)的應(yīng)用屬于微創(chuàng)手術(shù)類，切口較小，不會(huì)對骨折部位骨膜造成大部分的剝離破壞，血流運(yùn)輸能力得以大部分保存，軟組織沒有受到切口影響，因此術(shù)后恢復(fù)較好[7]。

本研究表明，2種手術(shù)方式治療遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能評分均較好、A組(解剖復(fù)位)和B組(非解剖復(fù)位)手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。而2種手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到解剖復(fù)位和未達(dá)到解剖復(fù)位的2組樣本的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。說明采用MIPPO技術(shù)治療粉碎Pilon骨折，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；在Pilon骨折的遠(yuǎn)期恢復(fù)過程當(dāng)中，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位程度的良好狀況是影響后期恢復(fù)的絕對性因素。針對粉碎Pilon骨折患者，除了選擇合理的手術(shù)治療方法，提高手術(shù)治療成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥情況，同時(shí)高質(zhì)量復(fù)位關(guān)節(jié)骨軟骨面是遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，但不要過度追求微創(chuàng)及軟組織保護(hù)，影響關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位[8]。