鐘藝華，韓楊，唐顯軍

（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400030）

目前，膠囊內(nèi)鏡已成為診斷小腸疾病的重要檢查手段。但是，不能人為控制膠囊內(nèi)鏡運行，其也不具備胃腸鏡的注水、充氣和吸引功能，腸腔內(nèi)的氣泡、黏液、膽汁以及滯留的食物殘渣亦會影響視野清晰度，使全小腸檢查完成率降低，甚至漏診。因此，腸道準(zhǔn)備是否理想是決定陽性病變診斷率、全小腸檢查完成率和圖像質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，國際上對于膠囊內(nèi)鏡檢查的腸道準(zhǔn)備方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上大多推薦使用2 L聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合消泡劑的方案。近年來，國內(nèi)外大量臨床研究一致推薦聚乙二醇電解質(zhì)散作為膠囊內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備的一線腸道清潔劑[1]，但聯(lián)合消泡劑的具體劑量、時間、分次或單次給藥哪種效果更好等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究使用聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道準(zhǔn)備，探討聯(lián)合二甲硅油的不同配伍方案的腸道準(zhǔn)備效果，以期為優(yōu)化膠囊內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月－2020年11月在重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心擬行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者90例。其中，男48例，女42例，年齡22～92歲，平均（52.12±15.83）歲，采用隨機數(shù)表法分為A、B和C 3組，每組30例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者檢查前均已簽署檢查和入組知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦；②不能耐受手術(shù)者；③吞咽障礙者；④消化道梗阻者；⑤安裝有心臟起搏器等可能影響膠囊內(nèi)鏡信號接收的電子裝置者。

1.2 腸道準(zhǔn)備

3組患者檢查前1 d行清流質(zhì)飲食，晚上8點后禁食禁飲，檢查前4 h 開始口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液（規(guī)格：68.56 g/袋，濃度：68.56 g/L）2 L，2 h 內(nèi)服完。A組：檢查前30 min口服二甲硅油2.5 g（二甲硅油散，濃度：2.5 g/50 mL）；B組：檢查前30 min口服二甲硅油5.0 g；C 組：檢查前30 min 口服二甲硅油2.5 g，確定膠囊進入小腸后再口服2.5 g。

1.3 檢查方法

采用重慶金山科技有限公司JS-ME-I型膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)。患者吞服膠囊內(nèi)鏡后，通過實時監(jiān)控系統(tǒng)每間隔30 min觀察膠囊在胃腸道的運行情況，直至確認(rèn)進入小腸2 h后可開始飲無色液體，飲水量<200 mL/h，膠囊內(nèi)鏡進入小腸6 h 后可少量流質(zhì)飲食。檢查結(jié)束后將圖像數(shù)據(jù)從記錄儀下載至影像工作站。

1.4 評價方法

膠囊內(nèi)鏡閱片診斷由同一名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進行。診斷報告內(nèi)容包含：診斷信息、是否通過回盲瓣、通過賁門、幽門以及回盲瓣的時間。

1.4.1 小腸清潔度評價將膠囊內(nèi)鏡圖像均分為3個扇形，根據(jù)腸腔內(nèi)容物所占圖像視野的面積劃分為3個等級[2]：1分為占圖像視野面積≤1/3；2 分為占圖像視野面積>1/3 且≤2/3；3 分為占圖像視野面積>2/3。每5 min對膠囊內(nèi)鏡圖像評分1次，根據(jù)評分為3 分圖像的占比，將小腸清潔度劃分為3個等級：≤30%為清潔度好；>30%且≤70%為清潔度一般；>70%為清潔度差。

1.4.2 小腸氣泡量評價將膠囊內(nèi)鏡圖像均分為3個扇形，根據(jù)腸腔內(nèi)氣泡所占圖像視野面積劃分為4 個等級[3]：0分為圖像視野內(nèi)無氣泡；1分為氣泡量占圖像視野面積≤1/3；2分為氣泡量占圖像視野面積>1/3 且≤2/3；3分為氣泡量占圖像視野面積>2/3。將膠囊內(nèi)鏡在小腸內(nèi)通過時間段均分為上、中、下3 段，每間隔5 min 截取一張圖像計數(shù)氣泡量然后計分，記錄去泡效果優(yōu)秀率（評分為0 分和1 分的圖像在各段小腸的占比）。

1.4.3 其他評價指標(biāo)膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸疾病者為陽性診斷病例，包括糜爛、潰瘍、血管畸形、黏膜隆起等。陽性診斷病例占組內(nèi)實際納入病例數(shù)的百分率為陽性病變診斷率，通過回盲瓣病例數(shù)占組內(nèi)實際納入病例數(shù)的百分比為全小腸檢查完成率，膠囊內(nèi)鏡通過賁門至幽門的時間為胃通過時間，通過幽門至回盲瓣的時間為小腸通過時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用方差分析，組間比較采用SNK-q檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者小腸腸道清潔度比較

