涂大有 陳 杰

（永安市立醫(yī)院，福建 永安 366000）

肺隱球菌病是人感染新型隱球菌或格特隱球菌后引起的亞急性或慢性肺部真菌病。多見于免疫功能低下者、需要長期用激素及免疫抑制劑的人群。近年來，肺實性結(jié)節(jié)隱球菌?。╬ulmonarycryptococcosis，PC）的臨床發(fā)病率呈顯著上升趨勢，可能因為免疫正常人群亦可感染隱球菌。隱球菌病的傳播途徑主要是通過呼吸系統(tǒng)，吸入空氣中的隱球菌孢子[1]。發(fā)病早期常表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)實性結(jié)節(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集永安市立醫(yī)院自2010年1月至2020年5月確診為PC的患者20例，均經(jīng)皮穿刺活檢病理證實。所有患者均無明確鴿子糞便及桉樹接觸史。其中男11例，女9例，年齡33～67歲，平均（55.45±16.31）歲。腫瘤手術(shù)史4例：包括鼻咽癌2例，結(jié)腸癌1例，胃癌1例；體檢發(fā)現(xiàn)10例（50%）；2例咳嗽、3例胸痛1例咯血。

1.2 檢查方法 所有患者均行西門子Emotion 16排螺旋CT。所有患均取仰臥位行橫軸位胸部平掃，掃描范圍從肺尖至肺部下緣，吸氣后屏住呼吸進(jìn)行掃描，其中3例患者行胸部CT平掃，17例患者行三期CT增強掃描。掃描參數(shù)：130 kVp，86 mAs，層厚為1.5 mm，增強掃描：平掃后經(jīng)肘靜脈注射對比劑80 mL，注射速率3 mL/s。

1.3 圖像分析 由高年資放射科醫(yī)師對所有圖像進(jìn)行逐一解析，觀察病灶的以下征象：病灶數(shù)量、位置、大小、形態(tài)、有無空洞、有無暈征、病灶強化情況、有無胸膜牽拉、縱隔淋巴結(jié)有無腫大及增強情況等。

2 結(jié)果

該組20例患者均行穿刺活檢，患者口服氟康唑抗隱球菌治療后隨訪復(fù)查，18例患者3～6個月結(jié)節(jié)明顯縮小，6～12個月基本吸收，2例患者結(jié)節(jié)2年后才基本吸收并殘留少量纖維灶。本研究結(jié)果顯示：20例患者共107個結(jié)節(jié)，平均結(jié)節(jié)直徑為（1.1075±0.4066）mm。其中病灶結(jié)節(jié)有空洞患者1例（圖1），占病例數(shù)5.00%，共1個結(jié)節(jié)，約占總結(jié)節(jié)0.93%，病灶結(jié)節(jié)無空洞患者19例，占病例數(shù)95.00%，共106個結(jié)節(jié)，約占總結(jié)節(jié)99.07%；病灶結(jié)節(jié)位于胸膜下、肺外帶分布患者18例（圖2），占病例數(shù)90.00%，共105個結(jié)節(jié)，約占總結(jié)節(jié)98.13%，2個或2個以上病例結(jié)節(jié)均位于胸膜下、肺野外帶，病灶結(jié)節(jié)位于內(nèi)帶分布患者2例（圖3），占病例數(shù)10.00%，共2個結(jié)節(jié)，約占總結(jié)節(jié)1.87%；有胸膜牽拉征患者4例（圖4a、b），占病例數(shù)25.00%，共8個結(jié)節(jié)，約占總結(jié)節(jié)7.48%，無胸膜牽拉征患者16例，占病例數(shù)75.00%，共99個結(jié)節(jié)，約占總結(jié)節(jié)92.52%；病灶結(jié)節(jié)淺分葉患者18例（圖5），占病例數(shù)90.00%，共103個結(jié)節(jié)，約占總結(jié)節(jié)96.26%，病灶結(jié)節(jié)深分葉患者1例（圖6），占病例數(shù)5.00%，共1個結(jié)節(jié)，約占總結(jié)節(jié)0.93%，病灶結(jié)節(jié)無分葉患者1例（圖7），占病例數(shù)2.00%，共3個結(jié)節(jié)，約占總結(jié)節(jié)2.80%；縱隔肺門淋巴結(jié)腫大患者2例（圖8），占病例數(shù)10.00%，氣管前上腔靜脈后方各見一腫大淋巴結(jié)，短徑均約1.1 cm，縱隔肺門無淋巴結(jié)腫大患者18例，占病例數(shù)90.00%。增強病例13例，其中無強化病例3例，輕度強化9例（以強化最明顯病灶為主），中度強化1例（以強化最明顯病灶為主），強化病灶延遲期仍呈稍高密度，未見明顯密度減低；未做增強病例3例。性別、年齡、有無臨床癥狀、病灶數(shù)目、病灶有無暈征、病灶最大短徑無明顯差異。見表1。

