劉際童,唐軼珣

(湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)麻醉醫(yī)學(xué)中心;湖南省圍術(shù)期加速康復(fù)麻醉臨床醫(yī)學(xué)研究中心,長沙410005)

[提要] 對于肝切除術(shù),特別是大范圍的解剖性肝切除術(shù)而言,術(shù)中低中心靜脈壓(low central venous pressure,LCVP)是減少肝灌注、降低術(shù)中出血量的方法之一。然而,過于追求對LCVP絕對值的控制,可能會導(dǎo)致一系列的麻醉風險。本文通過介紹肝血管的解剖特點和肝血管舒縮調(diào)控的生理特點,提出“低肝靜脈血流(low hepatic venous flow)”的理念比“低中心靜脈壓”更適合肝切除術(shù)中對肝臟血流的控制:切肝時應(yīng)降低肝臟靜脈容量血管的血流量,這才是避免創(chuàng)面出血的關(guān)鍵。為達到此目的,在控制總血容量的基礎(chǔ)上(限制性輸液、利尿劑排出多余容量),肝臟靜脈應(yīng)收縮而不是舒張,這樣才能使肝臟血容量轉(zhuǎn)移至體循環(huán),而選擇的血管活性藥物應(yīng)該是α受體激動劑(收縮靜脈)而不是硝酸甘油(擴張靜脈)。

1 肝臟解剖

肝是人體最大的腹腔臟器,在3～3.5 kg的新生兒中,肝重約150～170 g,約占體重的5%[1],此比值隨年齡增加而減少,成人肝重600～1 800 g,占體重的2%～2.5%[2]。肝有很多重要的生理功能,包括代謝和解毒功能。

肝血流約占心輸出量的25%[3]。肝臟是雙重供血,肝動脈供血約25%～30%,門靜脈供血70%～75%,它們各為肝提供50%的氧供。

隨著肝手術(shù)學(xué)的發(fā)展,肝解剖學(xué)也得以進展,根據(jù)血管分布和膽汁引流將肝分為多個肝段,每段都有自己獨立的血流進出系統(tǒng)和膽汁引流系統(tǒng),因此手術(shù)切除某個肝段不影響其相鄰肝段,Couinaud分類是目前常用的分類體系,將肝分為8個區(qū)段[4]。

肝小葉是肝實質(zhì)的基本解剖單位,呈六角形,每個角處都有門靜脈管,中心有肝中央靜脈。每個門靜脈管包括淋巴管、神經(jīng)纖維和肝門系統(tǒng),而每個肝門系統(tǒng)由膽管、肝動脈和門靜脈組成。從生理功能來看,腺泡是肝的最小單位,它由中心的門靜脈管和周圍的中央靜脈組成。富含氧和營養(yǎng)物質(zhì)的血液經(jīng)肝竇從門靜脈系統(tǒng)流向中央靜脈。

2 肝切除術(shù)減少失血量的方法

肝切除術(shù)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)切除范圍密切相關(guān),據(jù)美國外科質(zhì)量計劃項目數(shù)據(jù)庫(the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program,ACS-NSQIP)2005～2009年4 881例肝部分切除術(shù)的數(shù)據(jù),30 d內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率分別是1.9%和13.1%[5],而接受擴大肝切除術(shù)(肝三葉切除)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率分別是5.8%和22.5%。肝切除的術(shù)中失血量與死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率直接相關(guān)[6-8]。腹腔鏡肝切除能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率,但失血量及死亡率并沒有差別[9]。目前臨床上有多種方法來減少術(shù)中失血,如使用氨甲環(huán)酸等止血藥物,改良止血器械和手術(shù)技術(shù)等。血管阻斷技術(shù)包括:①Pringle技術(shù),短時間內(nèi)夾閉肝十二指腸韌帶(Pringle阻斷)以阻斷入肝總血流;②夾閉需切除半肝的門脈和肝動脈分支的半肝血流阻斷技術(shù);③同時阻斷肝上、肝下下腔靜脈、門靜脈和肝動脈的全肝血流阻斷技術(shù);④選擇性肝血管阻斷技術(shù)(如夾閉肝下下腔靜脈);⑤低中心靜脈壓(low central venous pressure,LCVP)技術(shù)等。

通常將術(shù)中CVP維持在5 mmHg以下(1 mmHg=0.133 kPa)稱為控制性低中心靜脈壓(controlled low central venous pressure,CLCVP)。這是一項廣受肝臟外科醫(yī)生歡迎而麻醉界頗有爭議甚至抵制的技術(shù)。有研究表明肝靜脈壓力與CVP有良好相關(guān)性,降低CVP可降低肝靜脈壓力。CVP低于5 mmHg可減少肝切除術(shù)的術(shù)中失血量且無重大不良并發(fā)癥[10-11]。但也有一些研究認為LCVP無臨床意義[12],一項活體供肝患者的回顧性研究認為CVP與失血量無關(guān),這可能是因為活體供肝者均為健康人群,其CVP幾乎均低于10 mmHg,大多數(shù)在4～6 mm-Hg之間[12]。雖然文獻報道不一,但肝臟外科醫(yī)生幾乎都主觀地認為LCVP有助于術(shù)野清晰,有利于解剖性肝切除的實施以及減少手術(shù)出血。常用LCVP的措施包括術(shù)中限制性輸液[(1 ml(kg·h)]、利尿、米力農(nóng)或多巴酚丁胺強心、反向Trendelenburg體位、復(fù)合硬膜外麻醉乃至使用硝酸甘油擴張血管等[13-14]。腹腔鏡肝切除時降低氣道壓也有助于降低CVP[15]。

