沈小芬,周毅峰,石澤亞,楊繼平,王賽平

(湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)手術(shù)一部,長沙410005)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展,腹腔鏡肝切除術(shù)已成為肝臟腫瘤、肝膽管結(jié)石的主要治療手段[1]。術(shù)中超聲和吲哚菁綠熒光導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用,減少了肝惡性腫瘤的復(fù)發(fā)率,提高了遠(yuǎn)期生存率,使腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用[2]。因其手術(shù)操作難度大,要求更復(fù)雜、精細(xì),對手術(shù)配合提出了更高的要求。由于腹腔鏡手術(shù)本身具有器械繁雜、線路管道多、儀器設(shè)備多等特點(diǎn),護(hù)理操作無統(tǒng)一規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn),未形成完整的體系,使護(hù)理人員配合能力參差不齊。另外,在腹腔鏡肝切除術(shù)配合過程中,以下因素將嚴(yán)重影響手術(shù)的順利開展,造成手術(shù)醫(yī)生操作不便,術(shù)中出血、意外損傷處理不及時(shí),影響手術(shù)配合效果,降低醫(yī)生滿意度,威脅患者手術(shù)安全:①手術(shù)護(hù)士對微創(chuàng)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足;②專科小組缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的操作與溝通模式;③巡回護(hù)士對手術(shù)間空間管理不規(guī)范;④儀器設(shè)備的放置不合理;⑤洗手護(hù)士對手術(shù)步驟無預(yù)見性、器械準(zhǔn)備不及時(shí);⑥對于各種突發(fā)情況的應(yīng)對能力不足等。因此,亟待手術(shù)室護(hù)理人員改進(jìn)手術(shù)配合流程,制定醫(yī)護(hù)一體化的手術(shù)配合方案,強(qiáng)化規(guī)范的護(hù)理配合,從而保障患者術(shù)中安全[3]。標(biāo)準(zhǔn)化管理是以系統(tǒng)論、信息論和控制論等現(xiàn)代化管理科學(xué)的基礎(chǔ)理論為指導(dǎo),以標(biāo)準(zhǔn)化原理為基礎(chǔ),將標(biāo)準(zhǔn)化貫穿于護(hù)理工作的全過程,以提高個(gè)人素質(zhì)和效能,提高工作質(zhì)量、效率為目的的現(xiàn)代化管理方法[4]。但是,在以往研究中未見基于標(biāo)準(zhǔn)化管理理念制定的腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的手術(shù)配合流程,本研究以標(biāo)準(zhǔn)化管理理念為基礎(chǔ),制定腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)術(shù)中配合的標(biāo)準(zhǔn)化流程,為臨床提供參考。

1 標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)步驟

患者術(shù)前明確診斷,經(jīng)臨床討論后擬行腹腔鏡解剖性肝切除術(shù),依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理配合流程,采取醫(yī)護(hù)一體化模式實(shí)施手術(shù)?；颊呷楹?取分腿仰臥“人”字位,常規(guī)消毒鋪單,建立無菌手術(shù)區(qū)域,連接電外科設(shè)備、導(dǎo)光束、攝像系統(tǒng)及其他線路,置入Trocar,根據(jù)肝臟切除部位呈扇形置入5個(gè)Trocar(3個(gè)直徑為12 mm、2個(gè)為5 mm),建立氣腹。進(jìn)行腹腔探查,游離肝臟,采用超聲或吲哚菁綠熒光導(dǎo)航定位,處理第一肝門,確定切除范圍,沿著缺血線標(biāo)記預(yù)切除線(傳統(tǒng)規(guī)則性肝切除沿著缺血線退后0.5～1 cm),Pringle法“15 min+5 min”間斷阻斷第一肝門。電凝鉤、超聲刀、Ligasure離斷肝實(shí)質(zhì),Hem-o-lok結(jié)扎夾結(jié)扎血管,雙極電凝止血肝斷面,根據(jù)切除部位解剖顯露相應(yīng)血管及部位,確認(rèn)標(biāo)本完整切除。置入自制標(biāo)本袋收集標(biāo)本,將標(biāo)本袋封口后,經(jīng)臍周輔助孔延長切口5～10 cm,取出標(biāo)本,縫合切口,重新置入Trocar,肝斷面使用雙極電凝和縫合技術(shù)充分止血,沖洗腹腔,再次探查腹腔無出血點(diǎn)及異物殘留,清點(diǎn)手術(shù)用物,縫合切口手術(shù)結(jié)束。手術(shù)過程中采用雙主刀模式,要求一助和主刀具有相同的思維方式和技術(shù)熟練程度,即根據(jù)手術(shù)需要一助可勝任主刀操作,主刀和一助身份可相互變換,打破傳統(tǒng)主刀一助模式,加快手術(shù)進(jìn)程,達(dá)到事半功倍的效果[5]。

