陳琳,陳孝平

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝臟外科,湖北省肝臟外科醫(yī)學臨床研究中心,肝膽胰疾病湖北省重點實驗室,武漢430030)

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,2020年我國肝癌新發(fā)病例數(shù)為41萬例,居惡性腫瘤的第五位;肝癌致死人數(shù)達39萬,僅次于肺癌,位居惡性腫瘤第二位[1]。據(jù)報道全球每年新發(fā)病例一半在中國。目前肝癌的治療原則仍是以外科手術為主的綜合治療,其中肝切除手術是主要的外科治療方法。

1888年,德國醫(yī)生Langenbuch成功完成了世界上首例肝臟腫瘤切除手術,標志著肝臟外科的開端[2]。我國肝切除治療肝癌的開端是1958年武漢同濟醫(yī)院夏穗生在他的老師裘法祖指導下報告了我國首篇肝切除治療肝癌的論文[3]。盡管我國開展肝切除起步比較晚,但在一代代肝臟外科專家的不懈努力下,無論是治療理念,手術技術還是治療效果均取得了巨大進步,取得了一系列具有國際先進水平的成果。

1 治療理念的發(fā)展

吳孟超通過對尸體肝臟鑄型標本和臨床病例的研究,提出了“五葉八段” 的肝臟解剖分段方法,奠定了肝切除的理論基礎[4]。1957年,王成恩首次在中山醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院對1例原發(fā)性肝癌病人施行了原位肝切除術(患者因空氣栓塞死亡),1958年又施行了2例原位肝切除并獲得成功,他將原位肝切除治療肝癌的理念付諸臨床實踐,至今,這一理念仍具有先進性[5]。20世紀70年代,湯釗猷提出甲胎蛋白在肝癌診斷中的重要價值,使用甲胎蛋白結(jié)合超聲對肝癌高危人群早期篩查,提高早期肝癌的診斷率,改善肝癌遠期預后;同時提出在肝硬化病人中以局部切除代替大范圍解剖性肝切除,提高了手術安全性[6]。傳統(tǒng)觀念認為巨大肝癌行根治性肝切除術必然伴隨大量正常肝臟的丟失,容易誘發(fā)術后肝功能衰竭。根據(jù)影像資料和臨床實踐,1994年本中心提出肝切除治療巨大肝癌安全性理論:巨大肝癌會壓迫周圍正常肝臟組織使之萎縮,健側(cè)肝組織則代償性增生,因此行同等區(qū)域的解剖性肝切除,腫瘤越大,切除的正常肝組織越少[7]。近年來我們通過計算機三維重建技術分析大肝癌病人影像學資料,進一步證實了這一理論[8]。2004年[9]及2006年[10]我們分別報道了本中心肝切除治療大肝癌和巨大肝癌的大樣本回顧性研究,圍手術期死亡率為2.7%和0.7%,3年生存率為34.3%和58.8%,5年生存率為16.8%和38.7%,從而證實了手術切除治療大肝癌和的安全性和有效性。西方國家的指南對于肝癌合并門靜脈癌栓的病人,均不推薦手術治療。針對我國肝癌病人就診時多處于中晚期,肝癌合并門靜脈癌栓的比例較高的實際情況,我們最早根據(jù)癌栓部位對門靜脈癌栓進行分型,提出如果嚴格把握手術適應證,切除原發(fā)腫瘤的同時取凈癌栓,亦能取得較好的效果[11]。我國肝癌病人多合并門靜脈高壓,本中心提出了相應的治療策略:術前常規(guī)行胃鏡檢查,評估食管胃底靜脈曲張出血風險,如有紅色征或既往有出血病史,往往在肝切除的基礎上聯(lián)合賁門周圍血管離斷術;脾亢嚴重的病例聯(lián)合脾切除術;在滿足根治性切除的基礎上盡量保留更多的肝實質(zhì),避免發(fā)生肝功能衰竭[12]。臨床數(shù)據(jù)表明肝切除聯(lián)合脾切除治療HCC合并門靜脈高壓癥,不僅安全而且有效。

