楊樂 晉溶辰 譚鹽梅

中國的糖尿病流行高峰正在向農(nóng)村轉(zhuǎn)移，特別是農(nóng)村糖尿病患者的自我管理現(xiàn)狀尤須重視[1]。在同期城市與農(nóng)村糖尿病患者對比分析中顯示，農(nóng)村糖尿病患者的血糖控制狀況較為薄弱[2]。2018版國家基層糖尿病管理規(guī)范的制定，強調(diào)了糖尿病基層管理的重要性。血糖監(jiān)測的依從性是影響糖尿病自我管理的主要因素[3]。因此本文對農(nóng)村2型糖尿病患者血糖監(jiān)測現(xiàn)狀進行了總結(jié)，有針對性地討論了農(nóng)村2型糖尿病患者血糖監(jiān)測的影響因素。

1 農(nóng)村2型糖尿病患者血糖監(jiān)測的現(xiàn)狀

血糖水平是反映糖尿病控制好壞的重要指標(biāo)，在糖尿病患病初期，及時血糖監(jiān)測可以顯著降低糖尿病血管病變的風(fēng)險[4-5]?！吨袊?型糖尿病防治指南》提出自我血糖監(jiān)測（self monitoring of blood glucose SMBG）是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進行自我血糖監(jiān)測，血糖監(jiān)測是糖尿病患者自我管理中及其重要的環(huán)節(jié)。

1.1 自我血糖監(jiān)測頻率極低

指南對血糖監(jiān)測的頻率與時間點進行了個體化的區(qū)分，服口服降糖藥的糖尿病患者，監(jiān)測空腹血糖或餐后2 h血糖的頻率為2~4次/周，使用基礎(chǔ)胰島素的患者，還要監(jiān)測空腹血糖并據(jù)之調(diào)整睡前胰島素的劑量[5]。目前大部分調(diào)查均顯示，我國農(nóng)村糖尿病患者血糖監(jiān)測頻率極低，糖尿病患者的自我血糖監(jiān)測現(xiàn)狀非常差[6]。杜振芝[7]在對115例農(nóng)村糖尿病患者治療依從性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，其對血糖監(jiān)測的依從性最差，基本達到指南血糖監(jiān)測頻率要求的患者僅為13.0%，能定期監(jiān)測者也僅僅只監(jiān)測餐前[8]，75%患者不記錄血糖監(jiān)測結(jié)果[9]。毛建芬等[10]在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)在選擇胰島素治療的農(nóng)村患者每月平均監(jiān)測血糖1~3次，選擇口服藥物和飲食運動等方式干預(yù)者每月平均監(jiān)測不足1次。即使發(fā)達地區(qū)，如廣東省農(nóng)村地區(qū)2型糖尿病患者血糖儀擁有率不足18%，僅有16.12%的患者進行SMBG，且頻率不足5次/月[11]。

1.2 自我血糖控制達標(biāo)率低

我國2型糖尿病要求各項目控制指標(biāo)依次為：糖化血紅蛋白（HbA1c）<7%，空腹血糖（FPG）4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L[12]。在對偏遠農(nóng)村患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白的監(jiān)測幾乎為零，這與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所未開展HbA1c監(jiān)測項目以及村民知識水平缺乏有關(guān)[13]。仲崇麗等[14]對城郊農(nóng)村糖尿病患者的調(diào)查研究中，發(fā)現(xiàn)血糖監(jiān)測達標(biāo)的患者占比不足37%，未達標(biāo)患者近2/3。而一般地區(qū)農(nóng)村患者的血糖達標(biāo)率更低，普遍不足19%[15]。因此，我國農(nóng)村2型糖尿病患者的自我血糖控制達標(biāo)率非常低，這應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，采取對應(yīng)改進措施，提高患者血糖控制達標(biāo)率。

2 農(nóng)村2型糖尿病患者血糖監(jiān)測依從性影響因素

2.1 農(nóng)村糖尿病患者社會人口學(xué)因素

2.1.1 經(jīng)濟因素 隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，農(nóng)村居民的生活水平也在不斷提高，但是與城市相比，仍然存在一定的差距。2016年，我國農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)為6450 元，城市地區(qū)15652元，糖尿病患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)達到人均可支配收入的46%[16]。經(jīng)濟因素會影響農(nóng)村患者自我血糖監(jiān)測的依從性，由于血糖儀和監(jiān)測試紙并不納入醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)，多數(shù)患者認(rèn)為血糖試紙和針頭的價格過高，長期使用會加重其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

