冉義洪,張紅衛(wèi),陳亞進

(1.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院肝膽外科,廣州510120;2.中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院肝膽外科,深圳518116)

世界衛(wèi)生組織頒布的《2018全球癌癥報告》顯示,肝癌占癌癥相關(guān)死亡的8.2%,是導致癌癥患者死亡的第三大腫瘤[1],其中,有近乎一半的肝癌患者和肝癌所致死亡人群來自中國[2]。外科根治性手術(shù)是當前肝癌治療的優(yōu)選策略,對于部分分期Ⅱb期或Ⅲa期的肝癌患者,實施肝切除仍可獲得不錯的效果[3]。據(jù)研究報道,實施腹腔鏡大范圍肝切除術(shù)(laparoscopic major hepatectomy,LMH)的肝細胞癌患者術(shù)后5年生存率及無病生存率分別為77.3%及50.8%[4]。大范圍肝切除術(shù)是指切除范圍≥3個Couinaud段的手術(shù)[5-7],如常規(guī)開展的左/右半肝切除。由于對術(shù)中難以控制性大出血和術(shù)后并發(fā)癥的擔憂,許多肝膽外科醫(yī)生并不嘗試開展腹腔鏡大范圍肝切除術(shù)。本研究旨在研究LMH治療肝細胞癌的術(shù)后并發(fā)癥,評價腹腔鏡大范圍肝切除術(shù)的臨床實踐安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集整理中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院2012年6月至2018年7月間行肝切除的肝細胞癌病例,篩選出腹腔鏡大范圍肝切除術(shù)79例,開腹大范圍肝切除術(shù)227例。然后行1∶1傾向性評分匹配,最后,每組各納入了68例患者。納入標準:①常規(guī)病理確診為肝細胞癌;②切除肝段≥3段。排除標準:①做過上腹部腹腔內(nèi)手術(shù);②術(shù)前做過其他治療:包括分子靶向藥物治療、經(jīng)肝動脈化療栓塞、系統(tǒng)性化療、射頻消融術(shù)、放射治療、無水乙醇或乙酸消融術(shù)、微波消融術(shù)、免疫檢查點抑制劑治療等;③除肝切除外,需行腸切除腸吻合術(shù)、門靜脈切開取栓術(shù)等其他聯(lián)合手術(shù);④臨床資料缺失。

1.2 手術(shù)方式

全身麻醉后,施行大范圍肝切除術(shù)。

腹腔鏡組:臍下緣或臍旁右1 cm作1.5 cm左右的弧形切口,放置12 mm Trocar,氣腹壓力設(shè)置12～15 mmHg內(nèi)。放置其余4個Trocar。常用位置是:右側(cè)鎖骨中線上肋緣下6 cm定為右側(cè)主操作孔(12 mm Trocar);其余3個副操作孔分布分別是:右腋前線肋緣上或下1 cm(5 mm Trocar,右副操作孔)、劍突下2 cm(5 mm Trocar,左側(cè)副操作孔1)、左肋緣下約8 cm處的鎖骨中線左側(cè)旁2 cm處(12 mm Trocar,左側(cè)副操作孔2)。術(shù)中超聲明確肝中靜脈、腫瘤、門靜脈之間位置關(guān)系(圖1)。側(cè)后方分離肝十二指腸韌帶,經(jīng)文氏孔置入阻斷帶,取頭高腳低仰臥位。先嘗試分離第一肝門,如可行,一并結(jié)扎進入預切除部分的肝蒂或單獨分離結(jié)扎預切除部分肝動脈、門靜脈支,選擇性阻斷預切除部分入肝血流,這在左半肝切除中更容易實現(xiàn)。待肝缺血區(qū)域出現(xiàn)后,標記預切除線,設(shè)定預切除界面,有條件者可用熒光標記(圖2)。用超聲刀分離肝實質(zhì),配合雙極電凝止血(圖3),直徑＜2 mm的分支管道應(yīng)用雙極電凝直接閉合;＞2 mm脈管需Hem-o-lok夾閉;較粗大的肝靜脈屬支或者肝蒂,可選擇切割閉合器閉合離斷。游離達第二肝門,顯露肝靜脈后,予切割閉合器閉合離斷(圖4)。如果第一肝門解剖困難,難以分離結(jié)扎相應(yīng)的肝蒂或肝動脈、門靜脈支,則間歇阻斷第一肝門(阻斷15 min,開放10 min,重復以上操作),先行肝實質(zhì)離斷,顯露相應(yīng)部位的肝蒂后再結(jié)扎離斷或者用切割閉合器閉合處理。在肝切除過程中,由麻醉醫(yī)師控制中心靜脈壓力在5 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以下,以減少出血量。

圖1 超聲探查肝中靜脈、腫瘤

圖2 熒光(紫色熒光)引導肝切除

圖3 雙極電凝止血

圖4 吻合器離斷肝靜脈

開腹手術(shù)組:麻醉及準備同腹腔鏡組,取腹部切口(包括肋緣下切口、人字形切口、反L型切口等),充分暴露術(shù)野后,后續(xù)切除肝臟的過程與腹腔鏡手術(shù)相似。本次研究中,開放手術(shù)組不包括腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者。

