劉希敏 趙 微 尹相乾 馬文輝

過(guò)度的恐懼刺激會(huì)導(dǎo)致病理狀態(tài)，中醫(yī)對(duì)此解釋為“恐則氣下”。過(guò)于驚恐，則腎氣不固，氣陷于下，腎失封藏，表現(xiàn)在情志為易于驚恐[1]。臨床表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、失眠健忘、心中晃晃跳?dòng)不安等。

郁證是情志不暢、氣機(jī)郁滯所致，以情緒波動(dòng)、心情抑郁、胸悶脅脹等為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病證[2]?，F(xiàn)代學(xué)者對(duì)郁證分型多遵從氣、血、痰、火、濕、食六郁及木、火、土、金、水五郁分型2種[3]。

三部六病學(xué)術(shù)是劉紹武老先生在學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等基礎(chǔ)上，對(duì)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，繼承發(fā)展創(chuàng)新形成偉大的中醫(yī)學(xué)術(shù)瑰寶。其中的整體氣血論是三部六病學(xué)術(shù)思想的重要組成部分，它對(duì)情志因素導(dǎo)致的慢性內(nèi)傷雜病和身心疾病有普遍的指導(dǎo)意義及臨床價(jià)值。三部六病學(xué)術(shù)根據(jù)脈診將郁證分為4型：溢脈型、紊脈型、聚脈型、覆脈型(長(zhǎng)弦脈)[4]。其中覆脈型郁證與傳統(tǒng)中醫(yī)分型中痰郁相似。

1 恐懼致郁

1.1 恐的定義恐，本義為嚴(yán)重害怕，驚恐。《說(shuō)文》：“恐，懼也”?！蹲ⅰ罚骸翱?，所以懼惡也”?！墩崰牎罚骸翱钟畜@惶之意。懼乃畏怕之實(shí)，恐在懼前也”?？謶质菣C(jī)體企圖擺脫、逃避某種情景而又無(wú)能為力的感覺(jué)?？质强陀^已知或者預(yù)感到的，恐是人體內(nèi)在的一種正常生理反應(yīng)，超過(guò)一定的范圍限度則成為病理狀態(tài)[5]。三部六病非常強(qiáng)調(diào)恐懼作為痰凝下焦型情志因素在郁證發(fā)病中的作用。

1.2 易恐體質(zhì)當(dāng)前多按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以人體氣血陰陽(yáng)多少等特征劃分陰陽(yáng)五態(tài)人和二十五型人的體質(zhì)學(xué)分類(lèi)來(lái)研究恐對(duì)體質(zhì)的影響。有研究者結(jié)合氣質(zhì)類(lèi)型，提出“五態(tài)人格”“九種體質(zhì)”等概念[6]。 三部六病整體氣血論創(chuàng)造性地提出了3種生命形式，認(rèn)為體質(zhì)包括形質(zhì)、氣質(zhì)和品質(zhì)3個(gè)方面，其中易恐體質(zhì)突出于氣質(zhì)心理學(xué)層面，與中醫(yī)傳統(tǒng)分型少陰人易寒凝痰瘀于下焦型相似。三部六病學(xué)術(shù)提出人體有3種生命形式：體生命、魂生命和靈生命[7]。其中魂生命從神經(jīng)、心理、精神等角度探討人的體質(zhì)。易恐體質(zhì)人群的氣質(zhì)表現(xiàn)多為孤獨(dú)、喜獨(dú)處、固執(zhí)倔強(qiáng)、膽怯懦弱、易恐善驚、默默不語(yǔ)、失眠、焦慮等。長(zhǎng)期而反復(fù)的精神刺激，使大腦皮層的思維機(jī)能和支配功能較長(zhǎng)一段時(shí)間偏離，發(fā)生障礙，使得迷走神經(jīng)興奮?；蛘哌@類(lèi)人平素嗜食生冷油膩，大量黏膩的痰液在腸道、升結(jié)腸這個(gè)部位積聚，常有腸鳴泄瀉、腹?jié)M寒疝、不欲飲食、消化功能差、性功能障礙。女性多伴有白帶清稀，或者出現(xiàn)寒濕內(nèi)蘊(yùn)、奔豚、疝氣、痰濁積滯于盆腔的循環(huán)、消化等系統(tǒng)功能失調(diào)的表現(xiàn)[7]。呂夢(mèng)涵等[8]認(rèn)為少陰水型之人,多陰而少陽(yáng)水為陰邪,下沉凝重,易患腰痛、水腫、關(guān)格等陽(yáng)虛之癥。段文慧等[9]認(rèn)為郁證多痰，氣機(jī)郁滯容易生痰，久病怪病亦多有痰，用溫膽湯類(lèi)治療效佳。 宋瑞雯等[10]研究發(fā)現(xiàn)溫膽湯及其類(lèi)方治療情志病證關(guān)鍵病理因素之一為痰。孫冰教授常用柴胡溫膽湯治療肝郁、痰濕伴睡眠障礙的郁證[11]?！吨T病源候論》中提出“百病皆由痰作祟”；《丹溪心法》中有論述“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到”，說(shuō)明了痰凝濁邪致病之廣[12]。以上結(jié)論皆與三部六病對(duì)易恐體質(zhì)的認(rèn)識(shí)相一致，有力證明恐則氣下，氣血津液代謝皆隨氣機(jī)升降而游走，氣下則氣血津液下行，久則痰凝于盆腔的合理性。

