王文兒,田潭平,田林

(湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院(吉首大學第一附屬醫(yī)院)肝膽外科,湖南吉首416000)

由于在手術安全性和降低復發(fā)率等方面顯著優(yōu)于非解剖性肝切除[1-3],解剖性肝切除在治療肝臟腫瘤和肝內膽管結石等方面已逐漸得到廣泛接受和應用。近年來,腹腔鏡肝切除術日趨普及,但對于肝臟特殊部位如肝Ⅷ段切除,因病灶位置較深、周圍解剖結構復雜,應用腹腔鏡行解剖性肝Ⅷ段切除術仍為高難度手術[4-6]。Ban等[7]于2014年制訂腹腔鏡肝切除術難度系數(shù)表,將腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除術難度定位為最高等級,評分為5分。本研究回顧性分析2018年6月至2021年5月湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院(吉首大學第一附屬醫(yī)院)肝膽外科收治的4例行腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除手術病人的臨床資料,探討術中超聲引導下肝實質優(yōu)先頭側入路腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除的手術要點、可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性描述性研究方法。收集4例行腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除手術病人的臨床病理資料。其中男1例,女3例;中位年齡為48.7(37.0～72.5)歲。4例病人中,1例為肝細胞癌(合并乙型病毒性肝炎、肝硬化),1例為結腸癌肝轉移瘤,1例為肝內膽管細胞癌,1例為Caroli病合并肝內膽管結石,后3例無慢性肝炎病史,亦未合并肝硬化。肝功能Child-Pugh分級均為A級。3例病人腫瘤長徑為(3.6±0.7)cm,1例Caroli病合并肝內膽管結石的病灶局限于肝臟Ⅷ段。

所有病人術前均行腹部多普勒超聲檢查、上腹部CT平掃+多期增強掃描、增強MRI+MRCP,并將CT檢查圖像數(shù)據(jù)導入EDDA醫(yī)學影像處理軟件進行三維重建,構建肝臟病灶、門靜脈系統(tǒng)、肝動脈系統(tǒng)、肝靜脈系統(tǒng)和膽管系統(tǒng)三維可視化影像[8]。4例術前規(guī)劃均為術中超聲引導下肝實質優(yōu)先頭側入路腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除手術。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審批,批號為[2018]-WK005。病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準:①年齡≥18歲;②肝功能Child-Pugh分級為A級;③術前診斷明確為肝Ⅷ段病變;④行腹腔鏡肝Ⅷ段切除術。

排除標準:①病灶無法根治性切除;②最終手術方式為局部切除;③病人無法耐受腹腔鏡手術。

1.3 手術過程

1.3.1 病人體位、Trocar布局及術中麻醉控制

病人取平臥、頭高足低左傾位。Trocar布局采用右季肋區(qū)5孔法(圖1),呈扇形分布,遵循“寧高勿低”的原則,病人右側上方穿刺孔位于右側腋前線第八或第九肋間,病人左側上方穿刺孔緊靠劍突下緣。術中采用控制性低中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)技術,于術中離斷肝臟時控制CVP為0～3 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),完成離斷肝臟操作后恢復CVP至正常范圍。1.3.2 手術操作

圖1 Trocar布局采用右季肋區(qū)5孔法

①游離肝臟:離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶,顯露肝中靜脈和肝右靜脈根部。一般不需要做到肝臟的左右完全翻轉(圖2)。

圖2 離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶,游離肝臟

②探查肝臟:采用術中超聲檢查確定肝臟病灶,明確腫瘤位置和體積,辨認腫瘤與Ⅷ段肝蒂分支及肝靜脈間解剖關系,并標記病灶、Ⅷ段肝蒂和肝中靜脈主干的肝臟表面投影(圖3)。

圖3 利用術中超聲檢查確定肝臟病灶并在肝表面標記

③肝門阻斷:采用Pringle法阻斷入肝血流,選擇F10導尿管行腹腔內彈性阻斷,阻斷15 min,間隔5 min,重復上述操作,直至離斷肝臟(圖4)。

圖4 Pringle法阻斷入肝血流

④頭側入路劈離肝Ⅷ段與Ⅳa段:沿之前標記的肝中靜脈在肝臟膈面的投影線,用超聲刀離斷肝實質,從肝中靜脈根部開始,沿血管周圍Laennec膜間隙,從頭側到尾側推進,在肝斷面顯露肝中靜脈主干的同時,離斷Ⅷ段腹側匯入肝中靜脈的屬支(V8v)(圖5)。

