宋賽花 姜偉偉 高曉琴

肝硬化是一種進(jìn)行性、彌漫性的慢性肝臟病變，由慢性肝炎演變而來，該疾病并發(fā)癥多、病情復(fù)雜且病程長，長期性治療造成患者身心承受能力低下，經(jīng)濟(jì)壓力大。此外，我國統(tǒng)計年鑒于2017年數(shù)據(jù)顯示，肝炎年發(fā)病人數(shù)超過100萬人，發(fā)病率達(dá)89/10萬[1]。同時肝硬化以男性較多，在國內(nèi)因疾病死亡中占據(jù)前列[2]。而失代償期病死率較高，此類患者通常需進(jìn)行居家自我管理，但受到生活習(xí)性、疾病認(rèn)識等影響，其自護(hù)能力不理想[3]。且肝硬化作為應(yīng)激性、持續(xù)性以及負(fù)性的疾病生活事件，患者抑郁等不良情緒嚴(yán)重，部分患者應(yīng)對方式也較為消極，因此，院外持續(xù)護(hù)理對于該類患者健康指數(shù)的提高尤為重要。本研究探討肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的影響因素，提出相應(yīng)護(hù)理策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2014年1月—2020年3月出院的肝硬化失代償期居家患者354例作為研究對象。其中男223例，女131例；年齡37～89歲，平均59.12±7.14歲。納入條件：均符合肝硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡超過18歲；具備正常的行為及認(rèn)知能力；患者對此次研究知曉同意，且倫理委員會鑒定通過。排除條件：伴有其他嚴(yán)重疾病、惡性腫瘤；免疫系統(tǒng)疾?。痪癫∈坊蛞庾R不清，未簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料 收集患者基本資料，包括性別、年齡、經(jīng)濟(jì)能力、文化程度、肝硬化知識、居住地、自我效能感、病程、肝硬化分級。

1.2.2 自我管理能力 自我管理行為量表參考國內(nèi)學(xué)者霍紅秋等[5]肝硬化患者自我管理行為量表研制的項目內(nèi)容，含飲食（7個條目）、生活（7個條目）、疾病監(jiān)測（5個條目）、用藥管理（5個條目）4個維度，以Likert 4級評分法評價， “從不”“很少”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e賦值1～4分，分值24～96分，分值越高表明自我管理能力越好。

1.2.3 自我效能感 采用Lorig等[6]（美國斯坦福大學(xué)）編制的自我效能量表評價，分為6個條目，其中疾病管理的自我效能4個條目、疾病共性問題的自我效能感2個條目，每項以1～10分測量，1分表示“毫無自信”，10分表示“非常自信”，自我效能得分=總得分/條目數(shù)，分值高表示患者自我效能感高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較采用方差分析；多因素分析采用多元線性回歸模型，分析肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的影響因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、經(jīng)濟(jì)能力、文化程度、肝硬化知識、病程、自我效能感、肝硬化分級是影響肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的相關(guān)因素（P<0.05），見表1。

2.2 肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的多元線性回歸分析

以自我管理能力評分為因變量，以年齡、經(jīng)濟(jì)能力、文化程度、肝硬化知識、病程、自我效能感、肝硬化分級為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)能力、文化程度、自我效能感、肝硬化分級是肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

肝硬化為消化科常見疾病之一，晚期癥狀為失代償期，臨床表現(xiàn)有消化道出血、腹水、門靜脈高壓、肝功能減退等，治療難度大且遷延不愈[7-8]。對于失代償期居家患者，對患者主觀能動性要求較高，強(qiáng)調(diào)生活管理、疾病癥狀管理、疾病監(jiān)測以及治療管理和心理調(diào)試，但研究也發(fā)現(xiàn)，患者健康意識及自護(hù)能力因個體不同表現(xiàn)出差異性。本研究得出，肝硬化患者自我管理能力評分從飲食、生活、疾病監(jiān)測以及用藥管理4個維度評價分多處于中下水平，結(jié)果基本符合初紫晶等[9]研究報告，提示患者在疾病監(jiān)測以及主觀管理方面積極性不足。

