趙永杰 吳永偉 屈 翰

早期乳腺癌(breast cancer，BC)是一種原發(fā)性上皮性乳腺惡性腫瘤，通常起源于乳腺腺上皮組織，直徑小于1 cm，浸潤(rùn)范圍小于5 cm，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]，臨床標(biāo)準(zhǔn)治療方法是乳房切除術(shù)。

超前鎮(zhèn)痛策略假設(shè)通過(guò)非甾體抗炎藥(NSAID)、阿片類藥物包括神經(jīng)阻滯等方式改變術(shù)前疼痛反應(yīng)形成的特定階段，從而抵消術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)展。超前鎮(zhèn)痛可以抵消第一階段由手術(shù)創(chuàng)傷引起的痛覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)[2-3]，同時(shí)，在其與術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合后，也可確?；颊咴趥π苑磻?yīng)的第二階段不產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏。

布托啡諾(butorphanol)是嗎啡的衍生物，對(duì)μ-阿片受體具有部分激動(dòng)/拮抗活性，對(duì)κ-阿片受體具有激動(dòng)活性，對(duì)δ-阿片受體無(wú)明顯活性[4]。右美托咪定(Dexmedetomidine)是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，在全麻過(guò)程中復(fù)合用藥可以促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低所需麻醉劑和鎮(zhèn)痛劑的劑量，降低單獨(dú)用藥的并發(fā)癥[5]。本研究觀察了布托啡諾聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛對(duì)乳腺癌保乳手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。選擇擇期行乳腺癌保乳手術(shù)患者，女性，年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn): 心功能不全[紐約心功能評(píng)分(NYHA)>2級(jí)]，肝功能不全(Child-Pugh評(píng)分>B)，糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病的證據(jù)，嚴(yán)重肥胖(BMI>40 kg/m2)、懷孕、參與其他介入性臨床實(shí)驗(yàn)、計(jì)劃手術(shù)前3個(gè)月以上的慢性阿片類藥物治療以及對(duì)麻醉所需的任何藥物過(guò)敏者。

將患者按1∶1的比例分為觀察組和對(duì)照組，生成隨機(jī)分配序列，序列號(hào)和不透明密封信封。在執(zhí)行任何麻醉程序之前，麻醉醫(yī)生打開(kāi)一個(gè)連續(xù)編號(hào)的信封，它提供了關(guān)于兩種疼痛管理模式的研究信息?；颊吆歪t(yī)生知道分組，患者靜息和活動(dòng)性疼痛評(píng)分完全依據(jù)患者的主觀感受。

1.2 麻醉方法

入室后進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓檢測(cè)、心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)并進(jìn)行吸氧，建立外周靜脈通路后進(jìn)行有創(chuàng)血壓檢測(cè)。所有患者麻醉前15 min開(kāi)始持續(xù)泵注藥物，直至手術(shù)開(kāi)始前停止。采用全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖2.0 mg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，5 min后進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，I∶E 1∶2，呼吸頻率12～14次/分，氧氣濃度50～70%。

麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注法，血漿靶濃度1.5～2.5 μg·mL-1，持續(xù)輸注鹽酸瑞芬太尼注射液4～7 μg/(kg·h)，按需要每次給予靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨及舒芬太尼劑量分別為0.06 mg/kg及2 μg/kg。術(shù)中以生理鹽水、萬(wàn)汶維持圍術(shù)期的液體平衡。手術(shù)過(guò)程中根據(jù)患者的生命體征及BIS值來(lái)調(diào)整麻醉深度，維持BIS值在40～60水平，平均動(dòng)脈壓及心率在基礎(chǔ)值上下20%范圍內(nèi)波動(dòng)，必要時(shí)給予血管活性藥物?？p合前靜脈注射阿扎司瓊10 mg。

術(shù)后連接PCIA鎮(zhèn)痛泵，藥物為舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊8 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，自控劑量為1 mL/次，背景劑量為2 mL/h，鎖定時(shí)間為15 min。當(dāng)VAS評(píng)分≥4分時(shí)，肌肉注射曲馬多100 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 分組與處理

麻醉誘導(dǎo)前，對(duì)照組給予靜脈泵注布托啡諾注射液1 mg，并在15 min內(nèi)注射完畢。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合注射右美托咪定0.5 μg/kg。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中記錄誘導(dǎo)后、切皮、拔管時(shí)血壓、心率。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、輸液量。記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的平均疼痛評(píng)分，術(shù)后24～72小時(shí)疼痛評(píng)分平均值。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，由一名護(hù)士用11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分量表(NRS)(0=無(wú)疼痛；10=疼痛“患者所能想象到的極限疼痛”)評(píng)估靜止和運(yùn)動(dòng)期間的疼痛。此外，每一位患者都被專門(mén)評(píng)估了阿片類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、譫妄和尿潴留。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本情況比較

本試驗(yàn)共納入患者150例，2組間患者基本情況差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間試驗(yàn)數(shù)據(jù)存在可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

2組患者組間及組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率比較

2.3 術(shù)后疼痛評(píng)分

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，靜息狀態(tài)下和活動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后4～24 h靜息和活動(dòng)NRS評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，但術(shù)后48 h 2組靜息和活動(dòng)NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后NRS疼痛評(píng)分

2.4 2組不良反應(yīng)及住院時(shí)間比較

觀察組患者在術(shù)后眩暈和惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組均無(wú)呼吸抑制發(fā)生，且住院天數(shù)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)及住院時(shí)間比較

3 討論

盡管緩解術(shù)后疼痛的方法不斷發(fā)展，但許多外科科室對(duì)疼痛的管理仍然不夠[6]。手術(shù)創(chuàng)傷引起傷害性敏感，導(dǎo)致術(shù)后疼痛加劇和延長(zhǎng)[7]。在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、大或小截肢術(shù)或乳腺手術(shù)后，10～50%的患者術(shù)后急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛[8]。由于乳腺癌手術(shù)的性質(zhì)，接受乳腺癌手術(shù)治療的婦女承受著抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)和以疼痛形式出現(xiàn)的軀體化[9]。這就是為什么通過(guò)適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期疼痛控制來(lái)預(yù)防這類患者的傷害性敏感極其重要的原因。為了盡量減少患者因乳房手術(shù)引起的疼痛和負(fù)面情緒的心理因素，在治療過(guò)程中，盡可能地進(jìn)行保乳手術(shù)和立即乳房重建。

疼痛刺激從手術(shù)中受損的組織傳遞到感覺(jué)疼痛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并不是以單一的方式發(fā)生的，而是引發(fā)一連串的反應(yīng)，導(dǎo)致外周和中樞疼痛通路的敏感性。這種現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致一些負(fù)面影響的發(fā)生，如痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)超敏或慢性疼痛，這些癥狀在組織愈合后會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果表明，預(yù)防疼痛刺激對(duì)周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)生理學(xué)和生物化學(xué)影響是可能和可取的。這種方法似乎比在負(fù)責(zé)疼痛傳遞的神經(jīng)元發(fā)生變化后開(kāi)始疼痛控制要好。

既往研究顯示，單獨(dú)應(yīng)用布托啡諾用于超前鎮(zhèn)痛效果不佳[10]，因此本研究考慮將布托啡諾與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用，觀察其超前鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示，相較于單獨(dú)應(yīng)用布托啡諾，布托啡諾聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定在沒(méi)有影響術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的情況下，優(yōu)化了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)不良反應(yīng)較少。

綜上所述，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛對(duì)乳腺癌保乳手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果良好，可以用于乳腺癌保乳手術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛。