王志,徐舟舟,黃漢民,張凌峰,周振華,肖振亮

(懷化市第一人民醫(yī)院肝膽外科,湖南懷化418000)

腹腔鏡技術(shù)的問世進(jìn)一步推動(dòng)了外科學(xué)的發(fā)展,使外科手術(shù)進(jìn)入新的腔鏡微創(chuàng)時(shí)代。自1991年Reich報(bào)道首例腹腔鏡肝切除術(shù)以來[1],在這三十余年的進(jìn)程中,肝臟微創(chuàng)外科得到了質(zhì)的發(fā)展與提升,如今腹腔鏡下半肝切除、左外葉肝切除等手術(shù)已經(jīng)趨于成熟。但是,由于肝右后葉(Ⅵ、Ⅶ段)位置特殊,腹腔鏡右后肝葉切除術(shù)(laparoscopic right posterior sectionectomy,LRPS)顯露困難,切除斷面大,手術(shù)難度較其它肝葉切除術(shù)難度更大,導(dǎo)致一些只需要行右后葉切除的病例被迫做了右半肝切除術(shù)。直到2006年LRPS才由韓國(guó)Yoon教授首次報(bào)道[2],截至目前為止,國(guó)內(nèi)外關(guān)于LRPS的報(bào)道仍較少。本研究旨在總結(jié)我科的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和臨床效果,進(jìn)一步明確LRPS的安全性及有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月至2021年3月懷化市第一人民醫(yī)院肝膽外科實(shí)施右肝后葉切除術(shù)的19例患者的臨床資料。19例患者中男性8例(42.1%),女性11例(57.9%),年齡波動(dòng)在28～73歲,平均年齡(50.4±18.3)歲。19例患者中肝膽管結(jié)石10例(52.6%),原發(fā)性肝細(xì)胞癌6例(31.6%),肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生1例(5.3%),肝血管瘤2例(10.5%)。納入患者無絕對(duì)手術(shù)禁忌,肝功能Child-Pugh均在A/B級(jí)范圍內(nèi),病變均位于肝右后葉(Ⅵ/Ⅶ段),腫瘤患者腫塊直徑小于10 cm,無肝門侵犯,無門靜脈、肝靜脈及膽管癌栓形成,腫瘤未侵犯膈肌及鄰近臟器,無破裂出血。

1.2 手術(shù)方法

患者取左側(cè)臥位(右側(cè)抬高30°～45°),術(shù)中根據(jù)術(shù)者要求可向左、右進(jìn)一步調(diào)整。腋后線第九至十肋間、肋下分別置入5 mm、12 mm Trocar,肚臍偏右側(cè)約4 cm處置入10 mm視鏡Trocar,劍突與臍連線1/3和2/3處分別置入2個(gè)12 mm Trocar。進(jìn)入腹腔后首先探查,明確腹腔無轉(zhuǎn)移,然后套通肝十二指腸韌帶,預(yù)置第一肝門阻斷帶。離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶,充分游離右肝肝周韌帶,顯露下腔靜脈隱窩及右肝靜脈根部,必要時(shí)可套通右肝靜脈置血管吊帶作后續(xù)繞肝提拉帶[3]備用,以Rouviere溝為標(biāo)志,鞘內(nèi)解剖法先分離出肝右后葉動(dòng)脈,予以結(jié)扎離斷,再分離出門靜脈右后葉支予以絲線結(jié)扎,暫不離斷,此時(shí)右肝后葉缺血線顯露,予以標(biāo)識(shí)。助手上抬肝臟,由足側(cè)往頭側(cè)離斷盡可能多的肝短靜脈及右側(cè)腎上腺靜脈,然后以肝表面缺血線、右后葉肝蒂及下腔靜脈所構(gòu)成平面為切肝平面,以超聲刀小口壓榨法由足側(cè)往頭側(cè)、由腹側(cè)往背側(cè)斷肝,沿途小的肝短靜脈予以血管夾夾閉后離斷,遇到較為粗大右肝靜脈屬支暫不離斷,循右肝靜脈屬支找到右肝靜脈主干,助手將左側(cè)肝臟抬起,由肝實(shí)質(zhì)內(nèi)分離顯露出右后葉膽管,以下腔靜脈中線為切肝平面離斷肝尾葉腔靜脈旁部,以腔鏡下切割閉合器分別離斷右后葉膽管及門靜脈右后葉支。注意預(yù)留足夠長(zhǎng)度以防損傷右前葉肝蒂,循右肝靜脈右側(cè)及背側(cè)繼續(xù)往頭側(cè)斷肝,結(jié)扎、離斷S6段及S7段肝靜脈屬支,結(jié)扎、離斷最上緣幾支肝短靜脈及腔靜脈韌帶,最后分離至右肝靜脈根部即匯入下腔靜脈處,整個(gè)標(biāo)本即完整切除。部分腫塊靠近右肝靜脈的患者,根據(jù)腫瘤R0切除要求,則循右肝靜脈左側(cè)分離,離斷Ⅴ、Ⅷ段回流靜脈至右肝靜脈根部,以腔鏡下切割閉合器離斷,完成患肝切除。術(shù)中采用Pringle法(阻斷15 min,松開5 min,重復(fù)運(yùn)用該操作)阻斷肝門,肝硬化嚴(yán)重者可采取阻斷10 min,松開10 min,再重復(fù)運(yùn)用Pringle法肝斷肝血流。手術(shù)過程詳見圖1。