圖1 示病灶位于外帶內(nèi)可見空洞，內(nèi)壁光整

圖2 示病灶位于肺野外帶，淺分葉伴少量暈征，另肺野內(nèi)可見多枚小結(jié)節(jié)

圖3 示病灶位于肺野內(nèi)帶、淺分葉

圖4a 示病灶分葉狀，對斜裂有牽拉

圖5 示病灶淺分葉

圖6 病灶深分葉

圖7 示病灶表面光滑，無明顯分葉

圖8 縱隔淋巴結(jié)輕度腫大，短徑約1.1 cm

表1 20例PC患者胸部CT平掃結(jié)果分析（107個結(jié)節(jié)）

3 討論

新型隱球菌是一種在世界范圍內(nèi)廣泛分布的有莢膜包繞的酵母菌，常存在于鴿糞、桉樹等之中。肺部隱球菌感染的初期，多數(shù)患者可無癥狀。少數(shù)患者出現(xiàn)輕咳、低熱，咳黏液痰，偶有胸痛癥狀。在病理上，它們中的大多數(shù)形成肉芽腫，由淋巴細(xì)胞、纖維，以及細(xì)胞吞噬了隱球菌體的組織細(xì)胞和巨噬細(xì)胞組成[2]。

胸膜下優(yōu)勢分布為PC結(jié)節(jié)典型的CT特征，張悅等[3]報道的8例PC患者的結(jié)節(jié)或腫塊均靠近胸膜。本組結(jié)果基本符合。這是可能由于新型隱球菌孢子很容易被吸入到達(dá)細(xì)支氣管和末端細(xì)支氣管，它們的體積較小，直徑大小1～2 μm[4]，沉積在細(xì)支氣管和末端細(xì)支氣管隱球菌的莢膜增厚，被細(xì)支氣管和肺泡間隔的大量巨噬細(xì)胞吞噬，同時可以介導(dǎo)T細(xì)胞免疫反應(yīng)，然后在胸膜下形成炎性肉芽腫[5]。單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)病例數(shù)在本組病例中無明顯差異，但2個或2個以上結(jié)節(jié)均位于胸膜下、肺野外帶，對本病的診斷有一定的意義。空洞是由于病變內(nèi)的壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排出后形成的。一般情況下，PC腫塊或結(jié)節(jié)內(nèi)部的壞死灶分布較散，但仍以中央壞死并液化為主，壞死液化物可經(jīng)咳嗽排出并在肺部形成厚壁空洞，內(nèi)壁較光滑。本組病例可能由于病灶較小，病灶內(nèi)的物質(zhì)較少發(fā)生壞死。本組有1例病例有空洞病灶，空洞位于偏中央，內(nèi)壁光滑，壁厚?！皶炚鳌敝覆∽冎車哪ゲＡв?，病理上為小血管出血[6]。亦有文獻(xiàn)認(rèn)為主要是由真菌感染肺血管致局部血栓，并凝固壞死形成，并與肺泡出血所致的周邊磨玻璃樣陰影共同構(gòu)成[7-8]。本組病病例病灶有暈征約占24.3%，可能與機體的免疫狀態(tài)及隱球菌侵襲性較弱有關(guān)[9]。胸膜牽扯拉征或胸膜凹陷征：指腫塊與胸膜之間的尖角狀、條索樣陰影，系腫塊內(nèi)的纖維瘢痕組織牽拉臨近的臟層胸膜所致。本組病例由于感染早期病程相對較短，形成的肉芽腫纖維組織較少，因此胸膜牽拉征不明顯。分葉征：腫塊向各個方向生長速度不一或受周圍結(jié)構(gòu)阻擋，輪廓可呈多個弧形凸起，之間則為凹入而形成分葉形?；∠揖?弦長≥4/10為深分葉，弧弦距/弦長=3/10為中分葉，弧弦距/弦長≤2/10為淺分葉。本組病例為慢性肉芽腫，生長緩慢，侵襲性弱，故大多病例無或淺分葉。本組病例大多無縱隔或淋巴結(jié)腫大，密度均勻，無鈣化，2例淋巴結(jié)腫大，短徑約1.1 cm。隱球菌結(jié)節(jié)為慢性良性肉芽腫，可能有輕度反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大。本組病例結(jié)節(jié)大小無明顯差異。本組20病例行CT增強三期掃描17例，其中無強化病例3例，輕度強化9例（以強化最明顯病灶為主），中度強化1例（以強化最明顯病灶為主），強化病灶延遲期仍呈稍高密度，未見明顯密度減低；未做增強病例3例。PC病灶延遲強化可能是由于隱球菌病理基礎(chǔ)為肉芽腫性病變或炎細(xì)胞浸潤，引起水腫使引流靜脈受壓，從而導(dǎo)致對比劑排除時間增加。延遲強化可能是PC病灶的一個增強特征，但由于結(jié)節(jié)較小及CT掃描容積效應(yīng)，結(jié)節(jié)強化情況無法準(zhǔn)確評估。故胸部增強CT對該病診斷無明顯價值[10]。