2 構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)護(hù)理配合流程

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化?？迫藛T管理

隨著腔鏡外科的飛速發(fā)展,外科技術(shù)不斷進(jìn)步,長期以來形成了肝膽微創(chuàng)外科醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)配合模式。近年來?？菩〗M人員不斷精進(jìn)手術(shù)配合技能,加強(qiáng)理論知識學(xué)習(xí),培養(yǎng)了一批具有核心能力的專科護(hù)士,在手術(shù)團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。我院在各手術(shù)?？乒潭ㄈ藛T搭配,即定巡回護(hù)士、定洗手護(hù)士、定外科醫(yī)生、定手術(shù)間,將同一科室的手術(shù)排在固定手術(shù)間,使巡回護(hù)士、洗手護(hù)士、外科醫(yī)生形成固定的醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)搭配形式,巡回護(hù)士為手術(shù)間負(fù)責(zé)人,管理手術(shù)間物品、人員及空間布局。在各科室構(gòu)建了以護(hù)士長為領(lǐng)導(dǎo)核心,組長和副組長直轄管理?？菩〗M成員的模式。肝膽組設(shè)置移植組長、腔鏡組長、開腹組長。腔鏡組包括?？谱o(hù)士14名,其中副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師4名、護(hù)師6名、護(hù)士3名,均為本科及以上學(xué)歷,其中碩士研究生2名。進(jìn)入?？菩〗M的人員必須參與手術(shù)室新入職護(hù)士為期1年的理論與操作技能培訓(xùn),每次考核分?jǐn)?shù)需在95分以上,在此基礎(chǔ)上,進(jìn)行肝膽腔鏡?？婆嘤?xùn)2年,其肝膽?？评碚撝R、情境操作技能考核成績95～100分者,才可進(jìn)入肝膽腹腔鏡專科小組。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化?？迫藛T培訓(xùn)

規(guī)范化的培訓(xùn)是確保高質(zhì)量?？剖中g(shù)配合的前提,腔鏡手術(shù)?？菩〗M培訓(xùn)是在科室“三軌道五階梯”培訓(xùn)模式框架下,依據(jù)肝膽腔鏡手術(shù)的特殊性,對?？菩〗M成員進(jìn)行系統(tǒng)化、針對性的培訓(xùn),培訓(xùn)后采用線上+線下理論考核和現(xiàn)場情景模擬技能操作考核的方式進(jìn)行效果檢驗(yàn)[6]。培訓(xùn)分為理論和操作兩部分,理論培訓(xùn)包括解剖及應(yīng)用,肝葉切除、胰十二指腸切除、脾臟切除等手術(shù)配合,中轉(zhuǎn)開腹應(yīng)急預(yù)案,常用儀器及故障處理,腔鏡器械管理及使用共16個(gè)課時(shí)。實(shí)行線上線下相結(jié)合的模式,理論授課每完成一課時(shí),進(jìn)行一次線上隨堂考試。理論培訓(xùn)完成后進(jìn)行兩輪線下考試,分別為肝膽腔鏡基本知識和相關(guān)專業(yè)知識,考核內(nèi)容由腔鏡組長、副組長、總帶教、護(hù)士長及肝膽外科醫(yī)生共同制定,95分以上為合格,95分以下者重新學(xué)習(xí)課件3 d后補(bǔ)考,直至合格為止。操作培訓(xùn)由腔鏡組長統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行組長一對一帶教模式,結(jié)合已制定的手術(shù)間布局圖、患者管理規(guī)范、器械使用指引、手術(shù)配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)操作視頻,對?？谱o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。操作考核時(shí)機(jī)為每個(gè)類別手術(shù)帶教后,根據(jù)操作標(biāo)準(zhǔn),考核其單獨(dú)操作的規(guī)范率,95分以上為合格,不合格者針對扣分項(xiàng)目接受實(shí)踐培訓(xùn)后再考核。