2 出血控制技術的發(fā)展

在常規(guī)第一肝門阻斷的基礎上,吳孟超率先提出“多次阻斷,間歇開放”的“常溫下間歇肝門阻斷”技術,延長了入肝血流有效阻斷時間,減少術中出血,使開展復雜肝切除更為安全。以此為基礎,吳孟超開展了一系列高難度復雜肝切除手術[13]。夏穗生于1958年首次提出病側(cè)肝動脈聯(lián)合門靜脈阻斷的選擇性入肝血流阻斷方法[3],該技術與傳統(tǒng)的Pringle法相比,可明顯減少術中出血,降低肝硬化病人術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。入肝血流阻斷難以控制來自肝靜脈及下腔靜脈的出血。為了解決這一難題,本中心于1990年報道了第一肝門阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷的技術[15],在控制入肝血流的基礎上,通過阻斷下腔靜脈降低中心靜脈壓,減少靜脈系統(tǒng)出血,而且對血流動力學影響較小,特別適用于肝硬化病人;操作簡單,不需特殊技術及設備,尤其適用于基層醫(yī)院[16](圖1)。周偉平提出不阻斷下腔靜脈的全肝血流阻斷技術,可減少術中出血還能預防空氣栓塞的發(fā)生[17]。本中心還建立了不需要解剖肝門的預先處理病側(cè)肝血管支控制出血的方法,其要點在于經(jīng)肝實質(zhì)結(jié)扎病側(cè)肝蒂及相應肝靜脈,從而阻斷擬切除的肝葉(段)血流,使無血肝切除得以實現(xiàn)[18]。該技術尤其適用于半肝、左外葉、右后葉的解剖性切除。對于右半肝巨大腫瘤,或腫瘤侵犯膈肌的病人需行原位肝切除,為解決斷面顯露,控制出血的難題,本中心創(chuàng)立了經(jīng)肝裸區(qū)的陳氏雙懸吊技術[19],可幫助顯露深部的肝斷面,并能控制肝靜脈和肝血竇的

圖1 第一肝門阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷(藍色吊帶控制肝下下腔靜脈,白色吊帶控制肝十二指腸韌帶)

3 術中引導技術的發(fā)展

1987年本中心率先在肝切除手術中采用術中超聲,探查肝實質(zhì)深部病灶,病灶與重要管道關系,血管內(nèi)癌栓情況,并指導切肝范圍及界限[20]。目前術中超聲在開放和傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除術中,主要用于定位(病灶部位,數(shù)目,大小;標志性解剖結(jié)構)和引導(切除范圍確定,超聲引導下病灶消融,染色劑注射)。特別是在腹腔鏡手術中,術中超聲可以彌補外科醫(yī)生視覺和觸覺的盲點,提高手術安全性和根治性。目前機器人肝切除方興未艾,本中心積極探索術中超聲在機器人肝切除中的應用經(jīng)驗,首次提出了由“探查、辨別、導航及確認”構成的機器人肝切除術中超聲應用四步法[21]。本中心總結(jié)了前期應用的數(shù)據(jù):有10%病人在術中發(fā)現(xiàn)了術前常規(guī)影像學檢查沒有發(fā)現(xiàn)的病灶,5%的病人因術中超聲探查結(jié)果改變了手術方案。這凸顯了術中超聲在機器人肝切除中的重要作用。

吲哚菁綠(indocyanine gree,ICG)熒光顯像技術是目前腹腔鏡肝切除的應用熱點之一。本中心于2017年在國際上率先報道在達芬奇機器人肝切除術中應用ICG熒光顯像技術[22]。該技術在肝葉、肝段甚至亞肝段標記引導解剖性肝切除、探查表淺病灶,保證深部病灶切緣方面具有一定優(yōu)勢。手術病出血,同時避免了傳統(tǒng)Belghiti法可能引起的大出血,提高操作的成功率(圖2)。人肝臟硬化程度不同,可能會影響ICG染色的特異性和敏感度,需要個體化選擇ICG注射與手術間的時間間隔或劑量;再生結(jié)節(jié)的假陽性會影響腫瘤標記的特異性;ICG熒光僅能顯示距腫瘤包膜1～1.5 cm的淺表腫瘤,這限制了標記深部腫瘤的應用。但是隨著技術的進步和設備升級,有望克服上述缺點。比如與術中超聲聯(lián)用,可以彌補ICG對深部腫瘤的探查盲區(qū),而ICG熒光可對肝臟表面腫瘤進行顯示,可克服術中特別是腔鏡下超聲對硬化嚴重肝臟表面腫瘤辨別困難的缺陷。在未來,基于術前影像的混合現(xiàn)實或增強現(xiàn)實技術實現(xiàn)實時可視化引導將是更有前景的發(fā)展方向。

圖2 肝臟雙懸吊技術(經(jīng)下腔靜脈右側(cè),肝臟裸區(qū)繞置2根懸吊帶,除了可顯露肝實質(zhì),還可控制肝斷面出血)

