王勝軍 張 根 王正凱 丁 昊 楊澔俠(通訊作者)

( 無錫市第九人民醫(yī)院 ， 江蘇 無錫 214062 )

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是臨床上常見的一種代謝障礙性全身性疾病，多發(fā)于老年群體，往往伴有骨痛，彎腰駝背，椎體壓縮性改變，甚至發(fā)生骨折，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1-2]。西藥治療大多僅注重對(duì)骨代謝本身的調(diào)節(jié)，且多為單因素治療，存在療效不佳、副作用較大，費(fèi)用較高的弊端。中醫(yī)理論認(rèn)為骨質(zhì)疏松屬于“骨痹”“骨瘺”范疇，而腎主骨生髓，即：腎精可以轉(zhuǎn)化為骨骼中的骨髓，來滋養(yǎng)骨骼發(fā)育，強(qiáng)筋健骨。腎精如果充足，骨骼就更能得到營(yíng)養(yǎng)，韌性和致密性會(huì)提高，并且不易骨折。如果腎精不足，骨折就會(huì)疏松變脆，易于骨折。因此，中醫(yī)治療中補(bǔ)腎益精是關(guān)鍵[3]?！?015年中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松專家共識(shí)》[4]，以中醫(yī)臟腑和八綱辨證理論為基礎(chǔ)，根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的基本病理特點(diǎn)，歸納其證型為腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、腎虛血瘀證、脾胃虛弱證及血瘀氣滯證[4-5]。其中腎陽虛證骨質(zhì)疏松癥是臨床上最為常見的一種證型，其主要癥狀為腰背冷痛、酸軟乏力、畏寒喜暖、遇冷加重、小便頻多、舌淡苔白、脈弱等。本研究探討溫陽益腎手法聯(lián)合藥物對(duì)腎陽虛證骨質(zhì)疏松癥患者的療效，并分析其對(duì)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物t-P1NP，β-CTX濃度的影響，旨在為腎陽虛證骨質(zhì)疏松癥的治療提供實(shí)踐和理論依據(jù)。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2020年1月 - 2020年12月間到我院接受治療的40例原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中骨質(zhì)疏松癥腎陽虧虛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因服用激素，或由其他內(nèi)分泌疾病、腫瘤導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者；(2)有嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病者；(3)孕齡及哺乳期婦女；(4)其他原因引起的脊椎骨折者；(5)近3個(gè)月使用過雌激素、降鈣素等藥物者。全部患者在開始本次研究之前，均詳細(xì)講解臨床研究知情同意書內(nèi)容，患者及家屬均為自愿參加并同意配合研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各20例。 其中對(duì)照組男 9 例，女 11例，年齡 66-78歲，平均(70.45±3.26)歲。觀察組男8例，女 12 例，年齡 65-80歲，平均(70.51±3.14)歲。對(duì)照組和觀察組患者在年齡、性別等資料上無較大差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法：對(duì)照組患者根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》給予藥物治療[6]：(1)口服鈣爾奇碳酸鈣D3片(國藥準(zhǔn)字H10950029)，每天1次，1次1片600mg；(2)口服福善美阿侖膦酸鈉片(國藥準(zhǔn)字J20130085)，每周1次，1次1片70mg；共治療9個(gè)月。觀察組在對(duì)照組藥物治療的基礎(chǔ)上，予以溫陽益腎手法：取穴京門、腎俞、命門、委中、承山、三陰交、太溪，進(jìn)行穴位刺激；按足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、督脈的經(jīng)脈循行走向，進(jìn)行相應(yīng)的手法治療。每個(gè)月治療3次，共治療9個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)：(1)治療效果。參照《骨科常見診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[8-9]。顯效：腰背部疼痛癥狀完全消失。X 線檢查顯示壓縮椎體形態(tài)、高度恢復(fù)正常，可正常工作和生活；有效：腰背部疼痛癥狀顯著減輕，X 線檢查顯示壓縮椎體形態(tài)、高度較之前明顯改善，對(duì)日常工作和生活無較大影響。無效：腰背部疼痛癥狀無任何緩解或者加重，X 線檢查顯示壓縮椎體形態(tài)、高度無改善或較之前更加畸變，嚴(yán)重影響日常工作和生活。治療有效率=(有效數(shù)+顯效數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)疼痛評(píng)估。治療前、治療后及治療后隨訪3個(gè)月、6個(gè)月，采用VAS對(duì)2組患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍為 0-10分，0分為無疼痛感，0-3分為輕度疼痛，3-6分為中度疼痛，7-10分為劇烈疼痛。(3)功能評(píng)估。治療前、治療后及治療后隨訪3個(gè)月、6個(gè)月，通過ODI對(duì)2組患者的功能障礙情況進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游10個(gè)方面的情況，每個(gè)方面計(jì)0-5分，0分為正常，5分為功能最差，總分為50分?？傇u(píng)分越高，表明功能障礙越嚴(yán)重。(4)骨密度評(píng)估。治療前和治療后隨訪6個(gè)月，測(cè)量第1腰椎至第4腰椎(L1-4)，右股骨頸，髖全部的骨密度的水平。(5)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物評(píng)估。治療前、治療后隨訪1個(gè)月、3個(gè)月后通過骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測(cè)儀(羅氏電化學(xué)發(fā)光儀；型號(hào)：E601；產(chǎn)地：瑞士；生產(chǎn)商：羅氏公司)采集血漿液樣本，檢測(cè)t-P1NP，β-CTX濃度。

