靳紫彬，鄧曉明

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院麻醉科，北京 100144)

近年來，在加速康復(fù)外科理念中，硬膜外鎮(zhèn)痛作為腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)受到質(zhì)疑，其不良反應(yīng)(血流動力學(xué)不穩(wěn)定、運動阻滯和尿潴留等)可影響患者的術(shù)后康復(fù)，而包含區(qū)域神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛因可以提供更快的術(shù)后恢復(fù)效果和更高的患者滿意度，被認(rèn)為是一種有效的替代方法[1]。Pirrera等[2]的研究證明在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥物可以提供與硬膜外鎮(zhèn)痛相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并降低了惡心嘔吐、腸梗阻和感覺異常的發(fā)生率，說明TAPB在加速康復(fù)外科中用于術(shù)后鎮(zhèn)痛是可行有效的。

TAPB是一種常用的腹部區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，2001年Rafi[3]首次提出將局部麻醉藥物注射于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的筋膜間隙，以阻滯位于該平面的腹壁前外側(cè)感覺神經(jīng)。隨后，O′Donnell等[4]正式引入TAPB這一術(shù)語，并將Rafi[3]的單突破法修改為雙突破法。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，2007年Hebbard等[5]將超聲應(yīng)用于TAPB，從而使其操作更加簡單、安全有效。目前在多種入路和藥物的使用下，超聲引導(dǎo)下的TAPB應(yīng)用范圍越來越廣泛，不僅可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]，還可以用于術(shù)中麻醉[7]和手術(shù)室外各種急慢性腹痛[8-9]的治療。有研究表明，TAPB不僅可以緩解腹壁痛，還可以緩解內(nèi)臟痛[7-8]?，F(xiàn)就TAPB在腹部鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用予以綜述。

1 TAPB的解剖基礎(chǔ)

腹壁前外側(cè)結(jié)構(gòu)由淺及深依次為皮膚、皮下脂肪、腹肌及腱膜、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，腹肌包括腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹直肌[10]。腹橫肌平面是指腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜間隙，其內(nèi)有腹壁前外側(cè)感覺神經(jīng)走行[11]。有學(xué)者常將腹橫肌平面與腹橫筋膜平面相混淆，與腹橫肌平面不同，腹橫筋膜平面是指腹橫肌與腹橫筋膜之間的筋膜腔隙，位于腹橫肌之下，L1神經(jīng)分支髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)走行于該平面[12]。

脊神經(jīng)干出椎間孔后分為4支：前支、后支、脊膜支和交通支，其中脊神經(jīng)前支最為粗大，分為前側(cè)皮神經(jīng)和外側(cè)皮神經(jīng)。腹壁前外側(cè)感覺由脊神經(jīng)T6～L1前支支配，其中脊神經(jīng)T6～T11的前支形成肋間神經(jīng)，脊神經(jīng)T12的前支形成肋下神經(jīng)[13]。肋間神經(jīng)T6～T8在肋緣水平進入腹橫肌平面，發(fā)出廣泛分支并相互融合形成腹橫肌平面神經(jīng)叢的頭側(cè)；肋間神經(jīng)T9～T11和肋下神經(jīng)越過腋中線后進入腹橫肌平面，也相互連接形成腹橫肌平面神經(jīng)叢的尾部；而脊神經(jīng)L1的分支髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)在髂骨前側(cè)中1/3處離開腹橫肌平面[6]。因為這些節(jié)段性脊神經(jīng)在腹橫肌平面相互交織成叢，所以將局部麻醉藥物單點注射于筋膜間隙可以阻滯腹壁前外側(cè)感覺，從而達(dá)到腹壁鎮(zhèn)痛的目的。

2 TAPB的方法和入路

實施TAPB的方法包括盲探法、超聲引導(dǎo)和外科輔助。在沒有可視化技術(shù)前，需要通過盲探Petit三角實施TAPB。Petit三角位于腋中線背側(cè)，三角的前界為腹外斜肌后緣、后界為背闊肌前緣、下界為髂嵴[14]。由于不同患者Petit三角的位置和大小差異較大[15]，且目前對盲探法的操作步驟仍有爭議[4]，不推薦使用該方法行TAPB，以免造成內(nèi)臟損傷。

