劉雪凱，張萌，辛勤，梁國威

雙重抗血小板治療明顯降低了急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）后心血管事件的發(fā)生風(fēng)險［1-2］，但仍有患者會在治療12個月后出現(xiàn)心血管事件［3］。如口服抗血小板藥物的不良反應(yīng)可導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率升高［4］，接受氯吡格雷治療的患者中有30%～40%仍呈殘余血小板高反應(yīng)性（殘余血小板高反應(yīng)性定義為患者服用P2Y12抑制劑后存在較高的血小板聚集率）［5-7］。而血小板功能對PCI后患者的良好預(yù)后至關(guān)重要，研究表明，殘余血小板高反應(yīng)性是ACS患者PCI后發(fā)生缺血性事件的獨立危險因素［4，8-9］。P選擇素和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa可以反映血小板的功能（殘余血小板高反應(yīng)性）［10-11］，且高水平的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa和P選擇素會導(dǎo)致患者PCI后發(fā)生缺血性事件［7，12］。因此，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa或P選擇素可能是ACS患者發(fā)生心血管事件的預(yù)測因子。本研究旨在分析血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年6月至2017年3月航天中心醫(yī)院收治的PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者141例為研究對象。雙重抗血小板治療方案為：300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷的負(fù)荷劑量，100 mg/d阿司匹林和75 mg/d氯吡格雷的維持劑量，至少治療6個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］；年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有癌癥者；至少6個月未接受雙重抗血小板治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：失訪者；由于各種原因自動退出本研究者。本研究符合赫爾辛基宣言，并獲得了航天中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙情況（每天吸卷煙1支以上，連續(xù)或累計吸煙6個月及以上定義為吸煙）、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、高膽固醇血癥發(fā)生情況、急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)生情況、PCI史、入院時實驗室檢查結(jié)果〔包括白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原、D-二聚體〕。

1.2.2 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素的檢測 采用流式細(xì)胞術(shù)檢測血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素，具體方法為：于PCI后第3天采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，棄去前2 ml，采用枸櫞酸鈉抗凝。取流式細(xì)胞管標(biāo)記1、2號，均加入全血10 μl；1號管加入多甲藻黃素-葉綠素-蛋白復(fù)合物（peridinin-chlorophyll-protein complex，PerCP）標(biāo)記的CD61抗體、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa纖維蛋白原受體即血小板激活復(fù)合物1（platelet activated complex-1，PAC-1）同型對照和CD62p同型對照，2號管加入PerCP標(biāo)記的CD61抗體、異硫氰酸熒光素（fluorescein isothiocyanate，F(xiàn)ITC）標(biāo)記的PAC-1抗體和藻紅蛋白（P-phycoerythrin，PE）標(biāo)記的CD62p抗體；避光孵育15 min，每管加入500 μl含1%多聚甲醛的固定液上機(jī)。同型對照用于消除由于抗體非特異性結(jié)合到細(xì)胞表面而產(chǎn)生的背景染色。以CD61 PerCP/SSC雙參數(shù)設(shè)定血小板門，以CD61標(biāo)記血小板，采集20 000個血小板，檢測PAC-1、CD62p陽性表達(dá)率，即血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素。

1.2.3 隨訪 分別于患者治療后1、6、12、24個月對其進(jìn)行電話隨訪，隨訪終點為患者發(fā)生缺血性事件，隨訪截止日期為2019-04-01。缺血性事件包括再發(fā)性心肌梗死、非致死性心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成和缺血性腦卒中。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.4統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析BUN和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素及其聯(lián)合對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 141例患者中，有3例后續(xù)診斷為癌癥（包括2例肺癌和1例腎癌）、14例失訪，最終共納入124例患者。隨訪結(jié)束時，共有25例患者發(fā)生了缺血性事件，其中心源性死亡13例、非致死性心肌梗死6例、支架內(nèi)血栓形成4例、卒中2例。

2.2 發(fā)生缺血性事件患者與未發(fā)生缺血性事件患者一般資料及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素比較 發(fā)生缺血性事件患者與未發(fā)生缺血性事件患者性別、BMI≥30 kg/m2者所占比例、吸煙率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高膽固醇血癥發(fā)生率、急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)生率、有PCI史者所占比例、WBC、Hb、PLT、血肌酐、PT、APTT、TT、纖維蛋白原、D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生缺血性事件患者年齡、BUN和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素高于未發(fā)生缺血性事件患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 發(fā)生缺血性事件患者與未發(fā)生缺血性事件患者一般資料及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素比較Table 1 Comparison of general data，glycoprotein Ⅱb/Ⅲa and P-selectin on platelet between patients with and without ischemic events

2.3 PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件影響因素的多因素Logistic回歸分析 以性別（賦值：男=1，女=0）、年齡（賦值：實測值）、BMI（賦值：≥30 kg/m2=1，＜30 kg/m2=0）、吸煙（賦值：是=1，否=0）、高血壓（賦值：有=1，無=0）、糖尿病（賦值：有=1，無=0）、高膽固醇血癥（賦值：有=1，無=0）、急性ST段抬高型心肌梗死（賦值：有=1，無=0）、PCI史（賦值：有=1，無=0）、WBC（賦值：實測值）、Hb（賦值：實測值）、PLT（賦值：實測值）、BUN（賦值：實測值）、血肌酐（賦值：實測值）、PT（賦值：實測值）、APTT（賦值：實測值）、TT（賦值：實測值）、纖維蛋白原（賦值：實測值）、D-二聚體（賦值：實測值）、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（賦值：實測值）、血小板P選擇素（賦值：實測值）為自變量，PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者是否發(fā)生缺血性事件為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BUN及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素是PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of ischemic events in ACS patients receiving dual antiplatelet therapy after PCI