5 結(jié)果

5.1 2組治療效果對(duì)比：觀察組治療有效率80.00%，高于對(duì)照組55.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。

表1 2組患者的治療總有效率對(duì)比(n，%)

5.2 2組疼痛評(píng)分比較：治療前，2組的VAS評(píng)分差異不顯著(P>0.05)；治療后，及治療后的3個(gè)月，6個(gè)月，觀察組的VAS評(píng)分比對(duì)照組更低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評(píng)分對(duì)比

5.3 2組功能評(píng)分比較：治療前，2組的ODI評(píng)分差異不顯著(P>0.05)；治療后，及治療后的3個(gè)月，6個(gè)月，觀察組的ODI評(píng)分比對(duì)照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者ODI評(píng)分對(duì)比

5.4 2組骨密度比較：治療前，2組的骨密度水平差異不顯著(P>0.05)，治療后和治療后隨訪6個(gè)月，觀察組的骨密度水平比對(duì)照組高(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者骨密度變化對(duì)比

5.5 2組骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物對(duì)比：治療前，2組的t-PINP，β-CTX濃度水平差異不顯著(P>0.05)，治療前，治療后隨訪1個(gè)月，3個(gè)月后，觀察組 t-P1NP，β-CTX濃度均較對(duì)照組高(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者骨轉(zhuǎn)換物t-P1NP、β-CTX濃度變化對(duì)比

討 論

骨質(zhì)疏松是一種系統(tǒng)性代謝骨病，老年人為主要的發(fā)病群體。隨著我國人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。發(fā)病時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，嚴(yán)重者夜不能寐，且骨質(zhì)疏松具有病史長(zhǎng)的特點(diǎn)，不及時(shí)干預(yù)，可長(zhǎng)期影響患者腰背部功能，引起日?；顒?dòng)受限，如果受到外力沖擊增加脊柱骨質(zhì)的危險(xiǎn)性[10-11]，給患者、家庭乃至社會(huì)帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和巨大心理壓力。因此，積極探索出有效、科學(xué)的治療方案應(yīng)對(duì)骨質(zhì)疏松意義重大。目前，對(duì)于骨質(zhì)疏松的保守治療主要以使用鎮(zhèn)痛藥、維生素D、鈣劑和激素替代治療為主，雖然可取得一定療效，但長(zhǎng)期西藥治療往往產(chǎn)生藥物耐受性，影響治療效果，甚至增加藥物毒副作用[12]。

近年來，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)逐漸受到臨床的重視和患者的認(rèn)可，中西醫(yī)結(jié)合可為多種疾病提供新的治療思路[13]。中醫(yī)認(rèn)為“腎藏精，精生髓，髓生骨，故腎主骨”。骨質(zhì)疏松癥的主要病機(jī)為腎精虧虛、骨髓化源不足、不能營(yíng)養(yǎng)骨骼、逐致骨萎不堅(jiān)。故從腎論治是治療該病的重要治則。腎陽具有溫煦、推動(dòng)、濡養(yǎng)作用。應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽為主要治法[14]。本研究觀察組在藥物治療的基礎(chǔ)上采用溫陽益腎手法。結(jié)果顯示總有效率為80.00%，高于對(duì)照組的60.00%(x2=5.455 ，P= 0.02)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后、治療后3個(gè)月及治療后6個(gè)月VAS平均分、ODI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。說明觀察組患者在加用了溫陽益腎的手法后，患者的骨質(zhì)疏松癥狀得到了較好的改善，具有一定的有效性。

