蔡曉東 吳紅月 張彥春 王永勝 徐 群

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤疾病，常發(fā)生于發(fā)展中國家，且多數(shù)發(fā)生于東亞，盡管全球胃癌發(fā)病率出現(xiàn)下降，但我國胃癌發(fā)病率仍居高不下[1]。目前臨床主要以手術(shù)為主的綜合方式治療胃癌，且手術(shù)是決定患者預(yù)后的主要因素。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，胃癌手術(shù)方式也出現(xiàn)較大變化，從以往單純開腹手術(shù)逐漸演變?yōu)楦骨荤R技術(shù)，手術(shù)更具微創(chuàng)性，在減輕患者痛苦的同時，可提高患者和醫(yī)生接受度，因此完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)應(yīng)用越來越廣泛。完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)消化重建存在一定困難，目前傳統(tǒng)消化道重建術(shù)主要有食管-空腸吻合術(shù)與空腸Braun吻合術(shù)，但傳統(tǒng)手術(shù)均需離斷患者近端空腸及其系膜，然后再行吻合術(shù)，增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間，最終增加術(shù)后并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)。所以尋找一種安全且簡單的消化道重建手術(shù)十分重要[2]。非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)是一種改良手術(shù)方式，可減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，但其是否可應(yīng)用于完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的消化道重建還有待進(jìn)一步研究。為此，本次研究將非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)應(yīng)用于完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的消化道重建中，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年2月診治且行手術(shù)治療的90例胃癌患者進(jìn)行研究，按照手術(shù)治療方法不同將其分組為對照組與觀察組，各45例。入選者均知情此次研究過程，簽署知情同意書，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。術(shù)前經(jīng)評估證實為胃癌且需行全胃切除術(shù)、腫瘤位于患者胃體和食管胃結(jié)合部、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及周邊臟器浸潤。排除既往上腹部手術(shù)史、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或浸潤周邊臟器、嚴(yán)重肝腎功能障礙、依從性差、凝血功能障礙、精神疾病、免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病等。觀察組：男性26例、女性19例；年齡57～76歲，平均為(62.8±3.1)歲；腫瘤大小4～12 cm，平均為(6.8±1.4)cm；分化程度：中高分化3例、低分化42例；早期12例、進(jìn)展期33例；腺癌37例、印戎細(xì)胞癌6例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例。對照組：男性28例、女性17例；年齡55～78歲，平均為(63.2±3.3)歲；腫瘤大小4～14 cm，平均為(6.9±1.6)cm；分化程度：中高分化2例、低分化43例；早期14例、進(jìn)展期31例；腺癌38例、印戎細(xì)胞癌6例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。2組性別和腫瘤大小等情況進(jìn)行比較，差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行完全腹腔鏡下胃癌全切術(shù)治療。采用全身麻醉，待麻醉成功后，患者處平臥美人魚體位，醫(yī)生和助手站于患者左側(cè)，另一助手站于患者右側(cè)，行腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)，并嚴(yán)格按照相關(guān)手術(shù)規(guī)定進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，將二氧化碳?xì)飧箟赫{(diào)整至10～15 mmHg，于患者臍孔放置10 mm Trocar，然后于患者左腋前肋緣下和右鎖骨中線平臍處將12 mm Trocar置入，分別于患者左鎖骨中線平臍和右腋前肋緣下降5 mm Trocar置入。然后探查患者腹腔內(nèi)情況和肝臟及脾臟等情況，最后再探查患者胃、腫瘤情況，查看是否存在轉(zhuǎn)移和腹水等。將患者胃結(jié)腸韌帶打開，并逐漸向右至其十二指降部，然后向左越過胃網(wǎng)膜左血管，離斷其胃短血管到賁門左側(cè)，清掃4組淋巴結(jié)。顯露患者胃十二指腸動脈，并將胃網(wǎng)膜右動、靜脈，清掃6組淋巴結(jié)。之后將其胃后壁抬起，并離斷其胃右動、靜脈，清掃5組淋巴結(jié)。將其胃左動、靜脈離斷并清掃7組淋巴結(jié)，顯露其肝總動脈后清掃8組淋巴結(jié)，并同時將9、12組淋巴結(jié)清掃。沿著患者脾動、靜脈往脾門方向?qū)?0、11組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；懸吊患者左肝外側(cè)葉，并顯露其膈肌角，游離其胃小彎，對1、2、3組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，吻合器均為直線切割吻合器。

對照組行傳統(tǒng)食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，于距離患者幽門下2 cm處采用吻合器進(jìn)行切割、閉合，采用粗絲線于患者賁門上方結(jié)扎。將距離Treitz韌帶10～15 cm處空腸分離系膜，并采用吻合器將患者近遠(yuǎn)端空腸進(jìn)行切割閉合，然后將患者遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前向上提至賁門食管處，并分別于患者空腸對系膜緣及食管下段左側(cè)處戳孔，之后再次采用吻合器對結(jié)腸前食管與空腸側(cè)側(cè)進(jìn)行吻合，使用吻合器將共同開口進(jìn)行關(guān)閉，并切斷其食管下段，將標(biāo)本取出裝袋送檢。于距離患者食管空腸吻合口30～40 cm處對遠(yuǎn)端空腸和近端空腸進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，同時關(guān)閉共同開口，之后再采用可吸收線進(jìn)行縫合、關(guān)閉其系膜裂口。

