趙永杰 吳永偉 屈 翰

早期乳腺癌(breast cancer，BC)是一種原發(fā)性上皮性乳腺惡性腫瘤，通常起源于乳腺腺上皮組織，直徑小于1 cm，浸潤范圍小于5 cm，無遠處轉(zhuǎn)移[1]，臨床標(biāo)準(zhǔn)治療方法是乳房切除術(shù)。

超前鎮(zhèn)痛策略假設(shè)通過非甾體抗炎藥(NSAID)、阿片類藥物包括神經(jīng)阻滯等方式改變術(shù)前疼痛反應(yīng)形成的特定階段，從而抵消術(shù)后痛覺過敏的發(fā)展。超前鎮(zhèn)痛可以抵消第一階段由手術(shù)創(chuàng)傷引起的痛覺過敏反應(yīng)[2-3]，同時，在其與術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合后，也可確保患者在傷害性反應(yīng)的第二階段不產(chǎn)生痛覺過敏。

布托啡諾(butorphanol)是嗎啡的衍生物，對μ-阿片受體具有部分激動/拮抗活性，對κ-阿片受體具有激動活性，對δ-阿片受體無明顯活性[4]。右美托咪定(Dexmedetomidine)是一種高選擇性α2受體激動劑，在全麻過程中復(fù)合用藥可以促進血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低所需麻醉劑和鎮(zhèn)痛劑的劑量，降低單獨用藥的并發(fā)癥[5]。本研究觀察了布托啡諾聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛對乳腺癌保乳手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇擇期行乳腺癌保乳手術(shù)患者，女性，年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn): 心功能不全[紐約心功能評分(NYHA)>2級]，肝功能不全(Child-Pugh評分>B)，糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病的證據(jù)，嚴(yán)重肥胖(BMI>40 kg/m2)、懷孕、參與其他介入性臨床實驗、計劃手術(shù)前3個月以上的慢性阿片類藥物治療以及對麻醉所需的任何藥物過敏者。

將患者按1∶1的比例分為觀察組和對照組，生成隨機分配序列，序列號和不透明密封信封。在執(zhí)行任何麻醉程序之前，麻醉醫(yī)生打開一個連續(xù)編號的信封，它提供了關(guān)于兩種疼痛管理模式的研究信息?；颊吆歪t(yī)生知道分組，患者靜息和活動性疼痛評分完全依據(jù)患者的主觀感受。

1.2 麻醉方法

入室后進行無創(chuàng)血壓檢測、心電監(jiān)護、指脈氧監(jiān)測并進行吸氧，建立外周靜脈通路后進行有創(chuàng)血壓檢測。所有患者麻醉前15 min開始持續(xù)泵注藥物，直至手術(shù)開始前停止。采用全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，誘導(dǎo)用藥為咪達唑侖2.0 mg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，5 min后進行機械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，I∶E 1∶2，呼吸頻率12～14次/分，氧氣濃度50～70%。

麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注法，血漿靶濃度1.5～2.5 μg·mL-1，持續(xù)輸注鹽酸瑞芬太尼注射液4～7 μg/(kg·h)，按需要每次給予靜脈注射順式阿曲庫銨及舒芬太尼劑量分別為0.06 mg/kg及2 μg/kg。術(shù)中以生理鹽水、萬汶維持圍術(shù)期的液體平衡。手術(shù)過程中根據(jù)患者的生命體征及BIS值來調(diào)整麻醉深度，維持BIS值在40～60水平，平均動脈壓及心率在基礎(chǔ)值上下20%范圍內(nèi)波動，必要時給予血管活性藥物?？p合前靜脈注射阿扎司瓊10 mg。

術(shù)后連接PCIA鎮(zhèn)痛泵，藥物為舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊8 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，自控劑量為1 mL/次，背景劑量為2 mL/h，鎖定時間為15 min。當(dāng)VAS評分≥4分時，肌肉注射曲馬多100 mg補救鎮(zhèn)痛。