1.3 覆脈型郁證恐志刺激與易恐體質(zhì)的內(nèi)外因結(jié)合。易恐體質(zhì)強(qiáng)調(diào)寒凝痰飲在體內(nèi)的作用。故因恐而致郁，最易形成即寒凝下焦型郁證，三部六病稱之為覆脈型郁證。

1.3.1 以三部六病整體氣血論為理論依據(jù)整體氣血論認(rèn)為機(jī)體的整體性通過(guò)氣血循行周身體現(xiàn)出來(lái)。人體內(nèi)的氣血在正常運(yùn)行情況下為生命活動(dòng)正常功能實(shí)現(xiàn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，但是氣血出現(xiàn)運(yùn)行出現(xiàn)異常就會(huì)發(fā)生某些相應(yīng)的疾病。情緒的激動(dòng)會(huì)刺激氣血發(fā)生偏逆，而氣血長(zhǎng)期的慢性的較規(guī)律的這種不正常變化會(huì)導(dǎo)致一系列的整體病的產(chǎn)生，而作為情志病的郁證正是整體病的典型代表。易恐體質(zhì)人群是因?yàn)檫^(guò)度恐懼的精神刺激使機(jī)體大腦皮層的思維機(jī)能和支配功能長(zhǎng)期偏離，或者因這類(lèi)體質(zhì)者長(zhǎng)期不平衡飲食和環(huán)境的持續(xù)作用，逐漸形成了整體氣血的慢性而長(zhǎng)期向下偏逆，以致寒痰凝結(jié)于盆腔的功能障礙和不協(xié)調(diào)，從而形成覆脈型郁證。

1.3.2 辨脈論治身心疾病的診療體系心理脈學(xué)是劉紹武先生治療整體病重要診斷方法，將情志病心理活動(dòng)這個(gè)神秘的病證客觀化[13]。脈象在中醫(yī)診斷學(xué)中是客觀的指標(biāo)，所以也是歷代醫(yī)家的重要研究對(duì)象。氣逆、陽(yáng)亢于上，病變就會(huì)在頭部形成溢脈證；氣血郁積，氣機(jī)升降出入不能向外擴(kuò)散氣亂于胸就會(huì)郁積于胸腔形成紊脈證；氣血瘀滯，氣聚于中就會(huì)在腹腔形成聚脈證；如果痰凝氣滯、氣機(jī)下降，痰凝于下就會(huì)在盆腔形成覆脈證。不同的氣血升降形式表現(xiàn)在寸口上，揭示了不同的氣質(zhì)類(lèi)型形態(tài)各異的郁證。

