曾景，林月雄，金廷榮，李雪松

心搏驟停（cardiac arrest，CA）是臨床常見(jiàn)的危重癥，國(guó)內(nèi)發(fā)生率約為41.8/10萬(wàn)［1］。心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是CA的搶救方法，可挽救許多患者生命，但CPR后患者腦復(fù)蘇成功率仍較低，多數(shù)患者出現(xiàn)神經(jīng)功能預(yù)后不良［2-3］。相關(guān)研究表明，腦功能監(jiān)測(cè)對(duì)CPR患者臨床治療策略的選擇具有重要指導(dǎo)意義［4］。腦血流量（cerebral blood flow，CBF）和頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度（jugular venous bulb oxygen saturation，SjvO2）是臨床常用的急性腦損傷患者床旁監(jiān)測(cè)指標(biāo)，通過(guò)二者可計(jì)算得到腦氧代謝率（cerebral oxygen metabolism rate，CMRO2）、腦動(dòng)脈-靜脈血氧含量差（arterio-venous oxygen content difference，a-vDO2）等指標(biāo)，其可反映患者腦組織整體氧代謝情況［5］，但臨床尚未明確上述指標(biāo)對(duì)CPR患者神經(jīng)功能預(yù)后的判斷價(jià)值。本研究在既往研究［6-7］的基礎(chǔ)上，借鑒國(guó)外腫瘤、代謝性疾病多因素預(yù)測(cè)方程的構(gòu)建方法，基于腦功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)構(gòu)建預(yù)測(cè)CA行CPR后自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation，ROSC）患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的多因素Logistic回歸模型，并分析該模型對(duì)患者發(fā)生神經(jīng)功能預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床對(duì)該疾病患者神經(jīng)功能預(yù)后進(jìn)行早期判斷及治療策略的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取惠州市第三人民醫(yī)院2017年11月至2020年3月收治的CA行CPR后ROSC患者93例為研究對(duì)象。其中男54例，女39例；年齡52～71歲，平均年齡（57.6±5.3）歲；CA發(fā)生地：病房47例，急診室29例，院外13例，急救車4例；初始心律：心電靜止51例，無(wú)脈性電活動(dòng)28例，心室顫動(dòng)14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分＜8分；（2）符合CA行CPR后ROSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（3）接受CA后綜合征患者早期集束化治療策略，且ROSC后仍昏迷；（4）發(fā)生CA至進(jìn)入惠州市第三人民醫(yī)院ICU的時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重腦創(chuàng)傷、嚴(yán)重肝腎功能損傷者；（2）伴有腦血管意外者；（3）住院5 d內(nèi)死亡者。本研究通過(guò)惠州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集 從惠州市第三人民醫(yī)院自制的數(shù)據(jù)收集表中收集患者的基線資料，包括年齡、性別、心血管疾病史、入院時(shí)體溫、血pH值、血乳酸、CACPR時(shí)間（CA-CPR時(shí)間指發(fā)生CA到開(kāi)始CPR的時(shí)間）、ROSC時(shí)間、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分、ICU入住時(shí)間、入ICU時(shí)及出ICU時(shí)GCS評(píng)分、CA發(fā)生地（包括院外、急救車、急診室、病房）、CA原因（包括低血壓、心臟缺血、嚴(yán)重心律失常、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、不明確）、原發(fā)?。òê粑到y(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷、急性中毒、其他）、初始心律（包括心電靜止、無(wú)脈性電活動(dòng)、心室顫動(dòng)）。

1.2.2 腦功能監(jiān)測(cè) （1）腦血流參數(shù)監(jiān)測(cè)：入院時(shí)所有患者取平臥位，采用經(jīng)顱多普勒超聲測(cè)定患者大腦中動(dòng)脈左、右側(cè)收縮期血流速度（systolic velocity，Vs）、舒張期血流速度（diastolic velocity，Vd）、平均血流速度（mean velocity，Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsitility index，PI）及阻力指數(shù)（resistence index，RI），并儲(chǔ)存血流頻譜圖像，其中探頭頻率設(shè)置為1～5 MHz，取景深度為5.5 cm，計(jì)算腦血流量（cerebral blood flow，CBF），CBF=10/〔1.47×（Vs-Vd）/Vm〕。（2）SjvO2監(jiān)測(cè)及a-vDO2、CMRO2計(jì)算方法：入院時(shí)患者取平臥位，頭偏向左側(cè)，超聲引導(dǎo)下穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入雙腔深靜脈導(dǎo)管后采血，采血速度控制在2 ml/min以下，同時(shí)采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者頸內(nèi)動(dòng)脈或頸內(nèi)靜脈的平均動(dòng)脈氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、頸內(nèi)靜脈球血氧分壓（internal jugular venous oxygen partial pressure，PjvO2）、SjvO2。計(jì)算a-vDO2、CMRO2，a-vDO2=0.003×（PaO2-PjvO2）+1.39血紅蛋白（hemoglobin，Hb）×（SaO2-SjvO2），CMRO2=CBF×a-vDO2［9-10］。

