張多強(qiáng)，劉明奇，辛國(guó)軍，王海，楊勇

[寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院（西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院） 肝膽外科，寧夏銀川 750000]

選擇性膽管插管是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的關(guān)鍵技術(shù)。盡管ERCP 技術(shù)不斷提高，但仍有20%的患者面臨困難性膽管插管[1-2]。困難性膽管插管患者手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)后并發(fā)癥多[3]。為提高乳頭插管成功率，內(nèi)鏡醫(yī)生通常采用輔助插管的方法和策略。筆者在胰管導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后，依次采用雙導(dǎo)絲法、胰管預(yù)切開法和胰管支架植入法選擇性膽管插管，以期提高乳頭插管的成功率和術(shù)后安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月－2021年1月本院250 例行ERCP 患者的臨床資料和手術(shù)記錄。按照納入標(biāo)準(zhǔn)，最終確定63 例困難性膽管插管患者納入研究。63 例插管患者先采取雙導(dǎo)絲法插管成功28 例，后行胰管預(yù)切開法插管成功18 例，最后采用胰管支架法膽管插管成功15例，2例膽管癌患者上述方法膽管插管失敗。61 例成功者中，男26 例，女35 例，年齡35～92 歲，平均65 歲。根據(jù)膽管插管方法不同分為雙導(dǎo)絲組（n=28）、胰管預(yù)切開組（n=18）和胰管支架組（n=15）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初始乳頭患者；②年齡>18 歲；③導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀選擇性膽管插管無意識(shí)進(jìn)入胰管2次的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀選擇性膽管插管成功者；②膽腸吻合術(shù)或胃空腸吻合術(shù)后改變膽管正常走行者；③既往ERCP 行乳頭切開術(shù)并治療者；④凝血功能異常者；⑤嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者。

1.2 主要儀器與設(shè)備

采用日本富士能公司的ED-530XT 電子十二指腸鏡，內(nèi)鏡操作附件為美國(guó)波士頓公司CE2797 黃斑馬導(dǎo)絲、美國(guó)COOK 公司TRI-25 乳頭切開刀、SPSOF-5-5 胰管支架及TTSO-8.5-7 圣誕樹膽道支架等。

1.3 術(shù)前處理

術(shù)前禁食水4～6 h。術(shù)前30 min吲哚美辛栓（湖北東信藥業(yè)有限公司，中國(guó)）100 mg入肛門。丙泊酚（Fresenius Kabi，德國(guó)）10 mg/kg 靜脈復(fù)合麻醉。所有患者在放置胰管支架后行抑酸抑酶輸液治療，積極預(yù)防ERCP 術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）。

1.4 乳頭插管方法及插管策略

1.4.1 雙導(dǎo)絲法在第1 根導(dǎo)絲第3 次進(jìn)入胰管時(shí)留置該導(dǎo)絲，切開刀引導(dǎo)第2根導(dǎo)絲在十二指腸大乳頭11點(diǎn)至12點(diǎn)方向選擇性膽管插管。見圖1。

圖1 雙導(dǎo)絲法Fig.1 The method of double guidewire

1.4.2 胰管預(yù)切開法當(dāng)?shù)?根導(dǎo)絲進(jìn)入胰管超過2 次時(shí)，該導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀，向11 點(diǎn)至12 點(diǎn)方向預(yù)切開十二指腸大乳頭1～3 mm 后，于乳頭11 點(diǎn)至12點(diǎn)方向選擇性膽管插管。膽管插管成功后再置入5 cm長(zhǎng)的5F胰管支架。見圖2。

圖2 胰管預(yù)切開法Fig.2 The method of precut pancreatic duct

1.4.3 胰管支架法乳頭預(yù)切開后導(dǎo)絲仍進(jìn)入胰管超過2 次，則置入5 cm 長(zhǎng)5F 胰管支架，在支架左上方選擇性膽管插管。見圖3。如果導(dǎo)絲仍不能進(jìn)入膽管，果斷放棄本次操作，病情平穩(wěn)后行二次ERCP手術(shù)或者采取其他手術(shù)方式治療。

圖3 胰管支架法Fig.3 The method of pancreatic duct stent

1.5 觀察指標(biāo)

各組乳頭插管成功率、插管時(shí)間和ERCP并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者插管成功率