圖1 LRPS手術(shù)過程

1.3 研究指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后膽漏情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所采集的觀察指標(biāo)均通過SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用x±s表示,計(jì)數(shù)資料用率表示。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)一般情況

19例患者中,18例患者在腔鏡下順利完成,術(shù)中1例較大肝血管瘤患者因瘤體破裂后出血難以控制而中轉(zhuǎn)開腹。18例LRPS患者的手術(shù)時(shí)間190～350 min,平均(240.6±30.6)min,術(shù)中出血量100～850 ml,平均(425.9±202.1)ml。全部患者中術(shù)中輸血2例(10.5%),含1例因出血難以控制的中轉(zhuǎn)開腹者和1例肝膽管結(jié)石患者,后者因粘連致密,分離時(shí)靜脈破裂出血而需輸血。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例(5.3%),經(jīng)過腹腔引流,留置鼻膽管等積極治療后治愈,無再次手術(shù)患者。住院時(shí)間9～15 d,平均(11.4±1.8)d,住院總費(fèi)用45 000～67 000元,平均(56 000±5 000)元,術(shù)后無死亡病例,均順利恢復(fù)出院。

3 討 論

腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)之所以較腹腔鏡半肝切除、左外葉切除等術(shù)式發(fā)展較慢,本人總結(jié)技術(shù)難點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面:其一,右后葉位于肝腎隱窩內(nèi)且呈后垂?fàn)顟B(tài),肝斷面大,顯露困難;其二,毗鄰下腔靜脈、右腎上腺,出血風(fēng)險(xiǎn)大,一旦發(fā)生大出血,則難以控制;其三,肝蒂遠(yuǎn)離肝門部,位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi),解剖相對(duì)困難。綜合以上難點(diǎn),近些年來,肝臟外科醫(yī)生通過不斷探索,各個(gè)突破,找到了良好的解決辦法,使得腹腔鏡肝右后葉切除得以逐漸開展起來。體位和Trocar布局對(duì)于肝右后葉顯露尤為重要,目前常用的體位為左側(cè)臥位30°～45°傾斜,術(shù)中可通過手術(shù)床左右、頭尾偏移進(jìn)一步精細(xì)調(diào)整[2,4],也有左側(cè)90°臥位行右肝后葉切除術(shù)的報(bào)道[5]以及左側(cè)半俯臥位的報(bào)道[6],這樣的體位為右膈下區(qū)域創(chuàng)造了最大空間,可以更好地顯露肝右靜脈與下腔靜脈,降低肝右靜脈出血風(fēng)險(xiǎn),但是手術(shù)醫(yī)生站位相對(duì)擁擠,后者體位主刀及助手需要站在患者同一側(cè)(左側(cè)),一定程度上影響手術(shù)操作。Trocar布局:視鏡孔置于平臍偏右側(cè)約3～5 cm處,助手Trocar置于劍突下與臍連線1/3和2/3處,主刀Trocar置于腋后線第九至十肋間、右肋弓肋下,這樣的布局可兼顧右后葉肝蒂和肝右靜脈的操作。亦有將右側(cè)上Trocar經(jīng)胸腔置入的報(bào)道,可增加肝右靜脈與下腔靜脈間隙分離的安全性[7]。右肝后方放置水囊[8],陳氏繞肝雙懸吊法[3]等技巧可良好顯露術(shù)中視野。手術(shù)入路選擇有右肝靜脈入路[9]、Glisson鞘入路[10]、尾狀葉優(yōu)先入路[11]等,各入路都有自己的優(yōu)勢(shì),每種入路的手術(shù)體位及Trocar布局也稍有差異。對(duì)于肝膽管結(jié)石患者來說,尤其是合并有肝臟肥大-萎縮綜合征患者,由于右后葉肝蒂解剖更困難,術(shù)中右肝靜脈行程相對(duì)不固定,較肝腫瘤患者手術(shù)難度更大,術(shù)中應(yīng)以擴(kuò)張膽管或萎縮肝臟作為斷肝平面,不要求強(qiáng)行顯露右肝靜脈,一定要注意右前肝蒂的保護(hù)。