1.3 分組與處理

麻醉誘導(dǎo)前，對照組給予靜脈泵注布托啡諾注射液1 mg，并在15 min內(nèi)注射完畢。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合注射右美托咪定0.5 μg/kg。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中記錄誘導(dǎo)后、切皮、拔管時血壓、心率。記錄手術(shù)時間、出血量、輸血量、輸液量。記錄術(shù)后24小時內(nèi)的平均疼痛評分，術(shù)后24～72小時疼痛評分平均值。術(shù)后48小時內(nèi)，由一名護士用11點數(shù)字評分量表(NRS)(0=無疼痛；10=疼痛“患者所能想象到的極限疼痛”)評估靜止和運動期間的疼痛。此外，每一位患者都被專門評估了阿片類藥物的常見不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、譫妄和尿潴留。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本情況比較

本試驗共納入患者150例，2組間患者基本情況差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間試驗數(shù)據(jù)存在可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 血流動力學(xué)

2組患者組間及組內(nèi)各時間點平均動脈壓和心率差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)中各時間點平均動脈壓和心率比較

2.3 術(shù)后疼痛評分

重復(fù)測量方差分析顯示，靜息狀態(tài)下和活動狀態(tài)下不同時間點疼痛評分差別有統(tǒng)計學(xué)意義，與對照組比較，觀察組術(shù)后4～24 h靜息和活動NRS評分均明顯降低(P<0.05)，但術(shù)后48 h 2組靜息和活動NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后NRS疼痛評分

2.4 2組不良反應(yīng)及住院時間比較

觀察組患者在術(shù)后眩暈和惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但2組均無呼吸抑制發(fā)生，且住院天數(shù)差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)及住院時間比較

3 討論

盡管緩解術(shù)后疼痛的方法不斷發(fā)展，但許多外科科室對疼痛的管理仍然不夠[6]。手術(shù)創(chuàng)傷引起傷害性敏感，導(dǎo)致術(shù)后疼痛加劇和延長[7]。在腹股溝疝修補術(shù)、大或小截肢術(shù)或乳腺手術(shù)后，10～50%的患者術(shù)后急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛[8]。由于乳腺癌手術(shù)的性質(zhì)，接受乳腺癌手術(shù)治療的婦女承受著抑郁癥狀的風(fēng)險和以疼痛形式出現(xiàn)的軀體化[9]。這就是為什么通過適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期疼痛控制來預(yù)防這類患者的傷害性敏感極其重要的原因。為了盡量減少患者因乳房手術(shù)引起的疼痛和負面情緒的心理因素，在治療過程中，盡可能地進行保乳手術(shù)和立即乳房重建。

疼痛刺激從手術(shù)中受損的組織傳遞到感覺疼痛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并不是以單一的方式發(fā)生的，而是引發(fā)一連串的反應(yīng)，導(dǎo)致外周和中樞疼痛通路的敏感性。這種現(xiàn)象會導(dǎo)致一些負面影響的發(fā)生，如痛覺過敏、痛覺超敏或慢性疼痛，這些癥狀在組織愈合后會持續(xù)很長時間。實驗研究的結(jié)果表明，預(yù)防疼痛刺激對周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)生理學(xué)和生物化學(xué)影響是可能和可取的。這種方法似乎比在負責(zé)疼痛傳遞的神經(jīng)元發(fā)生變化后開始疼痛控制要好。

既往研究顯示，單獨應(yīng)用布托啡諾用于超前鎮(zhèn)痛效果不佳[10]，因此本研究考慮將布托啡諾與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用，觀察其超前鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示，相較于單獨應(yīng)用布托啡諾，布托啡諾聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定在沒有影響術(shù)后血流動力學(xué)的情況下，優(yōu)化了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時不良反應(yīng)較少。

綜上所述，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛對乳腺癌保乳手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果良好，可以用于乳腺癌保乳手術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛。