黃歡，楊佳佳，孫利，殷安康

腦卒中屬于急性腦血管疾病，起病急且病情重，可導(dǎo)致神經(jīng)功能、免疫功能障礙。既往研究指出，中國每年約有200萬腦卒中新發(fā)病例，且近年來其發(fā)病率呈明顯升高趨勢［1］。腦卒中的突發(fā)性、嚴(yán)重性及不可控性可嚴(yán)重影響患者的身心健康，使患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）。PTSD主要表現(xiàn)為回避與情感麻木、高度警覺狀態(tài)，該病通常發(fā)生于創(chuàng)傷后數(shù)日或數(shù)月，屬于慢性、致殘性焦慮癥。既往研究表明，腦卒中患者康復(fù)期出現(xiàn)PTSD可影響其自我護理能力及治療依從性，進而對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響［2］。研究表明，腦卒中患者發(fā)生PTSD與其性格、心理、疾病狀況等多種因素相關(guān)［3］，而明確腦卒中患者發(fā)生PTSD的危險因素并進行個體化預(yù)測具有重要的臨床意義。列線圖模型可以將影響因素予以整合并形成可視化圖形，進而個體化預(yù)測臨床事件［4］。本研究旨在分析腦卒中患者發(fā)生PTSD的影響因素并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，以期輔助臨床醫(yī)生識別腦卒中后PTSD高風(fēng)險患者，為針對性防治PTSD提供一定指導(dǎo)意見。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2020年10月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院急診科收治的腦卒中患者308例為研究對象，均符合《各類腦血管病診斷要點》［5］中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。根據(jù)患者是否發(fā)生PTSD（PTSD診斷參考《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》［6］）將其分為PTSD組（n=62）和非PTSD組（n=246）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)?。唬?）住院時間≥7 d，年齡≥18歲；（3）無意識障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病史；（2）急性創(chuàng)傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙；（3）治療過程中出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、應(yīng)激性心肌病等嚴(yán)重事件；（4）合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)揚州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 由研究小組自行設(shè)計一般資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、人格特征、婚姻狀況、家庭人均月收入、家庭功能、日常生活能力（activities of daily living，ADL）、吞咽功能障礙情況、卒中類型、腦卒中病程及醫(yī)保類型。采用艾森克人格問卷中國版（Eysenck Personality Questionaire-revised Short Scale For Chinese，EPQ-RSC）［7］中的外向-內(nèi)向量表評價人格特征，得分正數(shù)為外向人格，得分負(fù)數(shù)為內(nèi)向人格。采用APGAR家庭功能評估表［8］評估患者家庭功能，共包括家庭適應(yīng)度、成長度、情感度、合作度、親密度5個條目，每個條目采取3級評分法（0～2分），總分0～3分評定為家庭功能障礙、總分4～6 分評定為家庭功能一般、總分7～10分評定為家庭功能良好。采用Barthel指數(shù)［9］評估ADL，該量表內(nèi)容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅移動、平地移動、上下樓梯10個項目，總分100分，其中100分為生活自理、61～99分為輕度障礙、41～60分為中度障礙、＜41分為重度障礙。以進食固體或液體食物時吞咽效率下降，伴有運動時間延遲、運動范圍縮小和直接誤吸等情況判定為吞咽功能障礙。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過專門培訓(xùn)的5名研究員完成資料收集，具體如下：研究員講解問卷內(nèi)容、調(diào)查目的，由患者親自填寫；或研究員口述問題，患者回答，研究員如實填寫。當(dāng)場收回問卷，本研究共發(fā)放326份問卷，回收有效問卷308份，有效回收率為94.48%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；腦卒中患者發(fā)生PTSD的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；使用R軟件（R 3.6.3）rms程序包構(gòu)建腦卒中患者發(fā)生PTSD風(fēng)險預(yù)測列線圖模型；采用Bootstrap法重復(fù)抽樣100次對列線圖模型進行內(nèi)部驗證，繪制ROC曲線以評估該列線圖模型對腦卒中患者發(fā)生PTSD的預(yù)測價值；采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗和校準(zhǔn)曲線評估其一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者PTSD發(fā)生率 308例患者中發(fā)生PTSD 62例，PTSD發(fā)生率為20.13%（62/308）。

2.2 腦卒中患者發(fā)生PTSD影響因素的單因素分析PTSD組和非PTSD組患者性別、年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、腦卒中類型及腦卒中病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PTSD組和非PTSD組患者文化程度、人格特征、家庭功能、ADL、吞咽功能障礙情況及醫(yī)保類型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 腦卒中患者發(fā)生PTSD影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis on influencing factors of PTSD in patients with stroke

2.3 腦卒中患者發(fā)生PTSD影響因素的多因素Logistic回歸分析 將文化程度（賦值：初中及以下=0，高中/中專=1，大專及以上=2）、人格特征（賦值：外向人格=0，內(nèi)向人格=1）、家庭功能（賦值：良好=0，一般=1，障礙=2）、ADL（賦值：生活自理=0，輕度障礙=1，中度障礙=2，重度障礙=3）、吞咽功能障礙（賦值：無=0，有=1）、醫(yī)保類型（賦值：職工醫(yī)保=0，城鄉(xiāng)醫(yī)保=1，無醫(yī)保=2）作為自變量，PTSD發(fā)生情況（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度為大專及以上是腦卒中患者發(fā)生PTSD的保護因素，內(nèi)向人格、ADL重度障礙、吞咽功能障礙是腦卒中患者發(fā)生PTSD的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 腦卒中患者發(fā)生PTSD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of PTSD in patients with stroke