本次研究中主要采用左側(cè)臥位30°～45°傾斜,Glisson鞘入路為主,僅1例肝血管瘤患者因助手顯露時(shí)不慎將瘤體壓破導(dǎo)致出血難以控制而中轉(zhuǎn)開腹?？梢宰C實(shí)LRPS是一種安全的手術(shù)方式,但對(duì)于腫瘤大于10 cm的患者,術(shù)者應(yīng)根據(jù)本人的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的能力綜合考量,謹(jǐn)慎實(shí)施。本研究中,大部分患者術(shù)中出血并不多,筆者認(rèn)為可能與腹腔鏡放大效應(yīng)有關(guān),放大效應(yīng)可以使操作更加精細(xì)、準(zhǔn)確,同時(shí)CO2氣腹產(chǎn)生的壓力可能有助于減少肝靜脈的出血以及肝斷面的滲出[12],還有目前相關(guān)腔鏡器械的使用,如腔鏡下切割閉合器對(duì)于肝蒂及較大血管的處理降低了分離肝蒂血管時(shí)大出血的風(fēng)險(xiǎn),又如腔鏡用連發(fā)鈦夾、Hem-o-lok夾對(duì)小血管的處理,均能有效減少術(shù)中出血[6,13-14]。本研究結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),通過總結(jié),筆者等得出以下經(jīng)驗(yàn)可縮短手術(shù)時(shí)間:一是注重術(shù)中血管解剖,減少術(shù)中出血,從而節(jié)省術(shù)中止血時(shí)間;二是要有固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì),術(shù)中默契的配合能使手術(shù)過程更加順暢,大大縮短手術(shù)時(shí)間,本研究團(tuán)隊(duì)在此之前已經(jīng)能熟練掌握腹腔鏡半肝切除[15]、腹腔鏡下胰十二指腸切除等手術(shù)技術(shù)。本研究的19例患者中術(shù)中輸血2例,術(shù)中出血多會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù),延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格把握輸血指針,但需要輸血的患者必須輸血。術(shù)后發(fā)生膽漏1例,經(jīng)過鼻膽管引流膽道減壓后,患者保守治療成功,避免了二次手術(shù)。對(duì)于術(shù)后膽漏保守治療效果欠佳者應(yīng)積極果斷再次手術(shù)治療。

隨著外科手術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代,腔鏡手術(shù)日益普及,它能使患者創(chuàng)傷更小,術(shù)后恢復(fù)更快,更加符合當(dāng)前快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念[16],在達(dá)到手術(shù)效果的同時(shí),能使患者獲得更大的益處。總之,本研究在前輩研究的基礎(chǔ)上[4,17-18],進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡右肝后葉切除術(shù)的安全性及有效性,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。