3組患者小腸腸道清潔度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 3組患者小腸腸道清潔度比較Table 2 Comparison of intestinal cleanliness among the three groups

2.2 3組患者小腸各段氣泡量比較

在小腸上段中，3組患者的氣泡量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；當(dāng)膠囊進入小腸中下段后，B 組和C 組的氣泡量較A 組減少（P<0.05）；且在小腸下段C 組的氣泡量較B 組進一步減少（P<0.05）。見附圖和表3。

表3 3組患者小腸各段氣泡量比較 （%，±s）Table 3 Comparison of the number of bubbles of small bowel among the three groups （%，±s）

表3 3組患者小腸各段氣泡量比較 （%，±s）Table 3 Comparison of the number of bubbles of small bowel among the three groups （%，±s）

注：僅納入完成全小腸檢查的患者；氣泡量：0分和1分的圖像所占比例

組別A組（n=28）下段40.10±3.52上段64.23±5.11中段49.56±3.17 B組（n=29）C組（n=30）F值P值42.21±3.60 45.58±3.08 21.67 0.000 9.79 0.001 3.73 0.008 6.11 0.003 64.53±4.40 64.00±4.48 0.63 0.536 q值C組與A組P值C組與A組q值B組與A組P值B組與A組q值B組與C組P值B組與C組//////54.62±2.73 54.02±3.12 23.98 0.000 5.93 0.003 8.94 0.001 1.09 0.453

附圖 膠囊內(nèi)鏡小腸氣泡量評分標(biāo)準(zhǔn)Attached fig.Score standard of small intestine bubble volume in SBCE

2.3 3組患者膠囊內(nèi)鏡檢查相關(guān)指標(biāo)比較

C 組陽性病變診斷率與A 組和B 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；3 組患者全小腸檢查完成率和胃/小腸通過時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組和C組服用二甲硅油后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，B 組中1 例（3.33%）出現(xiàn)惡心，未出現(xiàn)嘔吐，3 組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 3組患者膠囊內(nèi)鏡檢查相關(guān)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of related indexes of capsule endoscopy among the three groups

3 討論

“中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（2019,上海）”[1]推薦，行小腸膠囊內(nèi)鏡檢查前應(yīng)限制飲食，可采用2 L聚乙二醇電解質(zhì)散方案，并常規(guī)聯(lián)合消泡劑，可明顯提高去泡效果。但指南對于消泡劑的具體配伍方案并未給出明確的指導(dǎo)意見。

聚乙二醇電解質(zhì)散作為容積性泄藥，其作用機制是通過氫鍵結(jié)合水分子，從而有效增加腸道內(nèi)體液，以水的機械性運動來清潔腸道。因此，不會影響腸道的吸收和分泌，是目前國內(nèi)外一致推薦的首選腸道清潔劑[1，4-6]。但共識意見[7]認(rèn)為，聚乙二醇電解質(zhì)散等洗腸液的應(yīng)用，會使32%～57%患者的腸道黏膜病變被氣泡遮蓋，從而影響圖像質(zhì)量，可能導(dǎo)致疾病的漏診。因此，在良好的腸道清潔的基礎(chǔ)上，腸腔內(nèi)氣泡情況對于膠囊內(nèi)鏡也尤為重要，而腸道氣泡的產(chǎn)生主要受腸道內(nèi)黏液、胃腸道蠕動速度和膽汁濃度的影響[8-9]。

