侯夢(mèng)慧，劉曉林，陳飛飛，謝靜

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000； 2.蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬安民醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

精神分裂癥是一組涉及認(rèn)知、情感、思維等方面的重型疾病，通?；颊咴诩毙云谌菀装l(fā)生沖動(dòng)激越行為[1]。Friedman[2]研究顯示，嚴(yán)重精神疾病患者的終生暴力發(fā)生率為16%，而非精神疾病患者的終生暴力發(fā)生率為7%，嚴(yán)重威脅社會(huì)公眾的人身安全。研究表明，精神分裂癥患者發(fā)生肇事肇禍等嚴(yán)重沖動(dòng)激越行為的比例高于其他精神疾病患者[3]，因此對(duì)重型疾病尤其是精神分裂癥的管理與治療十分重要。目前對(duì)于精神分裂癥急性期的治療一般為4～6周[4]，但為迅速控制其激越或沖動(dòng)癥狀，往往將抗精神病藥物與其他藥物聯(lián)合使用。如抗精神病藥物的相互聯(lián)合、與苯二氮類藥物的聯(lián)合[5-6]。研究顯示，心境穩(wěn)定劑對(duì)減少?zèng)_動(dòng)激越行為具有一定療效，且聯(lián)合丙戊酸鈉治療精神分裂癥患者沖動(dòng)激越行為的效果優(yōu)于僅使用抗精神病藥物治療的患者[7-8]。一項(xiàng)關(guān)于雙相情感障礙的統(tǒng)計(jì)顯示，鋰鹽聯(lián)合抗精神病藥物在減少攻擊行為、自傷行為中較其他心境穩(wěn)定劑聯(lián)合抗精神病藥物更為有效[9]。本研究旨在分析利培酮聯(lián)合不同心境穩(wěn)定劑治療伴攻擊行為精神分裂癥的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年7月至2020年7月蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬安民醫(yī)院收治的60例精神分裂癥伴攻擊行為患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織公布的國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)[10]中有關(guān)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為18～60歲；③服用利培酮進(jìn)行治療；④修改版外顯行為攻擊量表(modified overt aggression scales，MOAS)≥4分[11]；⑤患者或家屬均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、備孕狀態(tài)及哺乳期婦女；②患甲狀腺異常、腦血管病變、心血管疾病(如心力衰竭、心肌梗死、傳導(dǎo)異常)等重大疾病者。按照給藥方式不同分為丙戊酸鈉組(30例)和碳酸鋰組(30例)。

1.2治療方法 兩組患者入組后均給予利培酮進(jìn)行治療，利培酮?jiǎng)┝?～6 mg，最大劑量為6 mg。其中，丙戊酸鈉組聯(lián)合使用丙戊酸鈉片(湖南湘中制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片0.2 g)，起始劑量每日0.4 g，最大劑量為每日1.2 g。根據(jù)病情情況，靈活調(diào)整劑量。碳酸鋰組聯(lián)合使用碳酸鋰緩釋片(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片0.3 g)，起始劑量為每日0.6 g，最大劑量為每日1.5 g。同時(shí)檢測(cè)患者血鋰濃度，根據(jù)其藥物濃度和患者病情隨時(shí)增減用藥，兩組均治療4周。病程中患者若出現(xiàn)其他不適情況，主治醫(yī)師應(yīng)給予對(duì)癥處理。

1.3療效評(píng)定方法 分別采用陽(yáng)性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)和MOAS[12]評(píng)估兩組患者治療前、治療2周后、治療4周后的精神癥狀和攻擊行為。其中PANSS共30項(xiàng)條目，包括陽(yáng)性癥狀(幻覺(jué)、妄想等)、陰性癥狀(情感淡漠、抽象思維困難等)和一般精神病理癥狀(焦慮、自罪、緊張等)三個(gè)方面，被廣泛應(yīng)用于精神科的各項(xiàng)臨床研究。PANSS每項(xiàng)評(píng)分1～7分，得分越高，表明所患精神癥狀越嚴(yán)重。MOAS能較好地評(píng)價(jià)沖動(dòng)或攻擊性行為，包括患者的語(yǔ)言、財(cái)產(chǎn)、自身、體力攻擊4個(gè)方面，每項(xiàng)分為5個(gè)等級(jí)，從最輕到最為嚴(yán)重，并根據(jù)量表要求進(jìn)行加權(quán)評(píng)分。如語(yǔ)言攻擊×1，財(cái)產(chǎn)攻擊×2，自身攻擊×3，體力攻擊×4，MOAS總分越高，代表患者的攻擊性越強(qiáng)，病情越嚴(yán)重。各量表評(píng)定均由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)治療效果進(jìn)行判定。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、總病程、城鎮(zhèn)居民比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組精神分裂癥伴攻擊行為患者的一般資料比較

2.2兩組患者的PANSS評(píng)分比較 治療前后PANSS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間PANSS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PANSS評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.01)。治療2周和4周后，兩組的PANSS評(píng)分均低于治療前(P<0.05)；治療2周后，兩組PANSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，碳酸鋰組PANSS評(píng)分低于丙戊酸鈉組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組精神分裂癥伴攻擊行為患者的PANSS評(píng)分比較 (分，

2.3兩組患者的MOAS評(píng)分比較 治療前后MOAS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間MOAS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；MOAS評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.01)。治療2周和4周后，兩組的MOAS評(píng)分均低于治療前(P<0.05)；治療2周后，兩組的MOAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，碳酸鋰組的MOAS評(píng)分低于丙戊酸鈉組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組精神分裂癥伴攻擊行為患者的MOAS評(píng)分比較 (分，