2.3 信息化術(shù)前宣教

基于移動(dòng)信息化的術(shù)前宣教可使患者感受到高質(zhì)量、人性化的服務(wù)。巡回護(hù)士術(shù)前一天進(jìn)行訪視,查看患者病歷,了解患者病情,參與由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、病房護(hù)士組成的圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)討論,記錄手術(shù)特殊需求。利用手術(shù)室自制的術(shù)前情境微視頻進(jìn)行宣教,通過檢索文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際需求的方法,確定微視頻的拍攝內(nèi)容,由肝膽科病區(qū)和手術(shù)室護(hù)理專家審核通過后制作一段時(shí)長6分17秒的視頻。指導(dǎo)病房護(hù)士攜帶平板電腦播放,并讓患者掃二維碼下載,再和患者一起觀看的同時(shí)進(jìn)行口頭講解,消除患者恐懼、陌生感,緩解緊張焦慮情緒,樹立配合手術(shù)的信心[7]。告知患者術(shù)前注意事項(xiàng),做好臍部清潔護(hù)理,預(yù)防術(shù)后感染,避免患者因自身準(zhǔn)備不充分而延誤手術(shù)。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合重點(diǎn)分析

依據(jù)患者病情,手術(shù)的特殊性及手術(shù)配合需求,分析本例腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)的配合重點(diǎn),見表1[8]。

表1 肝癌患者腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)的配合要點(diǎn)(附1例分析)

2.5 標(biāo)準(zhǔn)化巡回護(hù)士配合流程

巡回護(hù)士按照湖南省人民醫(yī)院手術(shù)一部《巡回護(hù)士工作職責(zé)》做好圍術(shù)期護(hù)理,并重點(diǎn)關(guān)注患者術(shù)中安全、病情及生命體征的變化、并發(fā)癥的預(yù)防,手術(shù)間空間布局、人員及儀器設(shè)備的管理,根據(jù)手術(shù)需求擺置合適的體位。

2.5.1 規(guī)范手術(shù)間空間布局

腔鏡手術(shù)由于操作的局限性,手術(shù)人員站位特殊(主刀醫(yī)生站于患者左側(cè),一助站于患者右側(cè),扶鏡手站于分腿位區(qū),洗手護(hù)士位于主刀醫(yī)生左上側(cè))。鏡像系統(tǒng)的顯示器、成像主機(jī)、光源主機(jī),安置于腔鏡工作推車上,由上到下依次擺放,放置于手術(shù)床頭側(cè)。氣腹機(jī)位于腔鏡工作車第二層,水平位置不低于手術(shù)切口,防止體內(nèi)CO2氣體、液體回流至氣腹機(jī)。電外科系統(tǒng)超聲刀主機(jī)、高頻電刀,放置于工作吊塔中下層,Ligasure主機(jī)(自帶操作臺)、吸引器裝置平行放于手術(shù)床右側(cè)[9]。

2.5.2 規(guī)范手術(shù)體位擺放

手術(shù)體位的擺放在遵循減少對患者生理功能影響,保護(hù)患者隱私的前提下,最大化暴露手術(shù)野,盡量滿足醫(yī)生的操作需要,為醫(yī)生提供充足的操作空間。①評估:術(shù)前評估患者是否有下肢關(guān)節(jié)手術(shù)史,功能是否完好,皮膚有無破損或壓瘡,下肢血液回流是否通暢,有無深靜脈血栓。②一次體位:采取分腿仰臥“人”字位,雙下肢分開角度為60°,穿戴自制棉腳套,約束帶固定于膝關(guān)節(jié)下方5 cm;枕部置頭圈;足跟處置馬蹄凝膠墊;右手外展不超過90°,遠(yuǎn)端高于近端,左手用棉包布包裹置于床緣;確保眼部完全閉合后用凝膠眼膜粘貼覆蓋。③二次體位:巡回護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程,在氣腹建立、Trocar穿刺完畢后進(jìn)行二次體位調(diào)整,取頭高足低30°～45°,右高左低15°～30°,變換體位時(shí)關(guān)注患者頭頸部,各線路及麻醉管道,并告知醫(yī)生暫時(shí)停止手術(shù)操作。④三次體位:腔鏡操作結(jié)束后,進(jìn)行三次體位調(diào)整,還原成初始體位[4]。