目前，常用的腸道消泡劑有二甲硅油散劑和西甲硅油乳劑。二甲硅油通過降低腸道氣泡的表面張力使其破裂，釋放出的氣體隨胃腸道蠕動排出體外，是一種性質(zhì)穩(wěn)定的表面活性劑[10]。紀(jì)晨光等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在膠囊內(nèi)鏡檢查前0.5 h口服西甲硅油30 mL與檢查前1 和2 h 口服比較，0.5 h 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量最好，觀察效果最佳。張志宏等[3]報道，在服用聚乙二醇電解質(zhì)散15 min 后和檢查前30 min 分次口服西甲硅油15 mL，與此兩個時間點分別口服西甲硅油30 mL比較，小腸各段的氣泡量減少，效果更佳。黃勍等[2]對90例膠囊內(nèi)鏡檢查患者的腸道質(zhì)量進行對比研究，發(fā)現(xiàn)檢查前30 min 口服西甲硅油30 mL 組較15 mL 組可減少小腸氣泡量，提高陽性病變診斷率，尤其是微小病灶的檢出率。通過上述研究提示：在行膠囊內(nèi)鏡檢查時，消泡劑成倍劑量口服效果更佳，且分次口服較頓服能取得更好的腸道準(zhǔn)備效果。目前，相關(guān)的臨床研究主要集中在膠囊內(nèi)鏡檢查前，但膠囊內(nèi)鏡與常規(guī)胃腸鏡有所不同，胃腸鏡檢查為插入式操作，檢查耗時短，但膠囊內(nèi)鏡不具備胃腸鏡的主動清洗功能[12]，且小腸全長5～8 m（占全消化道的70%～75%），存在較多的生理彎曲，遠離口腔和肛門，對腸道準(zhǔn)備要求更高，也更為復(fù)雜。膠囊內(nèi)鏡完成小腸檢查的時間一般在3～5 h，耗時較長，胃腸道在不斷蠕動過程中會產(chǎn)生新氣泡。因此，本研究根據(jù)已有研究資料，并結(jié)合膠囊內(nèi)鏡檢查的特點，將分次給藥時間設(shè)定為檢查前30 min及確定膠囊進入小腸后，通過觀察分析小腸清潔度、小腸各段氣泡量，以探尋小腸清潔劑與消泡劑的最佳配伍方案。本研究中，3組患者小腸腸道清潔度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明小腸清潔度受二甲硅油的影響不明顯；各組小腸上段黏膜表面的氣泡量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但各組不同時間點及不同口服劑量在小腸中下段的氣泡量存在明顯差異。本研究還顯示，A 組與B 組比較，雖然在小腸上段中氣泡量相當(dāng)，但當(dāng)膠囊內(nèi)鏡隨著胃腸道的蠕動向遠端移動時，B組在小腸中下段的氣泡量較A 組下降，說明二甲硅油5.0 g 去泡效果優(yōu)于2.5 g，考慮與A組的二甲硅油消耗后在遠端小腸內(nèi)的濃度不足以完全發(fā)揮作用有關(guān)；而C組在遠端小腸黏膜表面的氣泡量均較A 組和B 組減少，去泡效果更佳，說明在小腸下段的去泡效果分次口服優(yōu)于檢查前頓服。十二指腸乳頭分泌膽汁，導(dǎo)致小腸上段膽汁濃度最高，產(chǎn)生氣泡較多，檢查前30 min口服二甲硅油2.5 g，使二甲硅油與小腸上段黏膜表面的氣泡有充足的接觸時間，而膠囊通過胃的時間約為30 min，當(dāng)確定膠囊進入小腸后再口服二甲硅油2.5 g，可補充二甲硅油在小腸上段的消耗，提高小腸中下段腸道內(nèi)二甲硅油的濃度，從而發(fā)揮最佳的去泡效果。

本研究在指南[1]推薦使用聚乙二醇電解質(zhì)散的基礎(chǔ)上配伍不同方案的二甲硅油，結(jié)果顯示：C組陽性病變診斷率高于A組和B組，說明二甲硅油在檢查前30 min及確定膠囊進入小腸后分次口服，可提高陽性病變診斷率。進一步論證了SONG[9]對消泡劑能否提高陽性病變診斷率的質(zhì)疑。YUNG等[13]認(rèn)為，腸道準(zhǔn)備不能明顯改善膠囊內(nèi)鏡的陽性病變診斷率，但可以改善小腸可視化質(zhì)量。HANSEL等[14]報道，聯(lián)合腸道準(zhǔn)備并沒有改善可視化質(zhì)量和提高陽性病變診斷率。因此，本研究結(jié)果需考慮3組患者小腸疾病發(fā)生率本身就存在差異的可能。3組患者全小腸檢查完成率和胃/小腸通過時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明二甲硅油的不同配伍方案對胃、小腸通過時間及全小腸檢查完成率無影響。提示：二甲硅油對胃腸道的蠕動及排便無明顯影響，與既往研究報道[4，15]一致。3 組患者耐受性好，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，考慮與二甲硅油的性質(zhì)有關(guān)，因二甲硅油為惰性物質(zhì)，通過物理性發(fā)揮作用，不涉及化學(xué)反應(yīng)。

綜上所述，聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合二甲硅油可有效減少小腸黏膜表面的氣泡量[15]，口服5.0 g 較2.5 g對遠端小腸的去泡效果更佳，且在檢查前30 min及確定膠囊進入小腸后分次給藥，可使遠端小腸氣泡量進一步減少，較檢查前一次性給藥效果更佳。但本研究也存在不足之處，僅選取了兩個時間點，且為單中心試驗，樣本量相對較小，有待今后進一步增加觀察時點、使用更大規(guī)模的多中心臨床研究來進行論證。