1.3 觀察指標

觀察指標包括圍手術(shù)期死亡率、常見并發(fā)癥(包括術(shù)后肝功能衰竭、術(shù)后膽漏、術(shù)后出血、傷口感染、胸腔積液、腹水等)、并發(fā)癥Clavien-Dindo分級等。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用軟件是SPSS 22.0版(美國IBM公司)。對于計量資料,表示方式為均數(shù)±標準差(ˉx±s),進行正態(tài)分布及Levene方差齊性檢驗后,當符合正態(tài)分布以及方差齊性時,統(tǒng)計方法采用t檢驗;如果符合正態(tài)分布,而方差不齊,用近似的t檢驗;若為非正態(tài)分布,需要行秩和檢驗;計數(shù)資料,視情況采用卡方檢驗抑或Fisher檢驗。使用SPSS軟件對兩組術(shù)前資料行1∶1傾向性評分匹配以克服選擇偏移,設(shè)置傾向性評分的卡鉗值為0.1,配比度為1∶1,傾向性評分匹配公式為多元Logistic回歸,之后由SPSS軟件自動計算出傾向性評分值,評分值相近的數(shù)據(jù)相匹配。P＜0.05時,認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前一般臨床資料比較

傾向性評分匹配之前,兩組患者在體重指數(shù)(body mass index,BMI)、最大腫瘤直徑、吲哚氰綠15 min滯留率(indocyanine green 15 min after administration,ICG-R15)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)值、血清白蛋白水平、甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)＞4×105ng/L比例、其他合并癥率、肝硬化比例等方面分布不平衡(P＜0.05)。進行傾向性評分匹配后,各組納入68例患者,就組間術(shù)前一般臨床特征而言,并無明顯的統(tǒng)計學差異(P＞0.05),兩組患者可比性好,見表1,2。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較

2.2 傾向性評分匹配后并發(fā)癥情況

行傾向性評分匹配后,LMH組和OMH組在圍手術(shù)期死亡率、術(shù)后總并發(fā)癥率、術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率、術(shù)后膽漏發(fā)生率、術(shù)后腹腔出血發(fā)生率、術(shù)后腹部切口感染率、術(shù)后胸腔積液發(fā)生率、腹水發(fā)生率、并發(fā)癥Clavien-Dindo分級等方面無統(tǒng)計學差異(P＞0.05),詳見表3。

表3 傾向性評分匹配后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

表2 傾向性評分匹配后兩組患者術(shù)前基本情況比較

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,腹腔鏡肝切除術(shù)已在越來越多的單位實施,腹腔鏡下行左外葉切除、小范圍肝切除已成為標準術(shù)式[8-10]。相關(guān)研究證明了全腹腔鏡行大范圍肝切除(LMH)是安全可行的[5]。本研究中,LMH組圍手術(shù)期死亡7例(10.29%),比OMH組4例(5.88%)略高,但未見統(tǒng)計學差異(P=0.345)。文獻中的薈萃分析發(fā)現(xiàn)LMH組與OMH圍手術(shù)期死亡率無明顯差異[13],相關(guān)研究報道LMH圍手術(shù)期死亡率為0～4.7%[5,14-15]。本研究中LMH組死亡率高于其他研究,選擇偏倚可能是原因之一,行傾向性評分匹配后,7例死亡病例均被歸入分析對象中,一定程度上也導致死亡率偏高。相關(guān)研究顯示術(shù)中出血大于800 ml及肝硬化是術(shù)后病死率的危險因素[15],但本研究中,LMH與OMH平均出血量相近,分別為(858.24±1 039.35)ml、(864.32±1 239.57)ml,無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。LMH組7例死亡患者中,合并肝硬化患者6例,因此,肝硬化可能是導致患者術(shù)后死亡的高危因素之一。LMH組有3例患者因術(shù)后肝功能衰竭而死亡,對于術(shù)后肝功能衰竭[16],多項研究報道了術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生可能會導致患者死亡[15,17],因此,術(shù)前需精準評估標準殘余肝體積,確保無肝硬化患者標準殘余肝體積不少于30%,合并肝硬化患者不少于40%;加強術(shù)后肝功能保護,及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后肝功能衰竭,降低肝功能衰竭導致的死亡事件。

對于術(shù)后膽漏,國際肝臟外科研究組(International Study Group of Liver Surgery,ISGLS)闡述是:接受肝臟和胰腺手術(shù)后第三天及三天后,引流液中膽紅素含量≥血清膽紅素含量的3倍,或由于膽汁淤積或膽汁性腹膜炎而需介入或手術(shù)治療[18],相關(guān)研究報道為4.8%～7.6%[19]。本研究中,LMH組膽漏發(fā)生率5.88%,OMH組2.94%;無膽漏相關(guān)死亡,無C級膽漏(需手術(shù)干預)。對于膽漏的預防,術(shù)中確切縫合損傷的膽管,仔細觀察并結(jié)扎斷面膽管可減少其發(fā)生。術(shù)后引流液膽紅素的測定,患者發(fā)生腹痛、發(fā)熱時超聲探查并穿刺確認是發(fā)現(xiàn)膽漏的有效方法。膽漏大多能自愈,保持引流通暢是治療術(shù)后膽漏的關(guān)鍵措施。

在本研究中,兩組間總的并發(fā)癥發(fā)生率比較未見明顯統(tǒng)計學差異(LMH組51.47%vs.OMH組41.18%;P=0.229);其它研究報告LMH并發(fā)癥率為12%～60%[20]。引入Clavien-Dindo分級更加精確的評價并發(fā)癥的嚴重程度,對于Clavien-Dindo分級低于Ⅲ級的并發(fā)癥,可行保守治療,而不進行手術(shù)、內(nèi)鏡和放射介入處理[21]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者Clavien-Dindo分級高于Ⅲ級(含Ⅲ級)的并發(fā)癥比例差異并無顯著統(tǒng)計學意義,這一結(jié)果支持腹腔鏡大范圍肝切除術(shù)是一項安全的技術(shù)。

綜上所述,本研究中LMH組和OMH組在圍手術(shù)期死亡率、術(shù)后總并發(fā)癥率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯不同。由腹腔鏡肝切除技術(shù)成熟的肝膽外科醫(yī)師實施腹腔鏡大范圍肝切除術(shù)并未導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加。