溫陽益腎手法采用“上下配穴”法，對(duì)京門、腎俞、命門、委中、承山、三陰交、太溪在內(nèi)的主治腎陽虛腰痛的穴位，進(jìn)行點(diǎn)按刺激，并選取足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、督脈，按照經(jīng)絡(luò)循行路線，施以相應(yīng)的推拿手法。督脈為一身陽脈之海，結(jié)合主治腎陽虛腰痛穴位，重補(bǔ)腎陽。同時(shí)兼顧脾腎二臟先天、后天之本，相互資生、相互影響的關(guān)系。脾主運(yùn)化，須借助腎陽之溫煦；腎藏精氣，亦有賴于脾化生水谷精微的不斷補(bǔ)充。腎陽不足則火不生土，累及脾陽；脾陽不振，精微難布，亦最終累及腎陽[15]。所以，本研究中的溫陽益腎手法在中醫(yī)學(xué)角度有一定的科學(xué)性?，F(xiàn)代中醫(yī)汲取我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)補(bǔ)腎陽之精華，也積極探索了腎陽虛證骨質(zhì)疏松癥的治療和驗(yàn)證：桂光明、張曉軍等[16]經(jīng)臨床研究證實(shí)，溫陽補(bǔ)腎法可有效減輕老年多發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者術(shù)后疼痛，提高骨密度水平，改善其脊柱功能，提高日常生活活動(dòng)能力。黃喜然[17]等經(jīng)臨床研究表明，溫陽補(bǔ)腎法可有效提高骨質(zhì)疏松骨折患者恢復(fù)期的血清骨鈣素、PDGF、IGF-1水平，降低sVCAM-1水平，對(duì)于提高患者的骨密度具有積極作用。鄭衍慶、鄭黎勤[18]采用藥物結(jié)合推拿功法易筋經(jīng)對(duì)120例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示患者的疼痛明顯減輕，生活質(zhì)量提高。但同時(shí)，已有的研究顯示對(duì)于溫陽益腎手法治療骨質(zhì)疏松的作用探討較少。根據(jù)德國醫(yī)學(xué)博士沃爾夫(Wolff)提出的骨變化定律：機(jī)械應(yīng)力能夠刺激骨形成，而廢用則可導(dǎo)致骨丟失。我們推測(cè)溫陽益腎手法治療骨質(zhì)疏松有效的機(jī)制可能與手法的機(jī)械應(yīng)力有關(guān)，通過手法給予機(jī)體壓力，產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力刺激骨形成。另一方面，骨密度和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物成為我們解釋溫陽益腎手法治療腎陽虛證骨質(zhì)疏松癥的切入點(diǎn)。骨密度是評(píng)估骨質(zhì)量的靈敏性指標(biāo)，常用來反映骨質(zhì)疏松程度，也可表明骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性，其水平越低表明骨質(zhì)疏松病情越嚴(yán)重，骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性也越大[19-20]。骨轉(zhuǎn)換是成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及骨細(xì)胞等緊密合作的動(dòng)態(tài)骨骼代謝過程，其完成調(diào)節(jié)骨量、更新骨骼及維持骨骼結(jié)構(gòu)完整性等重要生理功能[21-22]。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物，就是骨組織本身的代謝(分解與合成)產(chǎn)物，分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物。其中，血清t-P1NP、β-CTX是近年來國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)、國際臨床生化及實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)指南推薦的敏感骨形成和骨吸收標(biāo)記物，常用于骨質(zhì)疏松癥的診斷及治療評(píng)估[23-25]。本研究結(jié)果顯示，治療后和治療后隨訪6個(gè)月，觀察組的骨密度水平比對(duì)照組高(P<0.05)。治療前、治療后隨訪1個(gè)月、3個(gè)月后，觀察組 t-P1NP，β-CTX濃度均較對(duì)照組高(P<0.05)。提示溫陽益腎法聯(lián)合藥物治療可有效提高腎陽虛證骨質(zhì)疏松癥患者骨密度水平，促進(jìn)骨形成和吸收。

綜上所述，對(duì)腎陽虛證骨質(zhì)疏松癥的患者施以溫陽益腎手法聯(lián)合藥物治療，有助于改善患者疼痛和功能，提高骨密度，改善骨質(zhì)疏松程度，值得在臨床應(yīng)用。通過分析骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物t-P1NP、β-CTX的變化，客觀上為溫陽益腎手法治療本病提供理論依據(jù)，這種使中醫(yī)辨證論治更客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，增加可信度的方法，值得在研究中推廣。