張麗楠,宋其緣,竇曉燕

(1.中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院眼科,遼寧沈陽110004;2.深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院/深圳市第二人民醫(yī)院眼科,廣東深圳518035)

增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)是引起糖尿病患者失明的重要原因[1]。目前,手術(shù)是治療PDR最主要的措施。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,23G玻璃體切除術(shù)成為最主要的手術(shù)方式,具有術(shù)后結(jié)膜瘢痕小,炎癥反應(yīng)輕,恢復(fù)快等特點[2]。但PDR患者眼底大量新生血管增生,增加了手術(shù)難度,且無助于視力恢復(fù)。雷珠單抗是靶向血管內(nèi)皮生長因子A藥物,能抑制血管內(nèi)皮細胞生物學(xué)行為[3]。研究表明[4],雷珠單抗可阻止視網(wǎng)膜新生血管合成,減輕視網(wǎng)膜水腫等,而人基質(zhì)細胞衍生因子-1(SDF-1)、色素上皮衍生因子(PEDF)及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)與血管增殖密切相關(guān)[5-7]。本研究觀察了23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合雷珠單抗治療PDR的臨床療效及其對患者血清SDF-1、PEDF及VEGF水平的影響,旨在為該方案的應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年5月至2021年1月在深圳市第二人民醫(yī)院手術(shù)治療的100例PDR患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》中PDR標(biāo)準(zhǔn)[8];②均為首次治療;③符合23G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)指征;④患者能配合治療,知情同意。排除:①其他疾病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變者;②重要臟器功能不全者;③凝血機制異常者;④妊娠期孕婦;⑤患有精神疾病等不能配合治療者;⑥臨床資料不全者;⑦對本次研究所用藥物過敏者。

按隨機數(shù)字表分為兩組,各50例:觀察組行23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合雷珠單抗治療,對照組僅行23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)。所有患者知情同意,并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組

患者術(shù)前3 d行眼球表面麻醉,用碘伏沖洗結(jié)膜囊,抽取房水0.05 ml,在角鞏膜緣后4 mm處向玻璃體腔注入0.05 ml雷珠單抗,壓迫注射點出針。行23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù):術(shù)前1 h靜滴20%甘露醇,術(shù)前30 min散瞳。仰臥位,表面麻醉聯(lián)合球周阻滯麻醉。常規(guī)鞏膜三切口,固定套管系統(tǒng),用玻璃體切割設(shè)備切除機化、積血的玻璃體,用剝膜鉤切除新生血管膜和增殖膜,如有活動性出血則使用電凝處理。對于視網(wǎng)膜脫離患者,切除玻璃體內(nèi)牽拉纖維束條,剝離視網(wǎng)膜前膜,復(fù)位脫離的視網(wǎng)膜。對于視網(wǎng)膜裂孔患者,對裂孔邊緣及全視網(wǎng)膜進行光凝。最后根據(jù)眼部情況,給予灌注液、全氟丙烷或硅油填充。術(shù)畢,觀察眼底情況,明確玻璃體內(nèi)牽拉已解除和視網(wǎng)膜已復(fù)位,眼表涂以抗生素眼膏,以眼墊遮蓋并包扎術(shù)眼。

1.2.2 對照組

患者僅行23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療,方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量;術(shù)后3個月采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表、眼壓計檢測患者視力及眼壓;術(shù)后6個月根據(jù)穆澤辰等[9]的標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效:視力表檢查視力水平較治療前提高≥2行(顯效),1行(有效),＜1行(無效)?？傆行?(顯效+有效)/總數(shù)×100%;術(shù)前、術(shù)后3個月空腹抽取外周靜脈血,2 500 r/min離心10 min,-20℃冰箱保存,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清SDF-1、PEDF及VEGF水平。觀察并記錄患者術(shù)后眼底出血,術(shù)后3個月醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體再積血、黃斑水腫、虹膜新生血管等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析使用SPSS13.0軟件。計量資料用ˉx±s表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以%表示,組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、患眼側(cè)別及術(shù)前視力等一般資料見表1。組間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組患者手術(shù)經(jīng)過順利,觀察組術(shù)中出血量平均(21.55±3.65)ml,對照組平均(27.95±4.09)ml,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.124,P=0.026)。觀察組手術(shù)時間平均(80.23±13.53)min,對照組平均(78.12±15.25)min,兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.751,P=0.453)。

2.3 視力及眼壓

兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓變化見表2。術(shù)前兩組患者視力、眼壓比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);術(shù)后3個月兩組患者較術(shù)前均視力提高,眼壓下降(P＜0.05),且組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓比較