4 微創(chuàng)手術技術的發(fā)展

相比于開放肝切除手術我國曾落后世界近70年,腹腔鏡手術在我國的發(fā)展幾乎做到了和世界同步。1991年,婦科醫(yī)師Reich在腹腔鏡下切除了肝臟良性腫瘤,完成了世界上第一例腹腔鏡肝切除術[23]。1994年,上海第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科研究所的周偉平完成了國內(nèi)首例腹腔鏡肝切除術[24]。2004年,本中心完成了腹腔鏡右半肝切除術治療右葉肝癌,病人至今仍健在,已存活17年。隨著手術器械的改進和手術技術的進步,腹腔鏡下肝臟血流控制技術逐漸成熟,從傳統(tǒng)的Pringle法,選擇性肝血流阻斷、低中心靜脈壓到本中心提出的第一肝門阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷、陳氏懸吊技術和不解剖肝門預先處理病側(cè)肝血管支控制出血的方法均在腹腔鏡手術中應用,使復雜肝切除在腹腔鏡下完成成為可能。術中超聲、ICG熒光顯像技術的應用克服了腔鏡手術缺失觸覺反饋、病灶難以定位、切除平面難以確定的難題。腹腔鏡肝切除術的適應證逐漸擴展。

國外由于發(fā)病率和治療理念的限制,機器人肝切除的開展并不如泌尿外科、婦產(chǎn)科等學科普遍。國內(nèi)各大外科中心逐漸均配備達芬奇手術機器人后,幾乎均在第一時間開展了機器人肝切除手術,并迅速普遍推廣,形成了自己的經(jīng)驗與技術體系。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比,手術機器人系統(tǒng)的視野放大倍數(shù)更高,3D成像更逼真,機械臂前端腕關節(jié)具有多個自由度,可實現(xiàn)無死角縫合;工作環(huán)境更為友好,主刀在手術中保持坐姿,避免長時間手術帶來的疲勞和勞動損傷,在復雜手術中更加凸顯優(yōu)勢。本中心于2015年2月開展第一例機器人肝切除,目前已開展包括半肝、右后葉、尾狀葉切除等各類復雜機器人肝切除300余例?？偨Y(jié)前期應用經(jīng)驗我們發(fā)現(xiàn),相較于傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除手術,機器人手術學習曲線更短,只需要30例左右即可,明顯更容易上手[25]。中國香港Eric Lai報道:與腹腔鏡肝切除比較,機器人肝切除在術中出血量、根治性切除率、術后并發(fā)癥發(fā)生率和遠期預后方面均無明顯差異[26]。但這兩組間基線有明顯差異,可能使結(jié)果出現(xiàn)較大偏倚。我們目前在進行一項對比機器人肝切除和腹腔鏡肝切除療效的前瞻性隊列研究,還在持續(xù)隨訪過程中,初步結(jié)果提示,兩組近遠期療效相當。目前達芬奇機器人系統(tǒng)仍然過于昂貴,使用成本高昂。但多個國內(nèi)廠商正致力于國產(chǎn)手術機器人的研發(fā)。相信隨著機器人系統(tǒng)的國產(chǎn)化,成本必然降低,機器人肝切除手術有望得到更普遍的應用。

5 診療規(guī)范的發(fā)展

早期肝癌肝切除僅在國內(nèi)幾個大型中心開展,但隨著我國肝癌肝切除理論與技術日趨成熟,擺脫對國外理論的追隨模仿,結(jié)合中國國情和臨床實踐,制定具有中國特色的肝癌肝切除診療規(guī)范和共識,推動肝切除在基層醫(yī)院規(guī)范開展成為我國肝臟外科發(fā)展的必由之路。2000年由本中心牽頭,第六屆全國肝臟外科學術會議籌委會草擬了關于“原發(fā)性肝癌外科治療方法的選擇” (下文簡稱《外科治療方法的選擇》)的草案并于2000年10月經(jīng)中華外科學會肝臟外科學組討論通過,2001年在我國多個權威期刊陸續(xù)發(fā)布[27]。這是我國第一部肝癌外科治療的診療規(guī)范。該規(guī)范在2004年、2008年和2016年進行了三次修訂,相關內(nèi)容被我國衛(wèi)生健康委員會(原衛(wèi)生部和國家衛(wèi)計委)2011、2017和2019年版的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》采用。針對肝癌肝切除中手術名稱、血流控制技術、腹腔鏡技術等關鍵而具有爭議的問題,本中心亦牽頭制定了相關專家共識:《肝臟解剖和肝切除手術命名及肝切除術中控制出血方法和選擇原則》[28],《肝細胞癌診斷與治療路線圖》[29]以及《腹腔鏡肝切除術專家共識和手術操作指南》[30]。上述指南和共識,為規(guī)范肝癌外科診斷和治療,提高醫(yī)療質(zhì)量,改善病人生存,推動肝切除在各級醫(yī)院規(guī)范開展起到重要的作用。