觀察組行非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)，于距離患者幽門下2 cm處采用吻合器進(jìn)行切割、閉合，采用粗絲線于患者賁門上方結(jié)扎。將距離Treitz韌帶20～25 處的空腸經(jīng)其結(jié)腸前向上提，直至賁門食管處。分別于患者空腸對系膜緣及食管下段左側(cè)處戳孔，采用吻合器進(jìn)行吻合處理，并關(guān)閉共同開口，將食管下段切斷，將采集標(biāo)本裝袋后取出送檢。于距離患者食管空腸吻合口30～40 cm處進(jìn)行Braun吻合，采用吻合器進(jìn)行吻合，并關(guān)閉共同切口。最后再于患者距離食管空腸吻合口2～3 cm處采用閉合器對空腸進(jìn)行阻斷。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者平均手術(shù)時間、消化道重建時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、進(jìn)流質(zhì)食物時間、術(shù)后住院時間；術(shù)后進(jìn)行病理檢查，統(tǒng)計2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目。隨訪12個月，記錄2組術(shù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后住院時間比較

觀察組手術(shù)平均時間為(249.88±29.76)min、消化道重建時間(25.47±2.58)min、術(shù)中平均出血量(77.12±5.87)ml、術(shù)后排氣時間(2.88±0.57)d、進(jìn)流質(zhì)時間(3.28±0.58)d、術(shù)后住院時間(8.49±1.36)d，明顯短于對照組手術(shù)平均時間(269.77±30.74)min、消化道重建時間(36.18±4.72)min、術(shù)中平均出血量(101.65±78.54)ml、術(shù)后排氣時間(3.96±0.72)d、進(jìn)流質(zhì)時間(5.76±0.87)d、術(shù)后住院時間(11.75±2.85)d，P<0.05。見表1。

表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后住院時間比較

2.2 2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較

2組手術(shù)標(biāo)本上切緣為陰性；觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目平均為(34.85±11.26)枚，與對照組的(32.84±11.74)枚比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.829，P=0.409)。

2.3 隨訪情況

隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移1例、吻合口復(fù)發(fā)1例；對照組：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移1例、Roux-en-Y滯留綜合征2例，經(jīng)積極給予飲食治療后好轉(zhuǎn)。觀察組不良事件率為4.44%，與對照組6.67%相比較，χ2=0.212，P=0.645。

3 討論

隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療器械的改良，完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)得到廣泛應(yīng)用，并取得較好效果。完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有更好的手術(shù)視野，所以消化道重建效果更好。因完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道重建術(shù)對臨床手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求較高，同時對設(shè)備要求也較高，因此致其推廣受到影響[3]。所以尋找一種安全、簡便、高效的消化道重建手術(shù)方式十分重要。完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)后食管空腸吻合術(shù)主要有圓形吻合器吻合與直線切割吻合器吻合，盡管目前有少數(shù)于腹腔鏡下進(jìn)行食管空腸端側(cè)手工吻合，但該技術(shù)難度高，所以致其應(yīng)用受限[4-6]。不管采用何種方式進(jìn)行消化道重建，均存在操作難度大和手術(shù)時間長等問題，甚至還會增加出血風(fēng)險而致患者犧牲更多空腸，進(jìn)而因空腸系膜過短而增加其食管空腸吻合口張力等。

非離斷式Roux-en-Y常被用于完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，該手術(shù)方式不需切斷患者空腸及其系膜血管，手術(shù)更加簡單，同時還可保持患者空腸延續(xù)性，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[7-9]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用非離斷式Roux-en-Y進(jìn)行消化道重建更具優(yōu)勢，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果相似[10-12]。實施非離斷式Roux-en-Y不需先離斷患者食管下段，待患者食管空腸吻合后將共同開口關(guān)閉，同時離斷其食管下段，可以縮短手術(shù)時間。非離斷式Roux-en-Y手術(shù)方式不需離斷患者空腸和系膜血管，所以減少出血量，同時還可簡化手術(shù)步驟而縮短手術(shù)時間。有研究稱[13-14]，非離斷式Roux-en-Y消化道重建術(shù)時，患者食管空腸吻合口張力較小且血供較好等。這主要是因行非離斷式Roux-en-Y消化道重建術(shù)不需離斷患者空腸系膜和血管，所以減少上提空腸的吻合口張力，減少對吻合口血供的影響，進(jìn)而減少術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時間。實施非離斷式Roux-en-Y消化道重建術(shù)可有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)患者胃腸道的恢復(fù)，這主要是因非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)不需離斷患者空腸，減少對空腸的損害，避免對腸蠕動電位傳導(dǎo)造成影響，有利于患者腸蠕動的恢復(fù)，加速術(shù)后排氣[15-16]。非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)造成的殘端數(shù)量較少，因此有助于患者術(shù)后早期進(jìn)食，符合早期康復(fù)理念。本次研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后并發(fā)癥相比較無明顯差異，由此說明采用非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)具有較高安全性。

綜上所述，非離斷式Roux-en-Y應(yīng)用于完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后消化道重建具有顯著效果，且安全。但本次研究受時間等因素影響而致樣本數(shù)量較小，因此存在一定局限性，同時隨訪時間較短，對其療效評估存在局限性。所以為得出更為準(zhǔn)確的結(jié)論，還需進(jìn)一步收集更多樣本以深入探討研究。