2.6 標(biāo)準(zhǔn)化洗手護(hù)士配合流程

2.6.1 標(biāo)準(zhǔn)化用物準(zhǔn)備

腔鏡?？菩〗M在手術(shù)配合過程中,不斷完善流程,精簡普通用物,更新高精尖特殊器械,術(shù)前規(guī)范普通用物準(zhǔn)備,有針對性地準(zhǔn)備特殊器械及物品。常規(guī)用物準(zhǔn)備包括腹腔鏡系統(tǒng)、氣腹機(jī)、高頻電刀、內(nèi)窺鏡、腹腔鏡常規(guī)器械(5 mm平頭鉗、5 mm小左彎鉗、吸引器、持針器、電凝鉤、5 mm無損傷抓鉗、5 mm分離鉗、5 mm彎剪、10 mm分離鉗、10 mm135°鉗、大號Hem-o-lok結(jié)扎夾、小號Hem-o-lok結(jié)扎夾、松夾鉗)、基本開腹器械(11號刀柄、22號刀柄、組織剪、線剪、長無齒鑷、短有齒鑷、巾鉗、皮膚拉鉤、壓腸版、中彎鉗、長彎鉗、組織鉗、持針器、無齒圈鉗)、耗材(中號鹽水墊、包邊顯影紗布、TV膽道針、各型號慕絲線、11號、22號刀片、保護(hù)套、50 ml注射器、中號敷貼、小號敷貼、電刀筆、穿刺套鞘)。腹腔鏡解剖性肝切除手術(shù),需清晰地暴露血管、精準(zhǔn)離斷肝臟血管及組織,手術(shù)操作要求精細(xì),術(shù)中需準(zhǔn)備超聲刀、Ligasure、止血雙極、切割閉合器、血管縫線、血管阻斷夾、血管吊帶、阻斷帶、Hem-o-lok結(jié)扎夾、連發(fā)鈦夾、腹腔鏡器械袋、自制取物袋、鋼尺、10 mm彎剪刀、保溫杯、金手指、舌頭鉗、扇形鉗、中轉(zhuǎn)開腹加用器械等特殊用物。

2.6.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化無菌手術(shù)區(qū)域

手術(shù)部位感染是手術(shù)患者術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,預(yù)防手術(shù)部位及切口感染是手術(shù)配合最基本的要求。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按腹部手術(shù)規(guī)定區(qū)域消毒,鋪置無菌巾。由于解剖性肝切除術(shù)要求分腿仰臥位,術(shù)中多次變換體位,且扶鏡手需站立與患者兩腿之間,為構(gòu)建完整、不易移動(dòng)的無菌屏障,避免頭高足低位時(shí)無菌中單垂于地面,在鋪置無菌中單時(shí),應(yīng)分別將兩塊中單環(huán)繞包裹兩腿,兩塊中單分別豎鋪于兩腿,切口上緣鋪兩塊中單,鋪孔被,孔被中下部對折于恥骨前方,防止中間人員站位時(shí)牽拉兩腿?？妆簧喜孔髠?cè)端連接主無菌器械臺,最后鋪一塊中單連接手術(shù)臺與主器械臺。

2.6.3 標(biāo)準(zhǔn)化器械管理

器械管理是手術(shù)室護(hù)士最基本的職責(zé)要求,嚴(yán)防異物遺留是術(shù)中患者安全最后一道紅線。術(shù)前用物準(zhǔn)備齊全,嚴(yán)格遵守清點(diǎn)制度,提前30 min上臺檢查器械(絕緣層、螺絲、操作功能)、敷料、縫針及雜項(xiàng)物品完整性,術(shù)中做到心中有數(shù),全程追蹤其去向。及時(shí)清除雙極電凝、電凝鉤、超聲刀、Ligasure產(chǎn)生的焦痂,以免影響切割和止血效果。術(shù)后規(guī)范處理器械及物品,與供應(yīng)室當(dāng)面交接。