圖5 頭側入路劈離肝Ⅷ段與Ⅳa段

⑤劈離肝Ⅷ段與Ⅴ段腹側區(qū)域:追蹤肝中靜脈的主干,在其足側顯露肝Ⅷ段與Ⅴ段之間的段間靜脈,沿此靜脈劈離其頭側的肝實質,實現(xiàn)肝Ⅷ段與Ⅴ段腹側區(qū)域劈離(圖6)。

圖6 劈離肝Ⅷ段與Ⅴ段腹側區(qū)域

⑥離斷Ⅷ段肝蒂:劈離肝Ⅷ段與Ⅴ段腹側區(qū)肝實質后,在之前顯露的段間靜脈匯入肝中靜脈夾角處的背側深面偏右上尋找支配Ⅷ段的肝蒂(通常有背側支與腹側支),在根部予以全部結扎離斷,肝Ⅷ段表面缺血界面出現(xiàn),予以標記(圖7)。

圖7 離斷Ⅷ段肝蒂

⑦劈離肝Ⅷ段與Ⅴ段背側區(qū)域:結合肝表面缺血線與之前的腹側區(qū)斷肝平面,繼續(xù)劈離肝Ⅷ段與Ⅴ段背側區(qū)域,直到出現(xiàn)肝右靜脈的左側壁(圖8)。

圖8 劈離肝Ⅷ段與Ⅴ段背側區(qū)域

⑧劈離肝Ⅷ段與Ⅶ段:從肝右靜脈的根部,沿血管周圍Laennec膜間隙,結合之前獲得的缺血界面,從頭側到尾側推進,在肝斷面顯露肝右靜脈主干的同時,離斷Ⅷ段背側匯入肝右靜脈的屬支(V8d)(圖9)。

圖9 劈離肝Ⅷ段與Ⅶ段

⑨完成肝Ⅷ段切除:肝Ⅴ、Ⅷ段與Ⅶ、Ⅷ段兩個肝斷面會師后,即完成肝Ⅷ段的解剖性完整切除(圖10)。

圖10 完成肝Ⅷ段切除

1.4 觀察指標

觀察指標:①手術情況:包括手術完成情況、手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量、術中輸血、手術切緣。②術后情況:術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、肝內膽管結石殘留情況。③隨訪情況:獲得隨訪病人例數(shù)、隨訪時間、膽管結石復發(fā)、病人生存及腫瘤復發(fā)情況。

1.5 隨訪

采用門診、互聯(lián)網(wǎng)和電話方式進行隨訪,了解病人術后生存及腫瘤復發(fā)情況。隨訪時間截至2021年8月。

2 結 果

2.1 手術情況

4例病人均順利完成肝實質優(yōu)先頭側入路腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除手術。無中轉開腹。手術時間肝細胞癌患者(病例1)為196.40 min,結腸癌肝轉移患者(病例2)為235.03 min,肝內膽管細胞癌患者(病例3)為313.93 min,Caroli病合并肝內膽管結石患者(病例4)為312.65 min;其肝門阻斷時間分別為74.83 min、78.34 min、51.39 min和45.45 min;術中出血量分別為127.93 ml、242.05 ml、161.83 ml和286.20 ml,詳見表1。4例病人均無術中輸血,3例腫瘤病人手術切緣均為陰性,1例Caroli病合并肝內膽管結石病灶獲得完整切除。

表1 4例腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除手術病人的手術及術后相關指標

2.2 術后情況

4例病人術后住院時間分別為5 d、8 d、7 d和9 d。4例病人均未發(fā)生術后出血、膽瘺、肝膿腫和腹腔感染等并發(fā)癥。1例肝膽管結石病人術后未見擴張膽管及結石殘留。

2.3 隨訪情況

4例病人均獲得隨訪,隨訪時間為3～34個月,中位隨訪時間為17.6個月。隨訪期間,3例惡性腫瘤病人未見復發(fā),1例良性病人術后生活質量良好。

3 討 論

日本學者Makuuchi教授應用染色法提出了解剖性肝臟Ⅷ段切除的金標準,即以缺血線和肝靜脈為平面,在左右肝斷面顯露肝中靜脈和肝右靜脈,肝斷面的底部應該顯露Ⅷ段的肝蒂斷端[9]。

肝臟Ⅷ段解剖復雜,典型的Ⅷ段肝蒂由肝右前葉肝蒂發(fā)出主干,而后分出腹側支和背側支。肝靜脈常作為術中確定肝Ⅷ段切除平面的重要肝內解剖標志。腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除對術者技術要求較高,國內外一些學者對該術式進行了有益的探索,并總結了各自的經(jīng)驗[10-12]。

