張 芳 張 怡 梅文娟

乳腺癌是我國較為常見的女性惡性腫瘤，其發(fā)病率成逐年上升趨勢(shì)[1]。其中乳腺癌中特殊的1種亞型為三陰性乳腺癌，該癌癥大多特征為孕激素受體(PR)、雌激素受體(ER)以及表皮生長因子 受體(Her-2)表現(xiàn)為陰性，且具有高度侵襲性及異質(zhì)性，相較于其他亞型的乳腺癌，三陰性乳腺癌病人治療預(yù)后更差，同時(shí)對(duì)于此類型乳腺癌的治療往往較為棘手，通常其對(duì)內(nèi)分泌及分子靶向治療不敏感，而化療是目前三陰性乳腺癌病人首選的治療手段[2]。而目前臨床上對(duì)于乳腺癌篩查，大多通過超聲診斷，該技術(shù)并無輻射，能夠較好的分辨軟組織，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃描，具有較高的敏感度[3]。同時(shí)相關(guān)研究證明，和非三陰性亞型的乳腺癌對(duì)比，三陰性亞型額超聲圖像具有很多獨(dú)特的地方，且伴隨著不斷發(fā)展的超聲技術(shù)和性能越來越高的微泡造影劑，其在辨別腫瘤組織內(nèi)部新生血管方面特異性增加，糾正了二維彩超所造成的微血管識(shí)別不足，為臨床醫(yī)生提供了更多血管形態(tài)及分布的信息[4]。而當(dāng)前國內(nèi)外對(duì)于超聲造影診斷三陰性乳腺癌方面的研究并不多，本研究通過分析超聲造影和常規(guī)二維超聲在診斷非三陰性及三陰性乳腺癌中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年5月我科收治的經(jīng)病理確診為乳腺癌患者96例且入院時(shí)均行超聲造影，其中研究組為三陰性乳腺癌，50例，年齡29～76歲，平均年齡為(57.9±6.6)歲；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌38例，導(dǎo)管乳頭狀癌7例，浸潤性小葉癌5例；病灶直徑：7～52 mm，平均直徑為(18.2±7.2)mm。而對(duì)照組為非三陰性乳腺癌，46例，年齡32～73歲，平均年齡為(59.2±8.5)歲；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌35例，導(dǎo)管乳頭狀癌6例，浸潤性小葉癌5例；病灶直徑：9～50 mm，平均直徑為(17.8±7.5)mm。以上兩組患者的臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者經(jīng)穿刺或術(shù)后石蠟病理學(xué)檢查診斷為乳腺癌；所有患者均無超聲造影等相關(guān)檢查的禁忌癥，術(shù)前并未接受相關(guān)的放療、化療；未合并其他臟器腫瘤者；所有患者均簽署知情同意書。

1.3 儀器與方法

應(yīng)用Aplio 500型超聲診斷儀(購自日本東芝公司)，寬頻線陣探頭10 MHz(L9-3)。微泡造影劑為聲諾維(購自意大利Bracco公司)，劑量取2.4 ml加入適量的生理鹽水混勻后，叮囑患者取仰臥位，雙手抱頭后將其乳腺腺體充分暴露，在二維常規(guī)掃描后定位原發(fā)灶位置后，觀察病灶區(qū)的血流情況，記錄其血流參數(shù)，開啟超聲造影模式，叮囑患者呼吸平靜，彈丸式注射于肘正中靜脈，連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描結(jié)節(jié)，保留3 min的動(dòng)態(tài)畫面。結(jié)束造影后，讓至少兩名具有豐富超聲經(jīng)驗(yàn)的造影醫(yī)師分析圖像，記錄下造影的參數(shù)值。當(dāng)各個(gè)沒有一致性意見時(shí)，讓其他高年資的醫(yī)師進(jìn)一步評(píng)審鑒定。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

①比較2組患者二維超聲特征的差異情況；②比較2組患者超聲造影表現(xiàn)的差異情況；③比較2組患者超聲造影定量參數(shù)的差異情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例(n，%)表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者二維超聲特征的差異情況比較

邊界、病灶內(nèi)部回聲及高回聲暈二維超聲特征在非三陰性及三陰性乳腺癌之間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其余特征兩組比較無差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者二維超聲特征的差異情況比較/例

2.2 兩組患者超聲造影表現(xiàn)的差異情況比較

增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)后形態(tài)、增強(qiáng)后邊緣、增強(qiáng)后范圍及灌注缺損的超聲造影表現(xiàn)在非三陰性及三陰性乳腺癌之間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其余超聲造影表現(xiàn)兩組比較無差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者超聲造影表現(xiàn)的差異情況比較/例

2.3 兩組患者超聲造影定量參數(shù)的差異情況比較

腫塊TIC曲線相關(guān)參數(shù)中，非三陰性及三陰性乳腺癌增強(qiáng)后的強(qiáng)度、邊緣、形態(tài)、范圍和灌注缺損的超聲造影結(jié)果對(duì)比，差異明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者超聲造影定量參數(shù)的差異情況比較

