李 媛 王影珍 張 娣

肝癌破裂出血為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌嚴(yán)重并發(fā)癥，在肝癌患者中發(fā)生率為3%～15%，若未及時(shí)采取有效治療措施，出血后30 d內(nèi)病死率高達(dá)25%～100%[1-3]。手術(shù)治療可及時(shí)控制出血，降低原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者病死率。但原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者死亡不僅受肝癌破裂出血影響，還與機(jī)體狀況、腫瘤病灶大小等多方面因素密切相關(guān)[4-5]。基于此，本研究選取我院原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)患者116例，探討其治療的臨床特點(diǎn)和預(yù)后影響因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2013年1月至2015年12月我院原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)患者116例，均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[6]中原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)肝臟核磁共振成像、肝臟B超及病理檢查確診為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌，經(jīng)影像學(xué)檢查或腹腔穿刺確診為肝癌破裂出血；排除合并其他惡性腫瘤者，自身伴有免疫性疾病者，隨訪途中失訪者。男性81例，女性35例；年齡37～64歲，平均年齡(50.34±1.26)歲；肝硬化程度：無(wú)42例，輕度27例，中度34例，重度13例；腫瘤大小：≤50 mm 62例，>50 mm 54例；手術(shù)分期：一期 32例，二期84例；手術(shù)時(shí)間≤3 h 53例，>3 h 63例；輸血量≤4 U 81例，>4 U 35例；術(shù)后栓塞化療：無(wú)35例，1～2次 50例，>3次31例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用我院自制《原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)患者臨床資料》問(wèn)卷，收集患者肝硬化程度、腫瘤大小、手術(shù)分期、手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后栓塞化療患者平均生存期信息，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。共發(fā)放116份調(diào)查問(wèn)卷，全部有效收回。

1.2.2 質(zhì)量控制 經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach'sα系數(shù)為0.79，各維度分別為0.65～0.73；重測(cè)信度為0.82，各維度分別為0.71～0.79，內(nèi)容效度為0.93。

1.2.3 評(píng)估方法 隨訪5年，統(tǒng)計(jì)不同肝硬化程度、腫瘤大小、手術(shù)分期、手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后栓塞化療情況患者生存期，分析影響手術(shù)治療預(yù)后的單因素；以單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素為自變量，以生存期為因變量，納入多因素logistic回歸模型進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響手術(shù)治療預(yù)后的單因素分析

肝硬化程度、腫瘤大小、手術(shù)分期、手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后栓塞化療次數(shù)是影響手術(shù)治療預(yù)后的單因素(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響手術(shù)治療預(yù)后的單因素分析月)

2.2 影響手術(shù)治療預(yù)后的多因素回歸分析

logistic回歸分析顯示，重度肝硬化、腫瘤>50 mm、手術(shù)分期二期、手術(shù)時(shí)間>3 h、輸血量>4 U、術(shù)后未行栓塞化療是影響手術(shù)治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響手術(shù)治療預(yù)后的多因素回歸分析

3 討論

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血發(fā)病機(jī)制尚未全部明確，與腫瘤增長(zhǎng)過(guò)快、局部缺血壞死、缺乏肝實(shí)質(zhì)保護(hù)、腹內(nèi)壓驟然升高等特點(diǎn)，易出現(xiàn)破裂出血；且腫瘤生長(zhǎng)侵犯血管，壓迫靜脈回流、靜脈內(nèi)壓力增加等因素均會(huì)誘發(fā)血管破裂出血[7-9]。部分患者出血量少、出血緩慢，臨床表現(xiàn)輕微，易漏診，且部分患者在限期根治性手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)存在肝癌破裂出血，易延誤治療，降低預(yù)后效果[10-11]。

本研究將我院116例原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)患者作為研究對(duì)象，收集其臨床資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析結(jié)果顯示，肝硬化程度、腫瘤大小、手術(shù)分期、手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后栓塞化療次數(shù)是影響手術(shù)治療預(yù)后的單因素(P<0.05)，表明上述因素和原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血術(shù)后患者預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)性。肝硬化程度不僅可反映肝硬化嚴(yán)重情況，并可用于評(píng)估肝細(xì)胞損害嚴(yán)重程度，重度肝硬化患者肝細(xì)胞損害程度更高，肝臟功能較差，為預(yù)后不良、生存期短的重要因素；腫瘤病灶體積較大者，易出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，增加癌細(xì)胞侵襲、浸潤(rùn)程度，加重對(duì)機(jī)體損傷，增加短期內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后生存時(shí)間[12]。行二期手術(shù)治療者多為Child-Pugh分級(jí)C級(jí)患者和病情嚴(yán)重程度高者，肝臟儲(chǔ)備功能較差，機(jī)體狀態(tài)欠佳，易影響預(yù)后效果；手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)相對(duì)增加機(jī)體腹腔暴露風(fēng)險(xiǎn)，增加機(jī)體創(chuàng)傷和感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并會(huì)降低免疫功能，減輕對(duì)殘留癌細(xì)胞免疫監(jiān)視作用，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高死亡率；而術(shù)中大量輸血會(huì)降低機(jī)體外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量，降低免疫功能，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差[13]。此外，術(shù)后予以栓塞化療可強(qiáng)化術(shù)后效果，改善出血和癌細(xì)胞浸潤(rùn)情況，促使疾病改善，影響預(yù)后效果。此外，logistic回歸分析顯示，重度肝硬化、腫瘤>50 mm、手術(shù)分期二期、手術(shù)時(shí)間>3 h、輸血量>4 U、術(shù)后未行栓塞化療是影響手術(shù)治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，充分證實(shí)上述因素和原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)性。針對(duì)影響生存期的危險(xiǎn)因素，對(duì)肝硬化程度高等合并高危因素患者，積極實(shí)施術(shù)后栓塞化療等干預(yù)，對(duì)降低死亡率，延長(zhǎng)生存期有積極意義。

綜上所述，原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌破裂出血手術(shù)患者預(yù)后因素較多，與重度肝硬化、腫瘤病灶大、手術(shù)分期、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、輸血量多、術(shù)后未行栓塞化療密切相關(guān)，臨床應(yīng)結(jié)合預(yù)后危險(xiǎn)因素，積極實(shí)施防控措施，以延長(zhǎng)患者生存期。