尹 維

(四川省綿陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科，綿陽市 621000，電子信箱：yew1st3t@163.com)

孕婦妊娠期出現(xiàn)的血小板減少等病理變化可引起凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致妊娠期病理性血栓形成以及產(chǎn)后出血等不良結(jié)局[1]。妊娠合并血小板減少癥是妊娠期的常見并發(fā)癥，多數(shù)患者表現(xiàn)為輕度血小板減少，無明顯出血傾向，早期不易發(fā)現(xiàn)[2]，重癥患者可出現(xiàn)死胎、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血[3]。目前，妊娠合并血小板減少癥的臨床處理是產(chǎn)科最為棘手的問題之一，此類患者面臨的首要風(fēng)險(xiǎn)是產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血[4]，且發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高[5]，需要及時(shí)糾正凝血功能障礙，盡快終止妊娠。因此，預(yù)測(cè)妊娠合并血小板減少癥患者的母嬰不良結(jié)局尤為重要。

血栓彈力圖(thromboelastography,TEG)是一種能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)體凝血和纖溶過程的分析儀，可通過多項(xiàng)參數(shù)全面反饋由凝血啟動(dòng)到纖維蛋白形成、血小板聚集、血塊形成至溶解這一過程中連續(xù)、實(shí)時(shí)的各項(xiàng)信息，能夠全面、準(zhǔn)確地反映機(jī)體凝血功能狀態(tài)，其在多種血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷及病情監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用效果已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[6]。此外，TEG能夠及時(shí)給臨床醫(yī)師提供患者的凝血狀態(tài)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇合理的血液制劑進(jìn)行輸注[7]。本研究探討TEG預(yù)測(cè)妊娠合并血小板減少癥患者母嬰不良結(jié)局的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2020年9月我院收治的172例妊娠合并血小板減少癥患者，所有患者均為單胎妊娠。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合血小板減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)均無其他妊娠合并癥；(3)均有完整的資料信息；(4)均未使用過影響凝血功能的相關(guān)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性凝血障礙患者；(2)既往有血小板減少病史患者；(3)伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者。172例患者年齡21～45(29.54±5.18)歲，診斷時(shí)孕周為37～42(39.08±2.03)周，體質(zhì)量60～73(66.51±7.18)kg；122例患者的血小板計(jì)數(shù)(50～99)×109/L，50例患者血小板計(jì)數(shù)<50×109/L。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 TEG檢測(cè)方法 采集所有患者入院當(dāng)天的靜脈血2 mL，將靜脈全血置于含有枸櫞酸鈉的真空抗凝管中，于采血后2 h內(nèi)采用5000型TEG分析儀進(jìn)行測(cè)定，記錄凝血反應(yīng)時(shí)間(coagulation reaction time,R)、血凝塊形成時(shí)間(clotting time,K)、凝固角(α-angle， α)、最大振幅(maximum amplitude,MA)和凝血綜合指數(shù)(coagulation index,CI)。

1.3 治療及隨訪 對(duì)血小板計(jì)數(shù)為(50～99)×109/L的患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，對(duì)血小板計(jì)數(shù)<50×109/L的患者均給予抗血小板減少治療，包括免疫球蛋白靜脈注射、地塞米松靜脈滴注等。隨訪至分娩結(jié)束，記錄母嬰不良結(jié)局情況。其中，母體不良結(jié)局包括流產(chǎn)、產(chǎn)后出血(產(chǎn)后24 h內(nèi)，順產(chǎn)出血量大于500 mL，剖宮產(chǎn)出血量大于1 000 mL)和產(chǎn)褥感染[9]；圍產(chǎn)兒不良結(jié)局包括胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒感染和新生兒死亡[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t/t′檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析TEG參數(shù)預(yù)測(cè)母體不良結(jié)局和圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的效能，曲線下面積(area under the curve,AUC)的比較采用z檢驗(yàn)，靈敏度、特異度的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠合并血小板減少癥患者母體不良結(jié)局發(fā)生情況及結(jié)局良好與不良者的TEG參數(shù)的比較 172例妊娠合并血小板減少癥的母體不良結(jié)局發(fā)生率為11.63%(20/172)，包括13例產(chǎn)后出血、7例產(chǎn)褥感染。母體結(jié)局不良者的R、K均長(zhǎng)于結(jié)局良好者(均P<0.05)，α、MA、CI均小于或低于結(jié)局良好組(均P<0.05)。見表1。

表1 母體結(jié)局良好者與不良者TEG參數(shù)的比較(x±s)

2.2 妊娠合并血小板減少癥患者圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生情況及結(jié)局良好者與不良者的TEG參數(shù)的比較 172例妊娠合并血小板減少癥患者的圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率為12.79%(22/172)，包括7例胎兒宮內(nèi)窘迫，4例胎兒宮內(nèi)窘迫合并新生兒感染，4例新生兒窒息并發(fā)感染，5例單純新生兒窒息，2例新生兒感染并發(fā)死亡。圍產(chǎn)兒結(jié)局不良者的R、K均長(zhǎng)于結(jié)局良好者(均P<0.05)，α、MA、CI均小于或低于結(jié)局良好者(均P<0.05)。見表2。

表2 圍產(chǎn)兒結(jié)局良好者與不良者TEG參數(shù)的比較(x±s)