加速康復(fù)外科理念要求術(shù)中縮短手術(shù)時(shí)間,減少患者損傷。為縮短傳遞手術(shù)器械的時(shí)間,?？菩〗M護(hù)士器械擺臺應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化,并根據(jù)手術(shù)步驟變換擺臺分區(qū),確保術(shù)中快速準(zhǔn)確地傳遞器械。我科針對腔鏡解剖性肝切除術(shù),將器械擺臺總結(jié)為“三臺七區(qū)三變”,即三個(gè)無菌器械臺,七個(gè)分區(qū),三次變換器械擺臺位置?！叭_” 是指器械臺的布局,主器械臺放置于與手術(shù)床頭平行的位置,次器械臺和備用器械臺置于主器械臺右側(cè)?！捌邊^(qū)”是指普通器械和腔鏡器械的擺放,主器械臺擺放腔鏡器械,根據(jù)離手術(shù)區(qū)域的遠(yuǎn)近分為急用和常用區(qū)。次器械臺擺放普通器械及雜項(xiàng)物品,依次分為盆區(qū)、雜項(xiàng)物品區(qū)和開腹器械區(qū)。備用器械臺擺放不常用器械及相對污染物品,分為備用區(qū)及相對污染區(qū)。“三變”是指根據(jù)手術(shù)進(jìn)程變換器械區(qū)域,手術(shù)開臺后,按以上要求進(jìn)行初始擺臺,急用器械區(qū)擺放超聲刀、電凝鉤、雙極電凝、吸引器、Hem-o-lok結(jié)扎夾、分離鉗、無損傷鉗,進(jìn)行病變切除。取標(biāo)本時(shí)更換急用器械區(qū)擺放開腹普通器械。取出標(biāo)本后急用器械區(qū)擺放沖洗式吸引器、雙極電凝、無損傷鉗、持針器。

2.6.4 標(biāo)準(zhǔn)化線路管理

腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)術(shù)中醫(yī)生注意力高度集中于手術(shù)野的操作,為確保操作不受線路纏繞影響,手術(shù)器械及線路的管理即成為洗手護(hù)士的重要工作內(nèi)容。我科將腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的線路管理進(jìn)行定位分區(qū),即3條線路通道、2個(gè)器械暫存區(qū)。三通道分別管理的線路為:一通道安置攝像、導(dǎo)光束、氣腹管,預(yù)留長度為暴露的無菌手術(shù)切口環(huán)繞一周,氣腹管預(yù)留30～35 cm,固定于手術(shù)切口左下方近腹腔鏡主機(jī)側(cè);二通道安置吸引器連接管、Ligasure連接線,預(yù)留55～65 cm,固定于手術(shù)切口右下方;三通道安置單極、雙極、超聲刀連線,預(yù)留55～65 cm,固定在手術(shù)切口上方。兩個(gè)器械暫存區(qū)即在無菌手術(shù)切口上下側(cè)放置自行設(shè)計(jì)的超聲刀袋,用于暫時(shí)儲放器械,節(jié)約傳遞器械時(shí)間,防止器械掉落。手術(shù)過程中,線路隨時(shí)整理,避免其打結(jié)、纏繞、扭曲。

2.6.5 標(biāo)準(zhǔn)化鏡頭維護(hù)

鏡頭在腔鏡手術(shù)中是外科醫(yī)生的“眼睛” ,視野清晰是保障手術(shù)安全的重要條件。術(shù)中為提供清晰的視野要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化鏡頭維護(hù)。鏡頭使用之前要充分加熱,避免因腹腔內(nèi)外溫度差起霧,保溫杯裝置70℃～80℃無菌蒸餾水,邊緣粘貼敷貼,底部放一塊無菌紗布,防止鏡面遭到損壞。術(shù)中常因鞘孔內(nèi)墊片有血液、體液沾染,擦拭鏡頭后再次進(jìn)入腹腔時(shí)會(huì)被污染,需反復(fù)熱水浸泡、擦拭,這樣會(huì)浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間,延誤手術(shù)進(jìn)程。本科室在鏡頭浸泡后,用特制的紗布棒擦拭鞘孔,避免影響鏡頭的清晰度。術(shù)中鏡頭有霧或污漬時(shí)切勿在肝臟組織上擦拭清潔,因長時(shí)間手術(shù)內(nèi)鏡遠(yuǎn)端及鏡面溫度可能超過41°,肝臟組織可能受到熱損傷[9]。