2 辨覆脈治郁

2.1 以脈定證 以證定方劉紹武先生長(zhǎng)期反復(fù)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了以四脈定四證，依據(jù)脈來(lái)定治療方劑和治療情志病的方法。不同學(xué)術(shù)流派對(duì)人體研究有不同的區(qū)域劃分。三部六病學(xué)術(shù)體系認(rèn)為若將人體橫切，人體分為表、里、樞三部分；若將人體縱向切開(kāi)，人體則被分為4個(gè)腔，分別為顱腔、胸腔、腹腔、盆腔。這4個(gè)腔是氣血的集散地，分別對(duì)應(yīng)著肝陽(yáng)上亢、氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)、痰凝下焦4個(gè)證候類(lèi)型，相應(yīng)地對(duì)應(yīng)著溢脈、紊脈、聚脈和覆脈四脈。表現(xiàn)為4個(gè)性格特征的人群，分別是易怒的A型性格，爭(zhēng)強(qiáng)好勝類(lèi)；能忍則忍、能讓則讓的好人主義；心眼小，遇事愛(ài)鉆牛角尖的人群；還有覆脈證的固執(zhí)己見(jiàn)、不善社交、害羞沉靜、寡言多思、精神不振的人[14]。劉紹武先生創(chuàng)立四方以治療。氣血上逆于顱腔肝陽(yáng)上亢的溢脈證治以調(diào)神平亢湯，氣血聚集在胸腔氣滯血瘀的紊脈證治以調(diào)心理亂湯，氣血瘀滯于腹腔形成肝氣郁結(jié)的聚脈證治以調(diào)胃舒郁湯，而氣血下降于盆腔導(dǎo)致寒凝下焦的覆脈證治以調(diào)腸解凝湯。當(dāng)氣血下降，寒瘀痰凝于下形成覆脈證時(shí)，這類(lèi)患者通常表現(xiàn)為善恐易驚、膽怯懦弱、不喜交際，這是盆腔的氣血失調(diào)，脈象一般表現(xiàn)為寸口部管細(xì)且硬長(zhǎng)，越過(guò)尺部而向后下數(shù)寸延伸，脈來(lái)弦緊而有力，此名為覆脈。此類(lèi)患者多為迷走神經(jīng)興奮，或者平素嗜食生冷油膩，大量黏膩的痰液凝結(jié)在腸道、升結(jié)腸這個(gè)部位。這些患者一般在腸中有代謝產(chǎn)物堆積不化，治法為升陽(yáng)散寒、解凝排濁。需要用調(diào)腸解凝湯及其類(lèi)方來(lái)協(xié)調(diào)整體氣血，調(diào)暢情志同時(shí)溫中散寒、蕩滌腸胃。如小柴胡湯化裁的協(xié)調(diào)基方加三核二香湯、二陳湯、溫膽湯等方劑對(duì)于此類(lèi)抑郁焦慮障礙、驚恐障礙以及腸鳴泄瀉、腹?jié)M寒疝、不欲飲食、消化功能差、性功能障礙，包括奔豚、疝氣由痰凝下焦所致者均有治療意義[15]。

2.2 調(diào)腸解凝湯劉紹武先生在仲景和法基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地提出協(xié)調(diào)療法，調(diào)和氣血陰陽(yáng)以期通過(guò)調(diào)動(dòng)人體正氣恢復(fù)臟腑自然功能。以小柴胡湯化裁作為協(xié)調(diào)基方，創(chuàng)立了一系列的協(xié)調(diào)類(lèi)方劑。協(xié)調(diào)基方以紫蘇子代替半夏，降而下氣，利膈寬腸，可除半夏之燥弊。在非嘔吐、惡心疾病中，以川椒代生姜，溫中散寒解郁，熱而不傷津液，適合較長(zhǎng)時(shí)間調(diào)理情志服用。調(diào)腸解凝湯以基方加陳皮30 g，白芍30 g，川楝子15 g，小茴香10 g，大黃10 g形成。本方協(xié)調(diào)整體、調(diào)暢情志、溫中散寒、蕩滌腸胃，使積聚之寒凝痰飲之邪可除，是治療覆脈證的代表方劑。此方屬于協(xié)調(diào)療法代表方劑之一，具有雙向調(diào)節(jié)、治療面廣、不良作用小、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，可用于長(zhǎng)期情志不遂所致的疾病。

3 醫(yī)案舉例

案1王某，男，41歲。2019年7月初診。以“疲乏、易恐、眠差一年，加重一個(gè)月余”為主述來(lái)診。既往史：一年前因騎電動(dòng)車(chē)突遇車(chē)禍?zhǔn)艿襟@嚇后發(fā)病?，F(xiàn)癥：素體瘦長(zhǎng)喜熱飲。全身疲乏，容易恐懼，入睡難，易驚醒。終日郁郁寡歡，自覺(jué)頭身沉重，納差，少食油膩則易便溏。大便不成形。舌暗紅，苔白厚膩，脈細(xì)長(zhǎng)弦。證屬痰凝下焦、肝郁氣滯。以溫中散寒、調(diào)暢情志為法，以調(diào)腸解凝湯加減化裁，處方如下。柴胡15 g，黃芩15 g，炒紫蘇子30 g，黨參15 g，川椒10 g，甘草10 g，大棗10枚，陳皮10 g，白芍15 g，川楝子15 g，小茴香10 g，大黃10 g，茯神20 g，郁金10 g，合歡花20 g，牡蠣30 g。開(kāi)水沖服，日1劑，早晚空腹溫服，共14劑。2周后患者復(fù)診，恐懼明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善，頭身沉重癥大減，舌暗紅，苔薄白略膩，脈細(xì)長(zhǎng)弦。自述藥后大便次數(shù)增加，大便中夾雜白色黏液，便后覺(jué)神清氣爽。馬文輝認(rèn)為方證對(duì)應(yīng)，囑上方繼服14劑。1個(gè)月后電話隨訪，患者稱已痊愈，精神佳，無(wú)恐懼癥狀。