2.3 TEG參數(shù)預(yù)測(cè)妊娠合并血小板減少癥患者母體不良結(jié)局和圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，與R、K、α、MA、CI相比，采用Logistic回歸模型分析5個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)母體不良結(jié)局的特異度更高(χ2=25.000、27.832、29.804、28.588、26.186，均P<0.001)，AUC更大(z=3.154、2.896、2.653、2.641、2.436，P=0.002、0.005、0.007、0.007、0.009)，但靈敏度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000、0.429、0.212、0.705、0.429)，見表3和圖1。與R、K、α、MA和CI相比，5個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的特異度更高(χ2=20.149、22.424、24.747、21.280、22.424，均P<0.001)，AUC更大(z=2.396、2.742、2.513、2.635、2.529，P=0.009、0.006、0.009、0.007、0.009)，但靈敏度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表4和圖2。

表3 TEG參數(shù)對(duì)妊娠合并血小板減少癥患者母體不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 TEG參數(shù)預(yù)測(cè)妊娠合并血小板減少癥患者母體不良結(jié)局的ROC曲線

表4 TEG參數(shù)對(duì)妊娠合并血小板減少癥患者圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖2 TEG參數(shù)預(yù)測(cè)妊娠合并血小板減少癥患者圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的ROC曲線

3 討 論

血小板在凝血功能中發(fā)揮著重要作用，主要用于促進(jìn)凝血和加速凝血，維持毛細(xì)血管壁的完整性[11]。妊娠合并血小板減少癥患者體內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)失衡容易導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局。因此，全面、準(zhǔn)確地評(píng)估妊娠合并血小板減少癥患者的纖維蛋白形成速度、溶解狀態(tài)以及堅(jiān)固性尤為重要。TEG為模擬體內(nèi)凝血全過程的功能性試驗(yàn)，通過R、K、α、MA和CI參數(shù)全面反映患者血液凝固的動(dòng)態(tài)變化，有助于臨床醫(yī)師指導(dǎo)成分輸血[12]。目前，TEG在評(píng)估行急診外科手術(shù)、心血管手術(shù)的患者的出血風(fēng)險(xiǎn)及圍術(shù)期血栓時(shí)間，指導(dǎo)抗血小板個(gè)體化治療等方面已經(jīng)取得良好效果[13-14]。因此本研究旨在探討TEG參數(shù)在評(píng)估妊娠合并血小板減少癥患者母嬰不良結(jié)局中的應(yīng)用價(jià)值。

TEG參數(shù)中，R為開始檢測(cè)到初始血凝塊形成的時(shí)間，反映參加凝血過程的凝血因子的綜合作用，高凝時(shí)縮短，低凝時(shí)延長(zhǎng)；K為初始血凝塊形成至振幅達(dá)到20 mm所需的時(shí)間，相當(dāng)于凝血酶生成時(shí)間，反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時(shí)的共同作用結(jié)果，主要受凝血因子活性、纖維蛋白原、血小板量及質(zhì)量的影響；α為從凝血塊形成點(diǎn)到描記最大曲線弧度所作的切線與水平線的夾角，反映凝血酶形成的速度，即纖維蛋白原的功能；MA為描記圖上的最大振幅，反映凝血塊最大強(qiáng)度及穩(wěn)定性，主要受纖維蛋白原及血小板的影響，主要反映血小板的聚集功能；CI為結(jié)合R、K、α、MA推算得出，反映凝血因子、纖維蛋白原、血小板等所有變量的整體情況，即凝血綜合狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果顯示，與母體或圍產(chǎn)兒結(jié)局良好者相比，母體或圍產(chǎn)兒結(jié)局不良者的R、K均延長(zhǎng)，而α、MA、CI均減小或降低(均P<0.05)，這提示TEG參數(shù)的變化可能與妊娠合并血小板減少癥患者的母嬰不良結(jié)局有關(guān)。其原因可能為：R、K延長(zhǎng)，α、MA、CI降低，說明血小板聚集功能和纖維蛋白功能異常，有出血傾向，而產(chǎn)后出血又是產(chǎn)褥感染的誘因。此外，母體凝血功能障礙可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫以及新生兒感染、窒息、死亡等不良結(jié)局[16]。我們進(jìn)一步行ROC曲線分析，結(jié)果顯示R、K、α、MA和CI分別以3.00 min、1.37 min、66.29°、53.16 mm和2.69為最佳截?cái)嘀禃r(shí)對(duì)母體不良結(jié)局具有一定的預(yù)測(cè)效能，而分別以4.76 min、1.14 min、54.69°、66.58 mm和2.55為最佳截?cái)嘀禃r(shí)對(duì)圍產(chǎn)兒不良結(jié)局具有一定的預(yù)測(cè)效能，但聯(lián)合5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)的效能優(yōu)于單一指標(biāo)預(yù)測(cè)的效能，且特異度更高(均P<0.05)。因此，臨床上可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)妊娠合并血小板減少癥患者的TEG參數(shù)以全面評(píng)估其凝血功能，從而及時(shí)根據(jù)患者病情及凝血狀況進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，以降低母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率。

綜上所述，TEG參數(shù)在預(yù)測(cè)妊娠合并血小板減少癥患者發(fā)生母嬰不良結(jié)局中有較好的價(jià)值，尤其是聯(lián)合R、K、α、MA和CI進(jìn)行綜合評(píng)估。臨床上可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的TEG參數(shù)，并根據(jù)患者病情及凝血狀況及時(shí)給予干預(yù)，以降低母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率。