超聲可視化技術(shù)的應(yīng)用，降低了TAPB的操作難度，也避免了內(nèi)臟損傷的風(fēng)險。在超聲引導(dǎo)下，可以選擇在不同部位行TAPB，包括肋下入路、側(cè)方入路、后方入路和聯(lián)合入路。Tsai等[11]總結(jié)了各種入路的脊神經(jīng)阻滯范圍：肋下入路為T6～T9的前側(cè)皮神經(jīng)，側(cè)方入路為T10～T12的前側(cè)皮神經(jīng)，后方入路為T9～T12的前側(cè)皮神經(jīng)和外側(cè)皮神經(jīng)(可能)。由于這些入路的阻滯范圍不同，應(yīng)用范圍也不同，肋下入路適用于上腹部手術(shù)，側(cè)方入路和后方入路適用于下腹部手術(shù)。有研究表明，后方入路較側(cè)方入路的鎮(zhèn)痛效果更好、時間更長，是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳入路[16]，這可能與局部麻醉藥物在后方入路注射時能擴散至椎旁間隙緩解內(nèi)臟痛有關(guān)[17]，但仍需要更多的臨床試驗驗證。此外為了擴大鎮(zhèn)痛范圍，有學(xué)者主張聯(lián)合兩種不同入路行TAPB，如斜肋下入路[18]和雙重TAPB[19]。雖然這些聯(lián)合入路取得良好的全腹部鎮(zhèn)痛效果，但是需注射大劑量的局部麻醉藥物，增加了TAPB的局部麻醉藥物中毒風(fēng)險。

除超聲引導(dǎo)外，還可以在外科輔助下行TAPB。開腹手術(shù)可以通過直視下鈍性分離腹肌直接注射局部麻醉藥物，腹腔鏡手術(shù)則是在腹部外側(cè)根據(jù)落空感進針給藥，且在腹壁內(nèi)側(cè)通過腹腔鏡觀察注射區(qū)域的腹壁隆起以避免腹膜穿破的風(fēng)險[20]。與超聲引導(dǎo)相比，腹腔鏡輔助下的TAPB用時更短，但關(guān)于兩者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的差異尚無統(tǒng)一結(jié)論[21-22]。因此對于微創(chuàng)手術(shù)，即使沒有超聲引導(dǎo)，也可以選用腹腔鏡行TAPB。

總之，TAPB在超聲和腹腔鏡輔助下均是安全有效的，上腹部手術(shù)推薦使用肋下入路，下腹部手術(shù)推薦使用后方入路。

3 TAPB的藥物選擇

TAPB常用的局部麻醉藥物包括羅哌卡因、丁哌卡因、左旋丁哌卡因和利多卡因，可以單獨使用，也可以聯(lián)合使用兩種藥物[23]。但關(guān)于不同局部麻醉藥物效果的差異研究較少。Sinha等[24]比較0.375%羅哌卡因和0.25%丁哌卡因應(yīng)用于TAPB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)雖然羅哌卡因組的術(shù)后1 h疼痛評分更低，但兩組在術(shù)后4～24 h的鎮(zhèn)痛評分和24 h累積鎮(zhèn)痛藥物用量方面無明顯差異，故無法得出TAPB使用哪種局部麻醉藥物效果更優(yōu)的結(jié)論。

由于這些常規(guī)局部麻醉藥物的作用時間較短，影響了TAPB在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，而緩釋型局部麻醉藥物(如丁哌卡因脂質(zhì)體)改變了這一現(xiàn)狀，可以延長其作用時間至術(shù)后48 h。Hutchins等[25]的隨機對照研究表明，經(jīng)肋下入路行TAPB，丁哌卡因脂質(zhì)體術(shù)后72 h的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于非脂質(zhì)體。Zhu等[26]的Meta分析也指出，當(dāng)TAPB應(yīng)用于腹部手術(shù)時，與丁哌卡因相比，丁哌卡因脂質(zhì)體的術(shù)后48 h疼痛評分更低，但兩種藥物在術(shù)后72 h疼痛評分方面無明顯差異。所以TAPB用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時，可以選用作用時間更長的丁哌卡因脂質(zhì)體以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。

4 TAPB的臨床應(yīng)用

TAPB臨床可用于術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛和手術(shù)室外疼痛治療。目前有關(guān)TAPB在術(shù)中麻醉和手術(shù)室外疼痛治療的研究只有少量病例報道和臨床試驗，而在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面則有大量的隨機對照試驗和Meta分析，但臨床效果評價不一。

4.1術(shù)中麻醉 TAPB與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用，能降低患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，減少血管活性藥物和阿片類藥物的用量，適用于危重癥患者。如Ma等[27]的隨機對照研究證實，在腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)中，聯(lián)合應(yīng)用TAPB可以減少丙泊酚和瑞芬太尼用量，縮短拔管時間，提高血流動力學(xué)穩(wěn)定性。Liu等[28]對65例開腹胃癌根治術(shù)患者進行研究發(fā)現(xiàn)，與單純?nèi)砺樽硐啾龋?lián)合全身麻醉的雙側(cè)TAPB可以減少圍手術(shù)期神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，有效緩解術(shù)后12 h疼痛。