3 LCVP的誤區(qū)

然而,很多麻醉醫(yī)生反映過度限制輸液容易導(dǎo)致酸堿平衡紊亂、低血壓、血液粘滯度增加、重要臟器灌注不足從而腦梗腎衰風險增加,加用硝酸甘油降肝靜脈壓在限液的基礎(chǔ)上更加容易發(fā)生嚴重低血壓并增加氣栓風險(尤其在腹腔鏡肝切除時),很多時候測量的CVP確實已較低,然而手術(shù)創(chuàng)面依然達不到外科醫(yī)生要求。筆者經(jīng)過多年肝切除術(shù)麻醉的實踐大膽提出一個觀念:只著眼于CVP是陷入了誤區(qū),CVP是表象,我們真正應(yīng)該關(guān)注的是肝臟血流。所謂LCVP理念應(yīng)該變更為“低肝靜脈血流(low hepatic venous flow,LHVF)”理念。為了理解這個理念我們必須深入了解肝臟的血液循環(huán)。

4 肝臟血液循環(huán)與調(diào)節(jié)

內(nèi)臟循環(huán)通過三支大動脈(圖1)[16]接受25%的心輸出量:腹腔動脈(通常有三個主要分支:肝、脾、胃),腸系膜上動脈和腸系膜下動脈。大約四分之一的內(nèi)臟動脈血流通過肝動脈直接入肝,其余約四分之三首先灌注肝門前內(nèi)臟器官(胃、脾、胰腺、小腸、大腸)后,各內(nèi)臟靜脈吻合形成門靜脈到達肝臟。門靜脈和肝動脈在肝門處進入肝臟并分叉成逐步變小的血管排入肝竇。竇后血液流經(jīng)小靜脈,小葉下靜脈和小葉靜脈匯集成肝靜脈,最后流入下腔靜脈。肝動脈和門靜脈前臟器動脈的平均壓力約為90 mmHg,門靜脈壓力為7～10 mmHg,略高于肝竇的壓力。大多數(shù)肝內(nèi)血管阻力位于肝竇遠端,包括亞小葉靜脈,大靜脈的上游,肝靜脈和下腔靜脈的交界處。內(nèi)臟血管系統(tǒng)壓力和腎上腺素能受體分布見圖2[16]。

圖1 內(nèi)臟循環(huán)示意圖[16]

圖2 內(nèi)臟循環(huán)的脈壓及調(diào)控示意圖[16]

成人近三分之二的內(nèi)臟血液(＞800 ml)可以在幾秒鐘內(nèi)進入體循環(huán),肝臟和腸道各提供300～400 ml,脾臟約100 ml,內(nèi)臟血液的血細胞比容通常接近75%,所以是整個循環(huán)系統(tǒng)的重要血庫。內(nèi)臟動脈血流的變化會導(dǎo)致內(nèi)臟容量血管壓力的成比例變化[17],當動脈血流量減少時,內(nèi)臟血容量和靜脈內(nèi)壓力會相應(yīng)減少;同時靜脈會彈性回縮以維持壁內(nèi)壓力。

兒茶酚胺在調(diào)節(jié)動脈阻力血管和靜脈容量血管的張力中起主要作用,其對內(nèi)臟動脈收縮或者舒張的凈效應(yīng)取決于具體的兒茶酚胺類藥物及其濃度以及血管內(nèi)皮上腎上腺素受體亞型的密度。對內(nèi)臟靜脈容量血管的主要作用是收縮,從而主動將內(nèi)臟血液排入體循環(huán)。主動(靜脈收縮)和被動(彈性回縮)機制協(xié)同工作,將內(nèi)臟血容量轉(zhuǎn)移到體循環(huán)。當人體運動時就是通過這樣的機制使內(nèi)臟血容量減少約35%。肝靜脈阻力的變化會促進或妨礙血液從內(nèi)臟容量血管轉(zhuǎn)移到體循環(huán),通常這種影響與內(nèi)臟靜脈容量血管的收縮和彈性回縮機制相比作用較小。但當肝靜脈阻力大幅增加時會導(dǎo)致血液在內(nèi)臟系統(tǒng)的聚集和體循環(huán)容量不足[16]。