圖4b 示病灶淺分葉，少許暈征，胸膜牽拉

肺實性結(jié)節(jié)隱球菌病的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，常被誤診為肺癌或肺結(jié)核。本病需與以下疾病相鑒別：

①肺癌：本組病例有7例影像診斷為早期肺癌。肺癌早期單發(fā)多見，分葉、毛刺明顯，可伴肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、融合，增強后明顯強化。腫瘤標(biāo)志物檢測異常。同時由于PC結(jié)節(jié)是良性結(jié)節(jié)病程發(fā)展緩慢，而早期肺癌是惡性結(jié)節(jié)相對進(jìn)展較快，短期內(nèi)可能增大或惡性征更明顯，1.5～3個月復(fù)查或治療后復(fù)查能對本病提供一定診斷依據(jù)。

②肺結(jié)核：本組病例有1例影像診斷為肺結(jié)核球。肺結(jié)核癥狀較PC明顯，病灶多形性，以腺泡樣、斑片、斑點、條索為主，好發(fā)于肺尖段和下葉背段，周圍常伴衛(wèi)星灶，可檢出TB桿菌。

③肺轉(zhuǎn)移瘤：本組病例有3例影像診斷為肺轉(zhuǎn)移瘤。PC的病灶多位于胸膜下，單發(fā)或多發(fā)，邊緣欠光滑，形態(tài)不一；而肺轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)病史，血行轉(zhuǎn)移多見，常多發(fā)，隨機分布，結(jié)節(jié)邊緣多光滑。

④肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：既往稱為肺炎性假瘤，可分為浸潤型、腫塊型及結(jié)節(jié)型，多表現(xiàn)為圓形或類圓形腫塊影，縱隔窗和肺窗腫塊大小無明顯差別，典型病灶呈“桃尖征”“平直征”或“刀切征”，CT增強掃描強化較明顯。PC結(jié)節(jié)多位于胸膜下、肺外周帶，邊緣較肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤光滑，增強后強化較肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤輕。

綜上所述，患者無明顯臨床癥狀或臨床癥狀輕，兩肺野單發(fā)或多發(fā)散在分布多個大小不等的小結(jié)節(jié)影，大小范圍為1～3 cm，多分布在胸膜下、肺外周帶，無胸膜牽拉征，淺或無分葉，無或輕度淋巴結(jié)腫大，可伴有暈征，無明顯鈣化等情況，應(yīng)考慮肺隱球菌病可能。結(jié)節(jié)性肺隱球菌病臨床及影像缺乏特異性，特別是早期結(jié)節(jié)性肺隱球菌病，但通過對CT影像表現(xiàn)分析，對其診斷起到重要作用。部分結(jié)節(jié)與早期肺癌鑒別困難，建議對結(jié)節(jié)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，再根據(jù)病理結(jié)果相應(yīng)治療。病理結(jié)果為隱球菌者給予抗口服氟康唑隱球菌治療，病理結(jié)果為早期肺癌者建議早期手術(shù)，患者體質(zhì)欠佳可行射頻消融治療，病理結(jié)果為炎癥者建議抗感染治療，并隨診復(fù)查。部分病理為炎性結(jié)節(jié)但CT上惡性征明顯者，建議抗炎治療后密切隨訪復(fù)查，以排除CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢未取到陽性病理可能。