雙導(dǎo)絲組插管成功28 例，胰管預(yù)切開組插管成功18 例，胰管支架插管成功15 例，總體插管成功率為96.8%（61/63）。2 例膽管癌患者插管不成功，放置胰管支架后行PTCD治療。

2.2 3組患者插管時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較

雙導(dǎo)絲組用時(shí)為（70.7±28.6）s，胰管預(yù)切開組為（116.6±43.2）s，胰管支架組為（129.1±88.2）s，雙導(dǎo)絲組用時(shí)最短，胰管支架組用時(shí)最長(zhǎng)，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ERCP 術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率為39.3%（24/61），胰管預(yù)切開組明顯高于其他兩組（P<0.05）；PEP 總體發(fā)生率為21.3%（13/61），胰管預(yù)切開組PEP 發(fā)生率明顯高于其他兩組（P<0.05），無重癥急性胰腺炎發(fā)生；ERCP 出血發(fā)生率為6.6%（4/61）；無十二指腸穿孔發(fā)生。見附表。

附表 3組患者插管時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較Attached table Comparison of intubation time and complication rate among the three groups

3 討論

影響困難性膽管插管的因素很多，主要與乳頭本身和操作者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[4]。術(shù)者可根據(jù)熟練程度和經(jīng)驗(yàn)選擇合適的策略來提高乳頭插管成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥。有指南[5]提供了困難性乳頭插管流程來指導(dǎo)臨床工作。

困難性膽管插管最常見的問題是選擇性膽管插管時(shí)，導(dǎo)絲容易進(jìn)入胰管1次或多次，患者面臨術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)[6]，內(nèi)鏡醫(yī)生必須采取輔助插管的方法來提高插管成功率，且要減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，輔助插管的方法很多[7]，本研究中依次采取雙導(dǎo)絲、胰管導(dǎo)絲引導(dǎo)乳頭預(yù)切開法和胰管支架進(jìn)行選擇性膽管插管，提高了乳頭插管成功率。雙導(dǎo)絲法是一種安全的插管方法[8]，胰管導(dǎo)絲拉直乳頭膽管的開口方向時(shí)，由于膽胰管隔膜的存在，第2根導(dǎo)絲不能順利進(jìn)入膽管，需切開隔膜暴露膽胰管開口，才有利于進(jìn)一步的膽管插管。使用針狀切開刀預(yù)切開共同隔膜的方法是常用的輔助插管方法，但術(shù)中有出血、穿孔和胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。筆者采取胰管導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀預(yù)切開的方法，用胰管導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀向膽管11 點(diǎn)方向切開乳頭開口或隔膜，避免了因針狀切開刀切開深度把握不好而造成腸穿孔的不足，提高膽管插管成功率的同時(shí)，也減少了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。但胰管導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀預(yù)切開的方法仍不能選擇性進(jìn)入膽管，此時(shí)需放置胰管支架輔助插管，胰管支架充實(shí)了胰管空間，增加了膽管插管的機(jī)會(huì)，可避免PEP[9]。實(shí)際操作中由于胰管尾端干擾，插管時(shí)間會(huì)有所增加。

本研究結(jié)果顯示，高淀粉酶血癥和PEP 是主要并發(fā)癥，與FREEMAN 等[10]報(bào)道一致。本研究中，PEP 在胰管預(yù)切開組中發(fā)病率最高，可能與術(shù)中切開刀對(duì)胰管的熱損傷和導(dǎo)絲對(duì)胰管黏膜的損傷有關(guān)，但無重癥PEP 發(fā)生，與本組術(shù)前吲哚美辛栓應(yīng)用和術(shù)中放置胰管支架有關(guān)。ERCP 術(shù)后出血主要出現(xiàn)在胰管預(yù)切開組和胰管支架組中，由于切口小，僅1～3 mm，經(jīng)止血夾夾閉后均能有效止血，無胃腸穿孔發(fā)生，與胰管導(dǎo)絲引導(dǎo)小切開乳頭有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于導(dǎo)絲進(jìn)入胰管的困難性膽管插管患者，依次采用雙導(dǎo)絲法、胰管導(dǎo)絲引導(dǎo)乳頭預(yù)切開法和胰管支架法漸進(jìn)性選擇性膽管插管，有助于提高膽管插管成功率，是一種安全有效的插管策略。但本研究納入患者人數(shù)較少，有待今后多中心研究來佐證。