3 討論

三陰乳腺癌患者的腫塊通常比較大，其年齡較低，當(dāng)患者診斷出癌癥后往往處于晚期。相關(guān)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前輔助化療能夠增加其治療臨床有效率，而早期診斷并治療此病有利于患者預(yù)后的改善[5]。但是因?yàn)槿橄侔┍旧淼谋憩F(xiàn)復(fù)雜、多樣，過往的研究亦證明三陰性乳腺癌相關(guān)的影像學(xué)顯示其常規(guī)超聲的惡性腫塊和良性腫塊表現(xiàn)類似，容易造成誤診，由此可見常規(guī)超聲檢測(cè)并無法為三陰性乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)的有效途徑[6]。而大多數(shù)腫瘤血流灌注改變遠(yuǎn)早于期形態(tài)學(xué)變化，是腫瘤存活預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)之一，其中超聲造影能夠有效的評(píng)估術(shù)前血管灌注特點(diǎn)，它能夠靈敏地顯示乳腺腫塊組織中的微血管結(jié)構(gòu)，從而清晰地顯示出腫瘤微循環(huán)灌注，達(dá)到鑒別乳腺良惡性額目的[7]。近年來，超聲造影逐步在超聲科用于診斷和鑒別乳腺腫瘤中，然而，臨床上目前關(guān)于其診斷三陰性乳腺癌方面的研究并不多，且對(duì)于非三陰性及三陰性乳腺癌超聲造影的特征和定量參數(shù)值差異性并未闡明，這導(dǎo)致早期篩選并鑒別三陰性乳腺癌方面帶來一定程度的困難[8]。因此，本研究通過分析超聲造影和常規(guī)二維超聲在診斷非三陰性及三陰性乳腺癌中的價(jià)值，以期為三陰性型乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性方面提供幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，二維超聲上三陰性乳腺癌的邊界多較為清晰，這和黃瓊等[9]的研究結(jié)果相似，因此，我們可以推論二維超聲上在鑒別良性腫瘤的同時(shí)亦能夠?qū)⑷幮匀橄侔┡懦４送?，二維超聲在診斷三陰性乳腺癌過程在可以清晰的發(fā)現(xiàn)病灶周圍高回聲暈，這可能是由于這種組織學(xué)病變級(jí)別較高，大多為浸潤性導(dǎo)管癌，容易侵犯周圍的正常脂肪、腺體和結(jié)締組織，亦與腫瘤周邊的結(jié)締組織刺激性增生關(guān)系密切[10]。另外發(fā)現(xiàn)，與非三陰性乳腺癌相比，三陰性乳腺癌病灶內(nèi)部的回聲并不均勻，這可能和其病理特點(diǎn)關(guān)系密切，其癌細(xì)胞大多呈巢狀合體或片狀排列，在不同的形態(tài)結(jié)締組織中均有分布，進(jìn)而造成病灶內(nèi)部出現(xiàn)不均與的回聲[11]。

研究中我們對(duì)兩組患者進(jìn)一步行超聲造影，發(fā)現(xiàn)三陰性型乳腺癌超聲造影后多表現(xiàn)為不均勻性高增強(qiáng)，增強(qiáng)后腫塊邊緣清晰且形態(tài)規(guī)整，腫塊內(nèi)可見灌注缺損區(qū)，同時(shí)增強(qiáng)順序多呈彌漫性，增強(qiáng)后范圍等大者居多為主的影像特征。其中彌漫性高增強(qiáng)的原因可能和三陰性乳腺癌出現(xiàn)大量的新生血管以及改變了微血管分子標(biāo)志物表達(dá)密切相關(guān)。而三陰性型乳腺癌造影后邊緣清晰、形態(tài)規(guī)整、增強(qiáng)后范圍無明顯擴(kuò)大等表現(xiàn)，表明此類乳腺癌的惡性程度較高[12]。另外三陰性乳腺癌出現(xiàn)灌注缺損較多，其原因可能是三陰性乳腺癌腫瘤較大，細(xì)胞增生活躍，能夠迅速生成腫瘤新生血管，伴有大量的淋巴細(xì)胞浸潤，容易導(dǎo)致營養(yǎng)供應(yīng)不足，發(fā)生出血壞死，器造影常表現(xiàn)為灌注缺損[13]。最后本研究發(fā)現(xiàn)非三陰性及三陰性乳腺癌的灌注最強(qiáng)區(qū)和腫塊整體Peak值以及SharPness 值等腫塊TIC曲線相關(guān)參數(shù)對(duì)比，差異顯著(均P<0.05)。這些結(jié)果均充分說明了隨著腫瘤浸潤、生長及微循環(huán)結(jié)構(gòu)的改變，改變了進(jìn)入腫瘤微血管內(nèi)的造影劑速度和劑量大小，由此可以在定量方面辨別三陰性與非三陰性乳腺癌血流灌注程度出現(xiàn)的差異[14]。

綜上所述，三陰性乳腺癌在常規(guī)二維超聲上與超聲造影上的特征與非三陰性乳腺癌存在一定差異，建議患者由影像學(xué)表現(xiàn)初步判斷，必要時(shí)穿刺活檢，以減少誤診及漏診。