2.4 血清SDF-1、PEDF及VEGF水平

兩組患者血清SDF-1、PEDF及VEGF水平見表3。治療前兩組患者血清SDF-1、PEDF及VEGF水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);治療后兩組患者血清SDF-1、VEGF水平均較術(shù)前明顯降低,PEDF水平顯著升高(P＜0.05),且組間血清SDF-1、PEDF及VEGF水平比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者血清SDF-1、PEDF及VEGF水平比較

2.5 臨床療效

術(shù)后6個月兩組患者臨床療效評價見表4。觀察組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.6 并發(fā)癥

兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥見表4。觀察組并發(fā)癥3例,其中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體再積血及黃斑水腫各1例。醫(yī)源性裂孔較大者均予硅油填充,積血無處理,自行吸收。對照組并發(fā)癥共5例,包括術(shù)中大出血1例,予以止血藥處理后止血,醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔2例,未處理后自愈,玻璃體再積血1例,自行吸收。兩組比較,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組患者臨床療效及并發(fā)癥比較

3 討 論

近年來,隨著糖尿病的發(fā)生率逐年升高,人們對糖尿病并發(fā)癥的關(guān)注度也隨之增加。PDR是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一,病理表現(xiàn)為玻璃體積血、纖維血管增生,甚至視網(wǎng)膜脫離。因此,如何有效治療PDR成為目前眼科研究的熱點。

23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)一直被認(rèn)為是治療PDR最有效的手術(shù)方法,具有康復(fù)快、創(chuàng)傷輕等優(yōu)勢。但PDR患者玻璃體側(cè)視網(wǎng)膜存在大量的增生血管,導(dǎo)致手術(shù)難度增加,影響了術(shù)后療效。雷珠單抗已用于多種糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療,可抑制血管再生,減輕黃斑水腫,提高視力,減少并發(fā)癥[10]。韓少平等研究顯示[11],雷珠單抗輔助微切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療白內(nèi)障合并PDR療效顯著,可降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者視力。本研究結(jié)果顯示,雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切割術(shù)組(觀察組)治療PDR臨床總有效率明顯高于單純行玻璃體切割手術(shù)組,術(shù)中出血量明顯減少,術(shù)后患者視力明顯提高,眼壓明顯降低,且并發(fā)癥率顯著降低,提示在玻璃體切割術(shù)治療基礎(chǔ)上注射雷珠單抗能促進PDR患者視力改善,降低出血的風(fēng)險[12]。分析原因為,雷珠單抗可有效抑制新生血管的增殖,加速新生血管膜凋亡,降低術(shù)中大出血的發(fā)生率,減少術(shù)中電凝止血操作導(dǎo)致的并發(fā)癥;同時可以有效剝離增殖的纖維束條,清除血凝塊,減少醫(yī)源性裂孔的發(fā)生,減少硅油的使用,從而降低術(shù)后眼高升壓的風(fēng)險。眼部大量新生血管生成是PDR發(fā)生、進展的主要因素。VEGF作為一種血管刺激因子,在玻璃體中大量聚集可刺激視網(wǎng)膜血管生成,促進黃斑水腫。文獻報道[13-15],VEGF在眼部疾病中可發(fā)揮重要作用。而雷珠單抗可有效阻止血管的生成,玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗可抑制視網(wǎng)膜血管生成,提高術(shù)后視力。研究顯示[16],視網(wǎng)膜SDF-1水平與血管數(shù)量密切相關(guān),它可以與視網(wǎng)膜上相應(yīng)受體結(jié)合,誘導(dǎo)血管內(nèi)皮祖細胞向視網(wǎng)膜部位遷移,促進視網(wǎng)膜新生血管生成。PEDF是血管生成抑制因子,可抑制血管通透性及血管合成。PEDF、VEGF在血管內(nèi)皮細胞高表達,共同參與血管生成[17]。本研究結(jié)果顯示,治療前兩組房水內(nèi)VEGF、SDF-1水平均較高,而PEDF水平較低,治療后患者VEGF、SDF-1下降,PEDF水平增加,可能是雷珠單抗抑制了血管合成,保持了血管完整性。

有文獻報道[18]玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗可導(dǎo)致眼壓升高、眼部不適等不良反應(yīng),但也有部分學(xué)者則認(rèn)為[19],雷珠單抗局部注射治療藥物濃度低,可迅速清除,耐受性好,無不良反應(yīng),安全性高。本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用雷珠單抗并未增加視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體積血等并發(fā)癥的發(fā)生,提示局部注射雷珠單抗安全性較高,與文獻報道[20]基本一致。

總之,23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合雷珠單抗治療PDR效果確切,可有效提高患者視力,降低眼壓,改善血清SDF-1、PEDF及VEGF水平,安全性高,值得臨床推廣應(yīng)用。但本次研究樣本量小,今后有待擴大樣本量進一步行多中心、隨機實驗驗證。