按：該例患者為青年男性，病程較長(zhǎng)，發(fā)病初因車(chē)禍突至而驚恐，而后心中惕惕，恐則氣下，致氣血下行?；颊咚伢w陽(yáng)虛、寒凝痰飲內(nèi)停，屬于易驚恐體質(zhì)，內(nèi)外合邪而致病。肝郁氣滯、寒凝下焦，故見(jiàn)終日郁郁寡歡，善恐易驚。寒痰濁邪阻于盆腔，中焦不運(yùn)故見(jiàn)納差、便溏。

案2李某某，女50歲，2018年6月初診。主訴 “全身疲乏，精神差半年來(lái)診”。既往史：患者自述半年前因去爬山突遇一條大蛇，頓時(shí)驚慌失措，恐懼萬(wàn)分，回家后心情久久不能平復(fù)。后逐漸情緒低落，納少，食欲差，周身疲乏無(wú)力，常感焦慮、膽怯、自閉。睡不安穩(wěn)，易驚。大便日一行，不成形，腸鳴，食冷則腹痛腹瀉。停經(jīng)一年。白帶量多清稀。舌淡紅，苔白膩。脈長(zhǎng)弦。證屬痰凝下焦，肝氣郁滯。治以調(diào)暢情志、升陽(yáng)散寒、解凝排濁。處方調(diào)腸解凝湯加減，如下:柴胡10 g，黃芩10 g，炒紫蘇子30 g，黨參15 g，川椒10 g，甘草10 g，大棗10枚，陳皮10 g，白芍15 g，川楝子15 g，小茴香10 g，大黃10 g，梔子10 g，郁金10 g，合歡花10 g，夜交藤20 g，牡蠣30 g。開(kāi)水沖服，日1劑，早晚空腹溫服，共14劑。藥后諸癥大減，囑其外散步，與人交流，上方繼服7劑。后患者來(lái)診室致謝，述現(xiàn)在精神好,已愈。

按：該例患者為更年期女性，病程較長(zhǎng)，發(fā)病初因遇蛇而驚恐，而后終日抑郁，精神不振?？謩t氣下，致氣血下行?；颊咂⑽戈?yáng)虛、寒凝痰飲內(nèi)停，屬于易驚恐體質(zhì)，內(nèi)外合邪而致病。寒凝下焦、肝氣郁滯，故見(jiàn)終日膽怯不寧，睡難，善恐易驚，寒痰濁邪阻于盆腔故見(jiàn)納差、中陽(yáng)不運(yùn)而易便溏以及白帶量多而清稀。

4 小結(jié)

綜上所述，驚恐刺激與易驚恐體質(zhì)長(zhǎng)期共同作用于機(jī)體形成氣血向下偏逆，阻于盆腔，故而發(fā)生因恐懼導(dǎo)致郁證。運(yùn)用調(diào)腸解凝湯治療因恐懼所致的覆脈型郁證療效佳。百病生于氣，驚恐刺激須通過(guò)氣機(jī)升降而影響機(jī)體生理活動(dòng)和臟腑功能正常運(yùn)行。津液的代謝亦需要?dú)獾倪\(yùn)動(dòng)來(lái)維系，氣機(jī)下行則津液久停于腸道形成痰凝，以致形成易恐的病理狀態(tài)，故而內(nèi)外合邪以致覆脈型郁證。此類(lèi)郁證臨床亦不少見(jiàn)，三部六病學(xué)術(shù)體系從心理脈學(xué)角度，提出覆脈型郁證，對(duì)痰凝下焦類(lèi)情志病的認(rèn)識(shí)和治療提供了理論性和實(shí)際性的新思路，豐富了中醫(yī)治療身心疾病的理論依據(jù)，這為進(jìn)一步分析和探討這類(lèi)問(wèn)題，指導(dǎo)恐懼痰凝類(lèi)郁證的臨床用藥提供了一定的參考。