2.4 腦卒中患者發(fā)生PTSD風(fēng)險預(yù)測列線圖模型的構(gòu)建及驗證 基于表2篩選出的腦卒中患者發(fā)生PTSD的影響因素構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，見圖1。采用Bootstrap法重復(fù)抽樣100次對該列線圖模型進行內(nèi)部驗證，結(jié)果顯示，該列線圖模型的校準(zhǔn)曲線趨近于理想曲線，見圖2。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，列線圖模型的預(yù)測值與實際值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.162，P=0.412）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測腦卒中患者發(fā)生PTSD的ROC曲線下面積為0.815〔95%CI（0.765，0.864）〕，見圖3。

圖1 腦卒中患者發(fā)生PTSD風(fēng)險預(yù)測列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting PTSD risk in stroke patients

圖2 列線圖模型預(yù)測腦卒中患者發(fā)生PTSD的校準(zhǔn)曲線Figure 2 Calibration curve of nomogram model for predicting PTSD in stroke patients

圖3 列線圖模型預(yù)測腦卒中患者發(fā)生PTSD的ROC曲線Figure 3 ROC curve of nomogram model for predicting PTSD in stroke patients

3 討論

PTSD一般發(fā)生于腦卒中后數(shù)天至數(shù)月，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)攻擊、自殺行為［10］。ROSMAN等［11］研究表明，PTSD是腦卒中后短暫性腦缺血發(fā)作的獨立影響因素，提示腦卒中患者發(fā)生PTSD可增加其腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。本組腦卒中患者PTSD發(fā)生率為20.13%，低于宋淑霞等［12］報道的32%及劉萍萍［13］報道的33%，但高于FUDIM等［14］報道的11%，分析其原因可能與各研究樣本量及PTSD判定標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，文化程度為大專及以上是腦卒中患者發(fā)生PTSD的保護因素，究其原因可能為文化水平較高的腦卒中患者面對應(yīng)激事件能快速掌握相關(guān)信息，能更好地控制自身不良情緒，故PTSD發(fā)生風(fēng)險相對較低［15］。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)向人格的腦卒中患者PTSD發(fā)生風(fēng)險是外向人格的腦卒中患者的6.573倍，其在列線圖模型中的權(quán)重分為55分，與徐欣等［16］研究結(jié)果相似；究其原因可能為內(nèi)向人格患者不善于表達，感情敏感，當(dāng)出現(xiàn)高警覺性、反復(fù)體驗、回避等癥狀后無法及時、有效地與家人、醫(yī)護人員溝通，主動獲取外界支持、幫助的能力較差，無法有效化解內(nèi)心的焦慮與不安，提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)及時評估腦卒中患者的性格特征，重點關(guān)注內(nèi)向人格的腦卒中患者，以降低其PTSD發(fā)生風(fēng)險。既往研究表明，合并肢體活動障礙的腦卒中患者PTSD發(fā)生風(fēng)險更高［17］。本研究結(jié)果顯示，ADL重度障礙是腦卒中患者發(fā)生PTSD的危險因素，其在列線圖模型中的權(quán)重分為86分；究其原因為患者出現(xiàn)肢體活動障礙后生活不能自理，可嚴(yán)重挫傷其自尊心，且因擔(dān)心連累家人而產(chǎn)生消極、頹廢心理，從而導(dǎo)致PTSD發(fā)生風(fēng)險升高。RUTOVIC等［18］研究表明，殘疾程度與PTSD發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)。腦卒中后吞咽功能障礙導(dǎo)致患者不能經(jīng)口完成攝食。既往研究表明，吞咽功能障礙與PTSD的發(fā)生密切相關(guān)［19］。本研究結(jié)果顯示，吞咽功能障礙是腦卒中患者發(fā)生PTSD的危險因素，其在列線圖模型中的權(quán)重分為90分；提示臨床醫(yī)護人員針對存在吞咽功能障礙的腦卒中患者應(yīng)在營養(yǎng)支持的同時，加強心理疏導(dǎo)，以緩解其不良情緒。

為了更準(zhǔn)確地預(yù)測腦卒中患者PTSD發(fā)生風(fēng)險，本研究基于上述影響因素構(gòu)建了列線圖模型，并對該列線圖模型進行內(nèi)部驗證，結(jié)果顯示，該列線圖模型的校準(zhǔn)曲線趨近于理想曲線，且該列線圖模型的預(yù)測值與實際值比較無統(tǒng)計學(xué)差異；ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測腦卒中患者發(fā)生PTSD的ROC曲線下面積為0.815〔95%CI（0.765，0.864）〕，表明該列線圖模型預(yù)測腦卒中患者PTSD發(fā)生風(fēng)險具有良好的一致性及區(qū)分度。

綜上所述，文化程度為大專及以上是腦卒中患者發(fā)生PTSD的保護因素，內(nèi)向人格、ADL重度障礙、吞咽功能障礙是腦卒中患者發(fā)生PTSD的危險因素；基于上述影響因素構(gòu)建的腦卒中患者PTSD風(fēng)險預(yù)測列線圖模型具有良好的一致性與區(qū)分度，可以輔助臨床醫(yī)護人員篩選PTSD高風(fēng)險的腦卒中患者。但本研究為單中心研究，樣本量較小，且模型驗證僅采用內(nèi)部驗證，故該列線圖模型的區(qū)分度及準(zhǔn)確性仍有待聯(lián)合多中心、擴大樣本量、采取內(nèi)外部驗證結(jié)合的方法進一步證實。

作者貢獻：黃歡、孫利進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析；黃歡、楊佳佳進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；黃歡、孫利、殷安康進行結(jié)果分析與解釋；黃歡負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文；孫利負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。