5 “低肝靜脈血流(LHVF)”理念的提出及其意義

肝臟外科醫(yī)生強調(diào)LCVP,其目的是為了減少創(chuàng)面滲血,保持術(shù)野清晰,減少手術(shù)失血。從上述肝臟血液循環(huán)的調(diào)節(jié)機制我們知道,當肝切除行Pringle阻斷時,肝動脈和門靜脈入肝血流被阻斷,這時如果希望創(chuàng)面滲血減少,關(guān)鍵在于肝臟靜脈容量血管的血流量的減少。為達到此目的,在控制總血容量的基礎(chǔ)上(限制性輸液、利尿劑排出多余容量),肝臟靜脈的收縮而不是舒張才是使肝臟血容量轉(zhuǎn)移至體循環(huán)的關(guān)鍵(類似運動時的內(nèi)臟血液轉(zhuǎn)移至體循環(huán))。所以此時如果需要使用血管活性藥物來調(diào)節(jié),應(yīng)該選用α受體激動劑收縮靜脈而不是硝酸甘油來擴張靜脈。當然,此時適當?shù)腖CVP(與術(shù)前相比)也是必須的,過高的CVP必然影響靜脈回流入右心房導(dǎo)致肝臟淤血。CVP是上下腔靜脈進入右心房處的壓力,由心臟泵血和靜脈回流功能、大血管張力及心周壓力共同決定其數(shù)值。它是果而不是因,是表象而不是本質(zhì),不能反映血容量。應(yīng)該動態(tài)全程去觀察CVP才有臨床意義,如果孤立地去要求維持一個CVP的絕對值是可笑而無益的。而在全身容量有所不足的情況下(限制性輸液),使用硝酸甘油等擴血管藥物去強求LCVP更是危險的。筆者曾經(jīng)歷多例肝臟巨大占位患者的手術(shù),因為腫瘤壓迫、肝硬化、心功能不全等因素,術(shù)前的CVP基礎(chǔ)值達到15～20 mmHg,術(shù)中運用LHVF的理念獲得良好的術(shù)中創(chuàng)面時,CVP的數(shù)值往往在5 mmHg以上甚至達到10 mmHg。當然動態(tài)來看要想獲得理想手術(shù)創(chuàng)面,肝切除時CVP必然低于術(shù)前基礎(chǔ)CVP。由于術(shù)中無法量化監(jiān)測肝臟血流,中心靜脈置管以動態(tài)監(jiān)測CVP還是很有必要。需要強調(diào)的是,患者安全永遠是第一位的,麻醉醫(yī)生在努力獲得理想LHVF或LCVP的同時必須保證患者重要臟器的灌注和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。持續(xù)動脈血壓、血氣分析、酸堿平衡、電解質(zhì)、體溫、尿量等監(jiān)測重要而且必需。容量限制不可過度,不小于1 ml(kg·h),筆者建議可1.5～2 ml/(kg·h),并且根據(jù)血流動力學(xué)和尿量、血乳酸濃度等指標以及手術(shù)失血量來及時補充,病變肝段切除后也應(yīng)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時補足。縮血管藥物也不可劑量過大,否則肝靜脈阻力大幅增加反而導(dǎo)致肝臟內(nèi)血液淤積創(chuàng)面滲血增加。血乳酸濃度是組織灌注的重要指標,尿量可反映腎灌注和微循環(huán)灌注。由心肺相互作用而產(chǎn)生的每搏變異度(stroke volume variation,SVV)以及術(shù)中超聲有助于全身容量的判斷。腹腔鏡肝切除術(shù)已越來越普及,必須重視術(shù)中空氣栓塞的危害。在肝靜脈低壓低容狀態(tài)下,因術(shù)者的失誤造成肝靜脈破口時,腹腔內(nèi)CO2可迅速大量通過肝靜脈進入并栓塞肺動脈,甚至造成嚴重后果。另外一個隱蔽的危害是如果患者存在心內(nèi)右向左分流,微小的氣栓可通過小靜脈斷面進入右心房,然后進入左心循環(huán)到達顱內(nèi)造成腦損害。故筆者要求肝切除患者術(shù)前必須行心臟超聲檢查,有條件者術(shù)中可行腦氧監(jiān)測。如果術(shù)后出現(xiàn)不明原因蘇醒延遲,在排除其他因素后應(yīng)考慮此種可能。

6 結(jié) 語

LHVF比LCVP更能體現(xiàn)肝血流灌注的本質(zhì),但目前存在無法量化的缺點,因此肝切除術(shù)中動態(tài)監(jiān)測CVP仍然很有臨床意義。相對于術(shù)前基礎(chǔ)CVP,為了獲得良好手術(shù)視野減少失血LCVP是必需的,但不宜以絕對值(小于5 mmHg)來衡量,而應(yīng)該是和術(shù)前相比較,筆者建議將LCVP概念修正為:在滿足重要臟器灌注及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的前提下,將CVP控制在小于術(shù)前基礎(chǔ)CVP的50%。容量調(diào)控是基礎(chǔ),不主張以降低CVP為目標而使用擴血管降壓藥。麻醉醫(yī)生了解肝臟解剖、肝臟血液循環(huán)調(diào)控機制以及手術(shù)方式有助于做好肝臟手術(shù)的麻醉,圍術(shù)期管理要兼顧局部(肝血流)和全身的平衡?？傊?安全第一,嚴密監(jiān)測,精細調(diào)控,預(yù)防并發(fā)癥。