2.1.2 文化水平 有調(diào)查[17]顯示，患者文化水平高低會影響其監(jiān)測血糖的主動性。高文化患者知曉血糖監(jiān)測的重要性，對待高、低血糖處理方式的正確率也高于文化水平低的患者。這可能與高文憑患者本身對待疾病有一定的認(rèn)識，而且他們了解新知識的途徑也多于文化低的患者，且對于新知識的吸收、運用更為充分有關(guān)。在對四川廣元市農(nóng)村老年糖尿病患者的調(diào)查中，文化水平在小學(xué)以下的占比達85.40%[18]，這極大地影響了患者進行自我血糖監(jiān)測的依從性。

2.1.3 留守老人 農(nóng)村糖尿病患者普遍屬于留守老人。他們自我管理水平低，同時缺乏家庭支持。年齡與糖尿病自我管理行為存在密切關(guān)系。隨著年齡的增長，患者自我管理水平呈下降趨勢，年齡越大，自我血糖監(jiān)測的依從性越差[19-20]。有研究者[21]在對六安市農(nóng)村留守村民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，留守村民對糖尿病知識的知曉率僅為15.7%，在六安市留守村民中，60歲以上的人數(shù)占比40.3%，但文化水平為小學(xué)及以下的超過80%。對于糖尿病知識的理解與掌握，尤其是定時自我監(jiān)測血糖的重要性，成為糖尿病患者自我管理面臨的一大難題。

2.1.4 病程 多項研究發(fā)現(xiàn)[16，22]，長病程患者其血糖監(jiān)測依從性優(yōu)于短病程的患者。隨著病程的延長患者血糖監(jiān)測的依從性越好，因為糖尿病患者病程越長，對疾病的認(rèn)知了解就越全面，其自我管理的意識也會不斷加強。指南[5]中提出，糖尿病的二級預(yù)防在早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的同時要預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。江月貞等[23]指出合并并發(fā)癥患者的自我血糖監(jiān)測行為發(fā)生的頻率高于無合并并發(fā)癥的患者，前者的自我血糖監(jiān)測的依從性也高于后者。病程變化以及糖尿病并發(fā)癥所帶來的影響，歸根結(jié)底是患者自身對血糖監(jiān)測行為的認(rèn)識程度，只有患者了解且重視這一行為發(fā)生的目的，才能改善目前我國農(nóng)村地區(qū)自我血糖監(jiān)測的現(xiàn)狀。

2.2 糖尿病健康教育

對糖尿病患者進行系統(tǒng)的疾病知識教育，是糖尿病患者綜合治療的基礎(chǔ)，患者對疾病的認(rèn)知和對治療方案的了解是疾病愈后的必要條件[24]。提高農(nóng)村糖尿病患者對2型糖尿病的認(rèn)知就顯得尤為重要。有調(diào)查[25]發(fā)現(xiàn)，有部分患者認(rèn)為并不能通過自我血糖監(jiān)測來控制血糖，對疾病愈后沒有幫助；部分患者認(rèn)為血糖高是正常的生理現(xiàn)象，是衰老的一部分；還有部分患者甚至認(rèn)為可用個體感覺來代替自我血糖監(jiān)測。可見我們對于糖尿病患者的健康教育工作并不完善，這就提示醫(yī)務(wù)人員不僅要加強對疾病知識的健康宣教，同時對于自我血糖監(jiān)測的相關(guān)知識也要給患者進行科普，如：便攜式血糖儀的正確測量方法、測量頻率、保存方法、血糖監(jiān)測前的注意事項以及如何應(yīng)用、處理測量的血糖數(shù)據(jù)等。

健康宣教是護理干預(yù)最為重要的一個環(huán)節(jié)。我們要從源頭出發(fā)，考慮到農(nóng)村糖尿病患者這一群體的特殊性。在農(nóng)村開展的健康宣教有如下做法：①個體化教育，“對癥下藥”。在進行宣教時，可根據(jù)各地農(nóng)村不同的風(fēng)俗習(xí)慣使用通俗易懂的語言，結(jié)合老年人自身興趣，探尋多元化健康教育方式[14]。減少專業(yè)術(shù)語，以保證將宣教的傳播作用最大化。②隨訪教育，提高依從性。多數(shù)農(nóng)村老年患者對村鎮(zhèn)衛(wèi)生室的依賴性高，為減少溝通障礙，提高教育效果，所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)生在慢性管理中開展隨訪教育可能更適合農(nóng)村患者。幫助更多的患者走出誤區(qū)了解疾病，從而提高自我血糖監(jiān)測的依從性。③家庭支持教育，起到家庭督促作用。在對患者進行健康宣教的同時，要將其配偶、親屬也納入宣講對象之內(nèi)，幫助患者在日常生活中更好的進行自我管理。

2.3 自我管理水平

農(nóng)村糖尿病患者自我管理水平低下。在各項自我管理行為中，自我血糖監(jiān)測得分則最低[18，26]。農(nóng)村糖尿病患者糖尿病控制行為模式較為單一，多為遵醫(yī)囑服用藥物[16]，而不重視血糖監(jiān)測，他們甚至認(rèn)為只要吃降糖藥就可以減少血糖的監(jiān)測次數(shù)。要改善目前我國農(nóng)村2型糖尿病患者血糖監(jiān)測依從性極低的現(xiàn)狀，必須提高患者的自我管理水平，可通過建立個人健康檔案、展開延續(xù)性護理、利用遠程醫(yī)療等多種方式進行干預(yù)。

2.4 健康信念

健康信念是人們接受勸導(dǎo)從而選擇健康行為的基礎(chǔ)和關(guān)鍵?！跋順分髁x、短視行為”讓部分農(nóng)村患者安于現(xiàn)狀，調(diào)查結(jié)果顯示：農(nóng)村患者常通過自身感受而非長遠利益去決定健康行為的發(fā)生[27]。有學(xué)者[4]在對186例2型糖尿病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，患者的健康信念各維度的總分與其自我血糖監(jiān)測行為呈正相關(guān),即健康信念水平越高，患者自我血糖監(jiān)測依從性越好。目前我國2型糖尿病患者健康信念得分處于中等水平[14，28]，但仍低于國外水平[29]。臨床護理工作者可對此因素進展開針對性的護理干預(yù)，如定期的案例分享、定時的趣味座談、定點的回訪記錄等多種形式來提高患者健康信念水平。

2.5 社會支持

社會支持是指患者在日常生活中得到家庭和社會給予的物質(zhì)及精神支持[30]，大量研究結(jié)果顯示，良好的社會支持系統(tǒng)能夠提高患者的疾病治療依從性，同時滿足患者的情感需求。卓君玉等[31]在對唐山市農(nóng)村地區(qū)的2型糖尿病患者進行有效的系統(tǒng)化社會支持干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，享受社會支持較多的患者血糖管理和血糖監(jiān)測評分高于社會支持較薄弱的患者（P<0.05）。建議可進行社會支持的途徑有：志愿者義診、專業(yè)人士講座、病友經(jīng)驗分享等，總之，要結(jié)合多方面的資源力量，完善農(nóng)村2型糖尿病患者的社會支持系統(tǒng)。

完善的家庭支持系統(tǒng)也是提高患者血糖監(jiān)測依從性的重要途徑。同伴教育可以對糖尿病患者的自我管理行為起到正面作用，幫助患者更好地進行自我管理[32]。吳春燕等[33]研究中提出了“一人治病，全家防病”的教育策略，從生活方式、飲食習(xí)慣、適量運動等多方面進行干預(yù)，取得了顯著的效果。患者及家屬共同學(xué)習(xí)，互幫互助，促進患者自我管理，促使疾病的愈后向積極的方向發(fā)展。

3 小結(jié)

本文在收集數(shù)據(jù)的過程中，發(fā)現(xiàn)針對農(nóng)村地區(qū)近年的血糖監(jiān)測依從性及其護理干預(yù)數(shù)據(jù)均較少，僅占6.98%[34]，今后醫(yī)務(wù)工作者可從血糖監(jiān)測依從性的影響因素出發(fā)，有針對性地進行護理干預(yù)，提高農(nóng)村2型糖尿病患者血糖監(jiān)測依從性。①建議可將血糖監(jiān)測試紙納入醫(yī)保，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。②加強糖尿病教育，提高患者健康信念水平。可采用定期宣講、電話或短信回訪、分發(fā)張貼宣傳海報等方式，幫助農(nóng)村糖尿病患者更多、更及時地了解疾病最新知識。③完善家庭和社會支持系統(tǒng)，建立健全社會支持，由醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員等共同組成服務(wù)團隊[11]，實行村鎮(zhèn)定期培訓(xùn)結(jié)合家庭干預(yù)雙管齊下辦法。