此外，TAPB還可以作為唯一或主要的麻醉方式用于多種腹壁手術(shù)，如巴氯芬泵置入術(shù)[29]、腹股溝疝修補術(shù)[30]、腹膜透析管的置入或取出術(shù)[31]、腹直肌血腫清除術(shù)[32]等。也有少量研究表明，TAPB可以單獨應(yīng)用于腹腔內(nèi)臟手術(shù)。如Elnabtity等[33]的隨機對照試驗表明，在輸尿管體外沖擊波碎石術(shù)中，側(cè)方入路TAPB的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈注射芬太尼，能促使患者更早的活動，是一種有效的術(shù)中鎮(zhèn)痛方法。Siddiqui等[7]的病例報道指出，1例合并Treacher Collins綜合征的患者因可預(yù)料的嚴(yán)重困難氣道，在側(cè)方入路TAPB加鎮(zhèn)靜的麻醉方式下順利完成了開腹闌尾切除手術(shù)。這些研究均表明，TAPB在側(cè)方入路下能夠起到緩解腹部內(nèi)臟痛的效果，但與既往Tsai等[11]認(rèn)為側(cè)方入路作用于T10～T12的前側(cè)皮神經(jīng)緩解腹壁痛不同，其作用機制需進一步研究。

總之，TAPB單獨或聯(lián)合其他麻醉方式用于腹部手術(shù)時，既可以緩解腹壁痛，也可以緩解內(nèi)臟痛，并能減少術(shù)中阿片類藥物的使用和血流動力學(xué)的波動，特別適用于合并嚴(yán)重疾病不宜接受全身麻醉的患者。

4.2術(shù)后鎮(zhèn)痛 目前，TAPB聯(lián)合其他口服或靜脈鎮(zhèn)痛藥物可為多種腹部手術(shù)提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并減少阿片類藥物的使用和降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，促使患者更早活動，如剖宮產(chǎn)術(shù)[34]、子宮切除術(shù)[35]、腹腔鏡膽囊切除術(shù)[36]、結(jié)直腸切除術(shù)[37]、闌尾切除術(shù)[38]、腹股溝疝修補術(shù)[39]、減重手術(shù)[40]和腹壁整形術(shù)[41]等。

但與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，TAPB的鎮(zhèn)痛效果在不同類型手術(shù)中的表現(xiàn)并不一致。Tran等[6]回顧了TAPB在多模式鎮(zhèn)痛下應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的Meta分析和隨機對照試驗，認(rèn)為TAPB在開腹闌尾手術(shù)(側(cè)方入路或后方入路)中最有益，但在其他手術(shù)類型中的鎮(zhèn)痛效果仍需進一步觀察，建議選用硬膜外鎮(zhèn)痛。而Desai等[42]通過Meta分析指出，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，TAPB雖然增加了患者術(shù)后12 h阿片類藥物用量，但降低了術(shù)后72 h低血壓的發(fā)生風(fēng)險。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者情況權(quán)衡潛在益處和已知的風(fēng)險。

此外隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和緩釋型局部麻醉藥物的應(yīng)用，TAPB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也可以等同于甚至優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛。如Pirrera等[2]的隊列研究指出對于腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)，超聲引導(dǎo)下的TAPB在Petit三角注入羅哌卡因能夠獲得與硬膜外鎮(zhèn)痛相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率降低。Clary等[43]的隨機對照研究指出，在腹壁深下動脈穿支皮瓣乳房再造術(shù)中，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，應(yīng)用丁哌卡因脂質(zhì)體的雙側(cè)雙重TAPB術(shù)后第3天和總阿片類藥物用量減少，尿管留置時間和住院時間縮短，表明使用緩釋型局部麻醉藥物和聯(lián)合入路的TAPB可以獲得優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和患者滿意度。

可見，聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物的TAPB是一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，甚至可以在某些特定條件下達(dá)到或優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛的效果，但TAPB作為硬膜外鎮(zhèn)痛的替代方案在各種腹部手術(shù)中用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性仍需進一步研究證明。

4.3手術(shù)室外疼痛治療 TAPB可以作為一種治療手段用于緩解手術(shù)室外的急性腹痛。Kadioglu等[8]報道了3例采用TAPB緩解輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的急性腎絞痛的病例，這些患者常規(guī)應(yīng)用阿片類藥物和非甾體類鎮(zhèn)痛藥物效果欠佳，視覺模擬評分仍≥9分，但在側(cè)方入路注入丁哌卡因后，患者的視覺模擬評分迅速降低至3分以下，疼痛得到迅速緩解。