1.2.3 分組方法 根據(jù)患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)計(jì)分系統(tǒng)評(píng)分，將其分為預(yù)后良好組（1～2分，n=36）和預(yù)后不良組（3～4分，n=57）。格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)計(jì)分系統(tǒng)評(píng)分為1～4分，1分為腦功能完好，2分為中度腦功能殘礙，3分為嚴(yán)重腦功能殘礙，4分為昏迷與植物狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后不良影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，并構(gòu)建多因素Logistic回歸模型；繪制CBF、a-vDO2、CMRO2以及多因素Logistic回歸模型預(yù)測(cè)CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積，確定最佳臨界值，計(jì)算靈敏度、特異度、正確率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組年齡、性別、心血管疾病史、入院時(shí)體溫、血pH值、血乳酸、CA-CPR時(shí)間、入ICU時(shí)GCS評(píng)分、CA發(fā)生地、CA原因、原發(fā)病、初始心律比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后不良組ROSC時(shí)間長(zhǎng)于預(yù)后良好組，APACHE Ⅱ評(píng)分高于預(yù)后良好組，ICU入住時(shí)間短于預(yù)后良好組，出ICU時(shí)GCS評(píng)分低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 兩組腦血流參數(shù)比較 預(yù)后不良組左、右側(cè)Vs、Vd、Vm、CBF低于預(yù)后良好組，PI、RI高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腦血流參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of cerebral blood flow parameters between the two groups

表2 兩組腦血流參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of cerebral blood flow parameters between the two groups

注：Vs=收縮期血流速度，Vd=舒張期血流速度，Vm=平均血流速度，PI=搏動(dòng)指數(shù)，RI=阻力指數(shù)，CBF=腦血流量

組別 例數(shù) Vs（cm/s） Vd（cm/s） Vm（cm/s）左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)預(yù)后良好組 36 102.8±11.7 105.8±12.1 41.5±10.8 42.1±10.8 62.5±15.8 63.1±13.0預(yù)后不良組 57 82.5±15.8 87.1±19.8 17.0±5.8 20.2±7.8 33.1±5.7 35.2±7.1 t值 6.648 5.106 14.264 11.330 12.832 13.393 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 PI RI CBF（ml/min）左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)預(yù)后良好組 1.10±0.25 1.15±0.22 0.61±0.10 0.61±0.08 6.7±0.5 6.6±0.6預(yù)后不良組 1.98±0.72 2.02±0.75 0.75±0.13 0.78±0.14 5.6±1.1 5.6±1.2 t值 6.817 6.766 5.510 6.626 5.428 4.645 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組 SjvO2、a-vDO2、CMRO2比較 預(yù)后不良組SjvO2高于預(yù)后良好組，a-vDO2、CMRO2低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組SjvO2、a-vDO2、CMRO2比較（±s）Table 3 Comparison of SjvO2，a-vDO2 and CMRO2 between the two groups

表3 兩組SjvO2、a-vDO2、CMRO2比較（±s）Table 3 Comparison of SjvO2，a-vDO2 and CMRO2 between the two groups

注：SjvO2=頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度，a-vDO2=腦動(dòng)脈-靜脈血氧含量差，CMRO2=腦氧代謝率

組別 例數(shù) SjvO2（%） a-vDO2（ml/L）CMRO2（μmol?100 g-1?min-1）預(yù)后良好組 36 67.6±5.8 44.8±11.0 237.8±53.9預(yù)后不良組 57 77.0±8.7 27.8±5.8 157.1±67.1 t值 5.736 9.725 6.086 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后不良影響因素的多因素Logistic回歸分析及模型構(gòu)建 以ROSC時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、ICU入住時(shí)間、出ICU時(shí)GCS評(píng)分和左、右側(cè)Vs、Vd、Vm、PI、RI、CBF及SjvO2、a-vDO2、CMRO2為自變量（賦值：實(shí)測(cè)值），CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后情況為因變量（賦值：預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，左側(cè)CBF、a-vDO2、CMRO2是CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。將左側(cè)CBF、a-vDO2、CMRO2分別作為協(xié)變量X1、X2、X3，構(gòu)建多因素Logistic回歸模型，其表達(dá)式為：P=1/{1+Exp〔-（-8.735+0.553X1+0.062X2+0.117X3）〕}。