2.4 BUN和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素及其聯(lián)合對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，BUN及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素預(yù)測PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為 0.622〔95%CI（0.474，0.770）〕、0.711〔95%CI（0.584，0.839）〕、0.608〔95%CI（0.475，0.741）〕，最佳截斷值分別為6.850 mmol/L、21.1%、3.4%，靈敏度分別為0.444、0.857、0.762，特異度分別為0.816、0.581、0.488。BUN聯(lián)合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、BUN聯(lián)合血小板P選擇素和三者聯(lián)合預(yù)測PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的AUC分別為0.806〔95%CI（0.719，0.894）〕、0.691〔95%CI（0.556，0.827）〕和0.819〔95%CI（0.737，0.902）〕，靈敏度分別為0.870、0.739和0.826，特異度分別為0.678、0.697和0.768，見圖1。

圖1 BUN和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素及其聯(lián)合預(yù)測PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的ROC曲線Figure 1 ROC curve of BUN，platelet glycoprotein Ⅱ b/Ⅲ a，platelet P-selectin and their combination in predicting ischemic events in ACS patients receiving dual antiplatelet therapy after PCI

3 討論

已有許多研究報道了血小板活化水平預(yù)測PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的價值［4，7-9］，但糖蛋白Ⅱb/Ⅲa和P選擇素對其預(yù)測價值卻知之甚少。為此，本研究分析了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的預(yù)測價值。

QIU等［14］研究表明，經(jīng)過12個月的隨訪，接受抗血小板治療的患者缺血性事件發(fā)生率為12.6%（25/198）。BRENER等［15］對PCI后接受雙重抗血小板治療的患者隨訪1～2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有1.5%（75/5 397）的患者發(fā)生了缺血性事件。本研究結(jié)果顯示，124例患者隨訪結(jié)束時，缺血性事件發(fā)生率為20.2%（25/124），提示PCI后防治缺血性事件尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生缺血性事件患者年齡大于未發(fā)生缺血性事件患者，但多因素Logistic回歸分析并未發(fā)現(xiàn)年齡是PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的影響因素。VERDOIA等［16］研究表明，高齡與抗血小板治療的有效性降低獨立相關(guān)。筆者認(rèn)為，可能是老年患者的血小板功能降低較明顯，從而導(dǎo)致缺血性事件發(fā)生風(fēng)險較高。

LATIF等［12］對4 791例PCI后患者進(jìn)行分析表明，腎功能障礙是PCI后患者發(fā)生出血和缺血并發(fā)癥的獨立預(yù)測因子，提示慢性腎臟病可能是ACS患者發(fā)生出血和缺血事件的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生缺血性事件患者BUN高于未發(fā)生缺血性事件患者；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BUN是PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的影響因素；ROC曲線分析結(jié)果顯示，BUN預(yù)測PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的AUC為0.622〔95%CI（0.474，0.770）〕；提示BUN對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件有一定預(yù)測價值。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生缺血性事件患者血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素高于未發(fā)生缺血性事件患者；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素是PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的影響因素；ROC曲線分析結(jié)果顯示，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素預(yù)測PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的AUC分別為0.711〔95%CI（0.584，0.839）〕、0.608〔95%CI（0.475，0.741）〕；提示血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件有一定預(yù)測價值，但AUC較低（＜0.800），與一項觀察性單中心研究結(jié)果［7］相似。QIU等［14］研究表明，P選擇素可以預(yù)測缺血性腦卒中患者發(fā)生缺血性事件，其AUC相對較高，分別為0.70〔95%CI（0.62，0.78）〕和0.73〔95%CI（0.64，0.81）〕。然而，該研究納入的缺血性腦卒中患者只接受了氯吡格雷治療。此外，本研究ROC曲線分析結(jié)果還顯示，BUN聯(lián)合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、BUN聯(lián)合血小板P選擇素和三者聯(lián)合預(yù)測PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的AUC分別為0.806〔95%CI（0.719，0.894）〕、0.691〔95%CI（0.556，0.827）〕和0.819〔95%CI（0.737，0.902）〕，提示BUN和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素三者聯(lián)合對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件的預(yù)測價值較高。

本研究尚存在一定局限性，本研究為單中心研究，樣本量有限，且缺血性事件發(fā)生率偏高，這可能會影響本研究結(jié)果，其結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎推廣。

綜上所述，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發(fā)生缺血性事件有一定預(yù)測價值，且其與BUN聯(lián)合的預(yù)測價值更高。

作者貢獻(xiàn)：劉雪凱、張萌、梁國威進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析；張萌、辛勤進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理；劉雪凱進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；劉雪凱、張萌、辛勤進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；劉雪凱撰寫并修訂論文；梁國威負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。