多元線性回歸分析患者自我管理能力影響因素分析如下：①經(jīng)濟(jì)能力及文化程度。因肝硬化患者住院次數(shù)多，病程長，經(jīng)濟(jì)壓力大。研究調(diào)查顯示，患者醫(yī)療費用支出方面農(nóng)村及鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)居民低于縣級及以上地區(qū)居民，而根據(jù)本文結(jié)果中患者居住地以及受教育程度，農(nóng)村及鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)以及學(xué)歷較低層次患者占比高，其經(jīng)濟(jì)收入平均水平偏低，李倩倩等[10]調(diào)查也表明，患者及其家屬對于經(jīng)濟(jì)壓力的反饋尤為突出。此類患者因男性偏多，勞動力喪失后家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，患者考慮因素多在治療積極性上不高，出現(xiàn)自行停藥、不按醫(yī)囑復(fù)查、忽略身體異常等不良行為。而院外護(hù)理則需定期電話隨訪，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生宣傳，提倡早期治療和預(yù)防。②自我效能感。本研究自我效能感高患者僅69例（19.49%），但自我管理能力更高。自我效能感注重對自身潛力充分挖掘，以認(rèn)知為基礎(chǔ)，自我效能感高的患者主觀能動性更強(qiáng)，對疾病控制積極性更高，在檢測日常生活、疾病、飲食以及用藥上更為主動[11-12]。此類患者具備良好的康復(fù)行為能力，疾病管理信念強(qiáng)，在情緒調(diào)節(jié)、生活方式以及遵醫(yī)上均較突出，因此生活質(zhì)量提高顯著。③肝硬化分級。本研究肝硬化不同分級居家患者自我管理能力體現(xiàn)出差異性（P<0.05），且數(shù)據(jù)顯示超過10年的失代償期患者約70%[13-14]，肝硬化患者需長期應(yīng)用抗病毒藥物以降低門靜脈壓、改善肝功能以增加生存期及改善臨床結(jié)局。同時，此階段患者消化道出血、腹水等并發(fā)癥常發(fā)，患者對痛苦感受度強(qiáng)烈，因此對自身疾病以及身體管理更為重視，具有一定的遵醫(yī)行為，不會因不規(guī)律生活導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等紊亂進(jìn)而影響抵抗力。而病程長且為失代償期的肝硬化居家患者更需注重醫(yī)務(wù)人員專業(yè)指導(dǎo)，重視自我管理及健康宣教。

為提高自我效能感及生活質(zhì)量，加強(qiáng)管理能力，我院院外護(hù)理建議推薦回饋式（Teach-back）健康教育模式，該方法主要通過信息技術(shù)對患者及家屬實施健康教育，分為以下幾方面：①Teachback教育手冊及測評單制定，查閱文獻(xiàn)資料納入肝硬化疾病監(jiān)測、生活、休息活動、并發(fā)癥、誘因等知信行多方面內(nèi)容，制定個性化教育手冊及測評單；②Teach-back線上加強(qiáng)宣教，根據(jù)時間護(hù)理原則，患者出院14 d內(nèi)開展初期宣教，包括Teachback基本程序、概念，納入信息通訊設(shè)備，如微信、QQ，由指導(dǎo)老師在線講解，此階段注重藥物、飲食以及消毒；出院28 d后根據(jù)測評單對居家失代償期患者評估，該階段注重并發(fā)癥、心理狀態(tài)、誘因以及自我檢測事項；③Teach-back健康教育反饋。根據(jù)患者測評單內(nèi)容，對其未理解問題進(jìn)行再強(qiáng)調(diào)說明，應(yīng)用短視頻、圖片及模型輔助講解，并讓患者可進(jìn)行自我復(fù)述至基本理解為止。Teach-back健康教育院外模式通過線上反復(fù)講解-評估-回饋-再講解的循環(huán)教育模式，可最大程度確?；颊咛岣吒斡不R，在結(jié)合傳統(tǒng)院外護(hù)理上進(jìn)一步加強(qiáng)患者自我疾病重視程度，有利于改善不良認(rèn)知，規(guī)范飲食、用藥以及作息，同時還可及時鞏固院內(nèi)治療效果。Teach-back健康教育同樣適用于糖尿病、高血壓等慢性疾病院外護(hù)理項目[15-16]，且經(jīng)研究證實取得良好成效。

總之，肝硬化失代償期居家患者自我管理能力評估普遍偏低，需加強(qiáng)患者居家管理宣教，提高患者自我效能及管理能力。