表4 CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后不良影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of poor prognosis of neurological function in patients with ROSC after CPR in CA

2.5 左側(cè)CBF、a-vDO2、CMRO2以及多因素Logistic回歸模型預(yù)測(cè)CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的價(jià)值左側(cè)CBF、a-vDO2、CMRO2以及多因素Logistic回歸模型預(yù)測(cè)CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的曲線下面積分別為0.664〔95%CI（0.448，0.887），P=0.035〕、0.603〔95%CI（0.395，0.818），P=0.047〕、0.712〔95%CI（0.513，0.918），P=0.013〕、0.856〔95%CI（0.713，0.985），P=0.002〕，最佳臨界值分別為5.5 ml/min、28.1 ml/L、155.8 μmol?100 g-1?min-1、0.267，靈敏度分別為73.68%、64.91%、78.95%、85.96%，特異度分別為72.22%、63.89%、83.33%、91.67%，正確率分別為73.12%、64.52%、80.65%、88.17%，見(jiàn)圖1。

圖1 左側(cè)CBF、a-vDO2、CMRO2以及多因素Logistic回歸模型預(yù)測(cè)CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的ROC曲線Figure 1 ROC curve of left CBF，a-vDO2，CMRO2 and prediction model of multivariate Logistic regression predicting the poor prognosis of neurological function in ROSC patients after CPR in CA

3 討論

CPR是治療CA的主要方法，多數(shù)患者可恢復(fù)ROSC，但仍有45%～75%患者出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能受損［11-12］。本研究93例CA行CPR后ROSC患者中有57例神經(jīng)功能預(yù)后不良，發(fā)生率達(dá)61.3%（57/93），與王淦楠等［13］研究結(jié)果類似，提示臨床要關(guān)注CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能變化，及早實(shí)施針對(duì)性治療，減少不良因素對(duì)患者神經(jīng)功能的影響，進(jìn)而提高治療效果。近年來(lái)，血清學(xué)指標(biāo)［14-16］、量表［17］等相繼應(yīng)用于CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后的預(yù)測(cè)，均具有較好的預(yù)測(cè)效能，但單一指標(biāo)或隨意組合指標(biāo)難以兼顧靈敏度和特異度，且得出的結(jié)果并不一致。目前，國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后的指標(biāo)仍處于探索階段。相關(guān)研究表明，CA行CPR后ROSC患者缺血-再灌注損傷導(dǎo)致腦氧攝取與利用障礙，使患者出現(xiàn)腦代謝異常［18］。因此，床旁腦功能監(jiān)測(cè)對(duì)CA行CPR后ROSC患者臨床治療策略的選擇具有重要意義，但監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)此類患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的早期發(fā)現(xiàn)及影響尚無(wú)定論?；诖?，本研究借鑒國(guó)外對(duì)腫瘤患者預(yù)后的評(píng)價(jià)方法，構(gòu)建CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的多因素Logistic回歸模型，量化各腦功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)的貢獻(xiàn)度，旨在客觀反映患者病情變化情況，對(duì)不良預(yù)后的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療具有一定意義。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組ROSC時(shí)間長(zhǎng)于預(yù)后良好組，與ROSSETTI等［19］研究結(jié)果類似，提示ROSC時(shí)間對(duì)患者神經(jīng)功能可能有一定影響，ROSC時(shí)間越長(zhǎng)，患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重，但本研究多因素Logistic回歸分析并未發(fā)現(xiàn)ROSC時(shí)間是CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的影響因素，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，需進(jìn)一步探討。GCS及APACHEⅡ是臨床廣泛應(yīng)用于腦血管急危重癥患者的評(píng)價(jià)量表。趙穎超等［20］研究發(fā)現(xiàn)，GCS評(píng)分＞6分是CA后綜合征患者神經(jīng)功能預(yù)后的保護(hù)因素，而APACHE Ⅱ評(píng)分≥10分是該疾病患者神經(jīng)功能預(yù)后的危險(xiǎn)因素，同時(shí)GCS評(píng)分受患者生理及基礎(chǔ)疾病的影響較小，更適用于該類患者神經(jīng)功能預(yù)后的評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組出ICU時(shí)GCS評(píng)分低于預(yù)后良好組，而APACHE Ⅱ評(píng)分高于預(yù)后良好組，提示GCS評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分在一定程度上反映CA行CPR后ROSC患者的神經(jīng)功能預(yù)后情況，但該類評(píng)分在腦卒中、高血壓腦出血等腦血管危重癥患者中應(yīng)用較多，在CA行CPR后ROSC患者中的應(yīng)用仍需多中心、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

腦血流監(jiān)測(cè)和SjvO2監(jiān)測(cè)是臨床常用于急性腦損傷患者的床旁監(jiān)測(cè)方法。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組左、右側(cè)Vs、Vd、Vm、CBF低于預(yù)后良好組，而PI、RI高于預(yù)后良好組，提示神經(jīng)功能預(yù)后不良的CA行CPR后ROSC患者的大腦中動(dòng)脈血流速度較慢，腦血管阻力增加，使該類患者低灌注情況更為嚴(yán)重，腦血管自身調(diào)節(jié)功能及腦組織細(xì)胞氧提取功能發(fā)生障礙，實(shí)施CPR后缺血-再灌注損傷可能進(jìn)一步損傷患者的神經(jīng)功能。相關(guān)研究認(rèn)為，SjvO2≤55%與疾病預(yù)后不良密切相關(guān)［21］。而本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組SjvO2高于預(yù)后良好組，與上述研究結(jié)果［19，21］不同，考慮是神經(jīng)功能預(yù)后不良的CA行CPR后ROSC患者發(fā)生CA后腦組織因缺血缺氧損傷嚴(yán)重，腦代謝-血流耦合受損，大腦對(duì)氧的利用率下降，進(jìn)而導(dǎo)致SjvO2異常升高，與NANJAYYA等［22］研究中SjvO2與院外昏迷CA患者死亡的關(guān)系類似。但本研究多因素Logistic回歸分析并未發(fā)現(xiàn)SjvO2是CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的影響因素，可能與本研究樣本量較小、觀察時(shí)間較短等有關(guān)，需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究結(jié)果還顯示，預(yù)后不良組a-vDO2、CMRO2低于預(yù)后良好組，提示神經(jīng)功能預(yù)后不良的CA行CPR后ROSC患者腦組織對(duì)氧的需求減少，腦組織氧代謝功能較差，氧提取功能發(fā)生障礙，腦組織出現(xiàn)興奮性腦氨基酸毒作用，并釋放大量白介素、胱抑素C等炎性因子，最終加劇神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能預(yù)后不良，甚至死亡。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，左側(cè)CBF、a-vDO2、CMRO2是CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的影響因素。為此，筆者建議臨床醫(yī)師對(duì)CA行CPR后ROSC患者實(shí)施床旁監(jiān)測(cè)并關(guān)注腦血管監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化情況，同時(shí)及時(shí)采取針對(duì)性治療措施以改善患者預(yù)后。

本研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建了多因素Logistic回歸模型，并進(jìn)一步分析其預(yù)測(cè)CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的價(jià)值發(fā)現(xiàn)，其曲線下面積、靈敏度、特異度、正確率均高于CBF、a-vDO2、CMRO2，提示該預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能較高。本研究通過(guò)多因素逐步回歸分析校正了混雜因素，同時(shí)對(duì)影響因素的貢獻(xiàn)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)量化，擬合多種因素，進(jìn)而獲得更加符合實(shí)際的預(yù)測(cè)方程，避免了混雜因素的影響，減少了漏診、誤診的發(fā)生［23-24］。該模型更符合循證醫(yī)學(xué)思維，利于補(bǔ)充臨床對(duì)CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后的評(píng)價(jià)方法，使該類患者能早期獲得診斷、治療，改善患者的預(yù)后。

本研究尚存在一定局限性，如研究樣本量較小、納入研究的基線指標(biāo)不夠完善，下一步筆者將進(jìn)行多中心、大樣本量的研究，納入更多腦功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)，繼續(xù)修訂多因素Logistic回歸模型，以提升其預(yù)測(cè)效能，使其更貼近臨床實(shí)際，降低模型應(yīng)用難度，進(jìn)而便于其在基層醫(yī)院推廣使用。

綜上所述，本研究基于腦功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)構(gòu)建的多因素Logistic回歸模型對(duì)CA行CPR后ROSC患者神經(jīng)功能預(yù)后不良具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，值得臨床推廣使用。

志謝：感謝惠州市第三人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心心肺復(fù)蘇課題組成員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集以及整理。

作者貢獻(xiàn)：曾景進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫(xiě)論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；林月雄、金廷榮進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和結(jié)果的分析與解釋；李雪松負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。