筆者經(jīng)驗表明:在術前認真閱讀病人影像學資料,尤其是借助三維可視化系統(tǒng),術者于術前可較準確地獲悉以下信息:①Ⅷ段肝蒂解剖結構,及其數(shù)目、走行和共干情況;②肝中靜脈、肝右靜脈引流Ⅷ段的屬支數(shù)量、位置、病灶與肝靜脈主干的距離;③Ⅴ段與Ⅷ段間是否存在段間靜脈等。

術中超聲是肝臟外科醫(yī)生的“第三只眼” 。在解剖肝臟前,使用腹腔鏡術中超聲,可將上述肝Ⅷ段切除相關的重要解剖結構辨識出來,并且在切肝過程中,超聲影像技術能實時引導術中操作[13]。

筆者團隊常規(guī)在不解剖第一肝門的情況下,采用一把無損傷鉗或腔鏡哈巴狗阻斷夾臨時夾閉左肝蒂,在肝臟表面會出現(xiàn)左右半肝的缺血界面(即Rex-Cantlie線),該缺血界面與肝中靜脈在肝臟表面的投影是相一致的,標記后可作為離斷肝實質的導引線。在第二肝門,從頭側開始,沿之前的標記線劈離肝實質,靠近肝中靜脈的根部,該血管腹側的肝實質菲薄,而靜脈壁厚,很容易顯露出肝中靜脈的前正中壁,沿靜脈壁外的Laennec膜間隙,從頭側向尾側一邊追溯肝中靜脈主干,一邊離斷血管腹側的肝實質。然后,再結扎、離斷肝中靜脈的Ⅷ段腹側段的屬支,主要包括前裂靜脈(anterior fissure vein,AFV)和V8v,即完成Ⅷ段與Ⅳa段的劈離。

肝臟Ⅷ段與Ⅴ段的界線的確定是解剖性Ⅷ段切除的難點。筆者的經(jīng)驗,首選根據(jù)術前三維重建和術中超聲,判斷在Ⅷ段與Ⅴ段之間是否有明確的段間靜脈存在,一旦肯定有該段間靜脈,就首選沿肝中靜脈主干從頭側向尾側追蹤到段間靜脈的匯入點,再以該段間靜脈為標志,劈離Ⅷ段與Ⅴ段間肝實質;次選方案,如果沒有發(fā)現(xiàn)比較明確的段間靜脈,則根據(jù)術前三維重建和術中超聲,獲悉Ⅷ段肝蒂的分支形態(tài)、數(shù)量和位置關系的關鍵信息,在之前已顯露的肝中靜脈的背側繼續(xù)離斷肝實質,借助術中超聲,找到Ⅷ段肝蒂,可以用哈巴狗阻斷夾行臨時夾閉試驗,觀察肝表面缺血界面,獲得Ⅷ段與Ⅴ段的肝表面界線。也有學者借助熒光腹腔鏡,使用Ⅷ段肝蒂吲哚菁綠正染或反染的方法,找到Ⅷ段的邊界。對于Ⅷ段肝蒂來自右后區(qū)肝蒂分支的變異病例,正染法可能意義更大[14-16]。

在劈離Ⅷ段與Ⅴ段,并確切結扎、離斷Ⅷ段肝蒂分支根部后,會獲得Ⅷ段的肝表面缺血界面。然后,再次轉向頭側,敞開第二肝門的靜脈陷窩,找到肝右靜脈的根部,同法,沿靜脈壁外的Laennec膜間隙,結合之前獲得的肝Ⅷ段與Ⅶ段的肝表面缺血線,從頭側向尾側以顯露肝右靜脈主干的左側180°面為斷肝平面,完成Ⅷ段與Ⅶ段的劈離,途中結扎、離斷肝右靜脈的Ⅷ段背側段的屬支,主要為V8d。

本研究中,4例病人均順利完成術中超聲引導下肝實質優(yōu)先頭側入路腹腔鏡肝Ⅷ段切除手術,且準確處理Ⅷ段肝蒂并成功顯露目標肝靜脈,實現(xiàn)幕內標準下的解剖性肝Ⅷ段切除。無中轉開腹,術中失血量少,無輸血病例,術后均未發(fā)生肝功能衰竭、出血、膽瘺、肝膿腫和腹腔感染等并發(fā)癥。

雖然尚無高級別的循證醫(yī)學研究證明該術式優(yōu)于其他手術路徑,也尚缺乏大宗手術病例的經(jīng)驗,但是,本組的初步經(jīng)驗證實,術中超聲引導下肝實質優(yōu)先頭側入路腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除手術是安全、可行的。