2.6.6 嚴(yán)格隔離技術(shù)操作

腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)患者,肝臟病變常為腫瘤,且惡性居多,為防止或減少手術(shù)部位的病原微生物的感染、播散以及腫瘤的轉(zhuǎn)移和種植,為患者提供更加安全、可靠的手術(shù)保障,術(shù)中必須做好標(biāo)本管理與無瘤技術(shù)的應(yīng)用。①標(biāo)本管理:切除標(biāo)本后,洗手護(hù)士第一時(shí)間向醫(yī)生確認(rèn)標(biāo)本名稱,如需做快速病理切片,巡回護(hù)士與洗手護(hù)士、主刀醫(yī)生核對無誤后及時(shí)送檢。送普通病理切片時(shí),切除的小標(biāo)本由器械護(hù)士用濕鹽水紗布包裹,放于標(biāo)本盒內(nèi),大標(biāo)本放于彎盤內(nèi)保存,存放于固定區(qū)域。條件允許時(shí)標(biāo)本應(yīng)及時(shí)用甲醛固定,避免影響檢驗(yàn)結(jié)果。標(biāo)本下臺時(shí)洗手護(hù)士應(yīng)和醫(yī)生復(fù)述核對名稱,裝袋時(shí)應(yīng)和巡回護(hù)士再次核對。②無瘤技術(shù):樹立嚴(yán)格的無瘤技術(shù)操作意識,對護(hù)士進(jìn)行無瘤技術(shù)理論知識和操作技能的培訓(xùn)與考核。手術(shù)臺上進(jìn)行規(guī)范的分區(qū),分為無瘤區(qū)和有瘤區(qū),兩個(gè)區(qū)域的物品相對隔離。在病變部位切除后,用取物袋裝袋束口,取出標(biāo)本后,更換手套、吸引器、電刀等一次性物品,接觸腫瘤的器械均視為污染。如手術(shù)器械必須重復(fù)使用時(shí),則用無菌蒸餾水浸泡10 min,以有效減少器械上留存的腫瘤細(xì)胞。浸泡時(shí)器械應(yīng)拆至最簡化,鉗口需打開[4]。

3 并發(fā)癥的預(yù)防

3.1 大出血

肝臟血運(yùn)豐富,且毗鄰門靜脈系統(tǒng)及下腔靜脈,使術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加,做好大出血的預(yù)防與應(yīng)急預(yù)案尤為重要[10]。術(shù)中出血時(shí),洗手護(hù)士要預(yù)見性地準(zhǔn)備好一切可能止血的用物,包括單、雙極電外科止血用物;小左彎鉗夾紗布前端1 cm處壓迫止血用物;小左彎前端夾慕斯線預(yù)留0.5 cm結(jié)扎止血用物;各型號Hem-o-lok結(jié)扎夾夾閉止血用物;持針器夾針尾線1 cm處縫扎止血用物。洗手護(hù)士應(yīng)提前備好應(yīng)急開腹用物,若采取的止血措施仍無法控制出血,洗手、巡回護(hù)士溝通后應(yīng)提前備齊開腹器械及用物,清點(diǎn)數(shù)目。如主刀醫(yī)生決定中轉(zhuǎn)開腹,洗手護(hù)士應(yīng)快速轉(zhuǎn)移腔鏡器械,巡回護(hù)士立即向上級匯報(bào)成立搶救小組,并密切觀察患者生命體征。

3.2 氣栓

氣栓是腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥。腹腔內(nèi)輸注的氣體為CO2,CO2充盈腹腔為手術(shù)提供操作空間。術(shù)中應(yīng)規(guī)范操作避免氣栓發(fā)生,Trocar置入前,提醒醫(yī)生使用氣腹針緩慢進(jìn)氣,氣腹壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),不超過15 mmHg,流量維持在10～20 L/min。研究表明,術(shù)中精細(xì)操作及謹(jǐn)慎處理是預(yù)防CO2氣體栓塞的最好辦法,因此,規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、敏捷的護(hù)理操作是關(guān)鍵,此外,術(shù)中要嚴(yán)密觀察患者CO2分壓、血壓及心率,觀察有無發(fā)生皮下氣腫,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理[11]。