此外，TAPB也可以作為一種緩解手術(shù)室外慢性腹痛的治療方法。Abd-Elsayed等[9]回顧性分析了TAPB在慢性腹部疼痛中的治療效果，在局部麻醉藥物中加入類固醇類藥物對92例其他治療方法無效的患者行TAPB，結(jié)果顯示治療后患者的疼痛評分明顯降低，因腹痛去急診室就診的次數(shù)明顯減少，說明加入類固醇類藥物的TAPB對于慢性腹部疼痛是一種有效的治療方法。

因此，當(dāng)使用其他鎮(zhèn)痛方法效果欠佳時，TAPB對于手術(shù)室外的腹壁痛和內(nèi)臟痛是一種有效的治療方法，能夠減少阿片類藥物的使用，減輕患者的不適，加速患者康復(fù)，但其有效性仍需更多臨床研究證明。

5 TAPB的并發(fā)癥

TAPB的并發(fā)癥包括腹壁血腫、腹膜破裂、內(nèi)臟損傷、股神經(jīng)阻滯和局部麻醉藥物中毒等。盡管隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，TAPB的安全性得到提高，但與操作不當(dāng)有關(guān)的并發(fā)癥仍有報道。Lancaster和Chadwick[44]報道了首例在超聲引導(dǎo)下使用TAPB引起肝損傷的病例，這可能與穿刺針在超聲下顯像不清晰，針尖穿破腹膜有關(guān)。髂筋膜是腹橫筋膜的后外側(cè)延續(xù)，當(dāng)針尖正好位于腹橫肌和腹橫筋膜之間時，注射局部麻醉藥物有可能引起一過性股神經(jīng)麻痹，特別是當(dāng)局部麻醉藥物的劑量較高且腹內(nèi)壓增高時更顯著[45]。此外，Shirozu等[46]報道了1例在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用TAPB引起肌內(nèi)血腫的病例，該患者術(shù)前患有HELLP綜合征(血小板計數(shù)低)，術(shù)畢在超聲引導(dǎo)下行TAPB，術(shù)后引起的腹壁血腫可能與針頭引起的血管損傷和潛在凝血功能障礙有關(guān)。這些病例提示，即使在超聲引導(dǎo)下也應(yīng)注意操作不當(dāng)會引起并發(fā)癥的發(fā)生，操作者應(yīng)加強對超聲和腹部解剖結(jié)構(gòu)的了解，穿刺時針尖應(yīng)時刻顯像于超聲下以避免穿刺過深。

與其他神經(jīng)阻滯一樣，當(dāng)局部麻醉藥物劑量過大或誤入血管時，TAPB也會有局部麻醉藥物中毒的風(fēng)險。Scherrer等[47]報道了1例由于外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師溝通不足導(dǎo)致局部麻醉藥物過量引起心搏驟停的病例，該患者先后接受了局部浸潤(0.75%羅哌卡因20 mL)和TAPB(0.75%羅哌卡因40 mL)，羅哌卡因總量高達(dá)7.9 mg/kg。但是在某些情況下，即使局部麻醉藥物未過量，TAPB也會有中毒風(fēng)險，如妊娠可能增加患者對局部麻醉藥物中毒的敏感性[48]。因此為避免局部麻醉藥物中毒，應(yīng)確保局部麻醉藥物總劑量不超過中毒劑量，且對于有局部麻醉藥物中毒風(fēng)險的患者應(yīng)盡量使用低濃度的藥物或添加腎上腺素以延緩局部麻醉藥物的血漿吸收。

6 小 結(jié)

TAPB是一種可以用不同方法、入路和藥物緩解腹壁痛和內(nèi)臟痛的筋膜間平面阻滯技術(shù)。在超聲引導(dǎo)下的TAPB操作簡單、安全有效，可以減少阿片類藥物的用量，降低各種不良反應(yīng)的發(fā)生率和加速患者康復(fù)。目前TAPB可以緩解多種手術(shù)室內(nèi)外的急慢性腹痛，但是對內(nèi)臟痛的緩解僅見于開腹闌尾切除術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)和腎絞痛等病例報道，獲得優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果僅見于使用丁哌卡因脂質(zhì)體的隨機對照試驗，未來TAPB緩解內(nèi)臟痛和替代硬膜外鎮(zhèn)痛的有效性需要更多的臨床研究證明。