2.4兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后，碳酸鋰組患者出現(xiàn)口干3例、惡心5例、靜坐不能1例、雙手細(xì)震顫1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為33.33%(10/30)；丙戊酸鈉組患者出現(xiàn)嗜睡4例、便秘5例、惡心2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為36.67%(11/30)。兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.073，P=0.787)。

3 討 論

目前，攻擊行為的定義與分類尚未達(dá)成共識(shí)，應(yīng)用最廣泛的為預(yù)謀性攻擊行為和沖動(dòng)性攻擊行為。精神障礙患者在對(duì)自己病情無(wú)認(rèn)知能力時(shí)出現(xiàn)的沖動(dòng)攻擊行為，被認(rèn)為是病理性沖動(dòng)攻擊行為[13]。通常情況下，精神分裂癥患者發(fā)生沖動(dòng)攻擊行為的主要因素包含敵對(duì)行為、沖動(dòng)控制能力差、缺乏觀察力、幻覺(jué)、妄想、不堅(jiān)持心理治療和藥物治療等[14]，通?？刂拼祟惏Y狀往往選擇聯(lián)合應(yīng)用藥物。Lim等[15]調(diào)查顯示，在亞洲眾多地區(qū)，對(duì)于精神障礙患者均存在合并使用心境穩(wěn)定劑的情況，尤其對(duì)具有沖動(dòng)性和攻擊性行為、情感障礙、言語(yǔ)散漫等傾向的患者應(yīng)用較為廣泛。研究認(rèn)為，心境穩(wěn)定劑對(duì)精神障礙的沖動(dòng)攻擊行為具有較好的輔助療效[16-19]。

陳云郁等[16]認(rèn)為，聯(lián)合使用丙戊酸鈉對(duì)精神障礙的攻擊行為和精神癥狀具有較好效果。錢(qián)昌等[19]對(duì)某院64例伴攻擊行為的精神分裂癥患者在使用奧氮平的基礎(chǔ)上聯(lián)合丙戊酸鎂進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合丙戊酸鎂的療效優(yōu)于單獨(dú)使用抗精神病藥物。本研究結(jié)果顯示，治療4周后，碳酸鋰組的PANSS和MOAS評(píng)分低于丙戊酸鈉組(P<0.05)，表明聯(lián)合使用碳酸鋰的效果優(yōu)于聯(lián)合使用丙戊酸鈉。郭玉花和張毓茂[20]研究認(rèn)為，碳酸鋰對(duì)抗精神病藥物治療沖動(dòng)激越行為的增效效果優(yōu)于丙戊酸鈉，本研究結(jié)果與此結(jié)論一致。因此，對(duì)于精神分裂癥伴沖動(dòng)攻擊行為的患者，利培酮聯(lián)合碳酸鋰能夠更好地控制精神分裂癥沖動(dòng)激越行為的發(fā)作。但目前對(duì)于兩種心境穩(wěn)定劑的比較多局限于心境雙相障礙。本研究中，兩組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但一般臨床使用鋰鹽需定期檢測(cè)血鋰濃度，超過(guò)一定濃度容易發(fā)生鋰中毒[21-22]。此外，丙戊酸鈉和碳酸鋰不良反應(yīng)發(fā)生率雖較高，但多為胃腸道等輕微不良反應(yīng)，觀察或給予對(duì)癥處理后耐受，考慮也與抗精神病藥物利培酮的服用有關(guān)。

丙戊酸鹽、碳酸鋰均為食品藥品管理局公認(rèn)的心境穩(wěn)定劑，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。有研究表明，丙戊酸鹽可能通過(guò)改變體內(nèi)γ氨基丁酸和腦內(nèi)其他單胺類神經(jīng)遞質(zhì)(去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺等)水平，進(jìn)而增強(qiáng)抗精神病藥物對(duì)精神分裂癥患者的鎮(zhèn)靜作用；而碳酸鋰通過(guò)對(duì)多巴胺、去甲腎上腺素的選擇性抑制釋放和刺激機(jī)體增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺的濃度，進(jìn)而起到輔助抗精神病藥物控制沖動(dòng)攻擊行為的療效[23]。有學(xué)者認(rèn)為，在精神障礙中，碳酸鋰對(duì)減少攻擊行為的效果優(yōu)于抗癲癇藥物，其能控制沖動(dòng)激越行為，其原因可能是與其他治療方法相比，碳酸鋰情緒穩(wěn)定程度高，或?qū)Πl(fā)生沖動(dòng)型攻擊和冒險(xiǎn)行為患者的某些激素有特殊影響[9，24]。Luo等[25]認(rèn)為，鋰鹽對(duì)沖動(dòng)攻擊行為有較好的療效。

綜上所述，利培酮聯(lián)合碳酸鋰治療精神分裂癥沖動(dòng)攻擊行為的效果優(yōu)于聯(lián)合丙戊酸鈉，短期內(nèi)兩組不良反應(yīng)無(wú)差異，但碳酸鋰在應(yīng)用過(guò)程中需定期復(fù)查血鋰濃度。但本研究樣本量較少、研究時(shí)間較短，對(duì)患者的疾病遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量影響尚不清楚。另外，碳酸鋰和丙戊酸鹽對(duì)個(gè)體差異影響較大，需要進(jìn)一步評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)收益比，因此對(duì)于其輔助治療精神分裂癥還需要進(jìn)一步探討。