3.3 壓力性損傷

肝臟疾病大多為消耗性疾病,患者通常體質(zhì)偏瘦、血漿白蛋白低、皮膚黃染,手術(shù)時(shí)間相對較長,全麻狀態(tài)下處于被動(dòng)體位,增加了壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前根據(jù)手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表對患者皮膚進(jìn)行評估,骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突處涂抹賽膚潤,如有皮膚破潰予以泡沫敷料保護(hù)。足跟使用馬蹄墊托,負(fù)極板、導(dǎo)尿管線路及血壓袖帶用棉墊包裹隔離患者皮膚,麻醉插管的螺紋管道妥善固定,避免臉部受壓,血氧飽和度夾每小時(shí)更換一次位置,術(shù)中每小時(shí)對四肢進(jìn)行巡視和受壓部位的放松,在不影響手術(shù)操作的情況下,每兩小時(shí)抬高患者受壓部位一次。

3.4 低體溫

手術(shù)間溫度低、皮膚及體腔的暴露、麻醉及其他藥物大量輸注,均易引起術(shù)中低體溫,影響患者術(shù)后復(fù)蘇及疾病的轉(zhuǎn)歸,因此,手術(shù)室應(yīng)采取綜合性的干預(yù)措施[12]。手術(shù)間預(yù)設(shè)溫度22℃～24℃,濕度50%～60%,手術(shù)床鋪置上半身電加溫毯,外展的肢體和肩頸部用厚棉墊包裹,減少皮膚暴露,暖風(fēng)機(jī)調(diào)至37℃,出風(fēng)口距離患者最少10 cm,并用棉布遮蓋暴露的皮膚,避免直接接觸損傷皮膚。在條件允許的情況下采用加溫輸液儀輸注液體,使用恒定保溫箱的液體沖洗腹腔,使輸注和沖洗的液體均維持在37℃,隨時(shí)監(jiān)測鼻咽溫并做好記錄[13]。

3.5 深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)

腹腔鏡手術(shù)時(shí)因術(shù)中高氣腹壓、長時(shí)間固定體位制動(dòng)、有創(chuàng)性操作、術(shù)中低體溫、麻醉藥物的使用等,導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài),血流滯緩及血管內(nèi)膜損傷,增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為減少深靜脈血栓的發(fā)生,圍術(shù)期應(yīng)采取綜合的預(yù)防措施,術(shù)前使用Caprini量表進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評估,將患者分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(5～7分)四個(gè)等級。根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果進(jìn)行分級,采取針對性風(fēng)險(xiǎn)分級預(yù)防措施,Caprini評估結(jié)果≥5分者屬于血栓極高危風(fēng)險(xiǎn)人群,推薦實(shí)施抗栓藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防的雙重措施。術(shù)中血栓高危風(fēng)險(xiǎn)者,首選機(jī)械預(yù)防,在不影響手術(shù)操作的情況下,使用間歇性充氣加壓裝置,每小時(shí)小范圍變動(dòng)加壓體位一次,術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)過床時(shí),動(dòng)作輕柔。術(shù)后密切觀察深靜脈血栓的癥狀體征,懷疑DVT時(shí),使用DVT Wells評估量表評估臨床可能性,依據(jù)結(jié)果采取針對性的預(yù)防、治療措施。術(shù)后采取基于健康信念模式的綜合健康宣教、提供DVT預(yù)防指導(dǎo)手冊、多媒體渠道等健康教育方法,鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期系統(tǒng)功能鍛煉[14]。

4 小 結(jié)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡下解剖性肝切除得以在我國各大醫(yī)院普及。我科制定了腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合流程,規(guī)范?？谱o(hù)士的手術(shù)配合操作、手術(shù)間空間布局、線路管理、器械擺臺,培養(yǎng)前瞻性全方位思維模式,加強(qiáng)無菌、無瘤技術(shù)的應(yīng)用。該流程能有效縮短手術(shù)時(shí)間,提升手術(shù)配合質(zhì)量,保障患者術(shù)中安全,提高醫(yī)生滿意度,值得推廣應(yīng)用。