李西云，郭迎樹

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是一組脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜積聚的外觀呈黃色粥樣的動脈硬化血管病中常見的疾病，具有較高的死亡率，且因脂質(zhì)代謝異常引發(fā)的動脈粥樣硬化性心腦血管疾病也在不斷發(fā)生。隨著人們對AS發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識，治療上取得了很大進(jìn)展，尤其是中醫(yī)藥治療因其效果明顯、毒副作用較少、安全廉便等優(yōu)點(diǎn)逐漸被人們關(guān)注并廣泛應(yīng)用。本文以中醫(yī)“整體觀念”為指導(dǎo)原則，從病因病機(jī)為出發(fā)點(diǎn)，系統(tǒng)整理分析其臨床處方用藥，以期為中醫(yī)藥防治該病的深入研究提供參考。

1 中醫(yī)學(xué)病名認(rèn)識

AS作為臨床常見病，多發(fā)病，中醫(yī)學(xué)中并無AS的病名，而且目前對AS的命名無統(tǒng)一的認(rèn)識，大多根據(jù)其臨床癥狀及病理特點(diǎn)分類表述，AS發(fā)病多以眩暈、頭痛、胸痛、心悸、下肢疼痛、下肢麻木、思維遲鈍、失眠健忘為其臨床表現(xiàn)[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)人們多把該病歸屬于“眩暈”“頭痛” “中風(fēng)”“胸痹”“失眠”“脈痹”“癡呆”“脈絡(luò)積”等范疇。

2 病因病機(jī)

在中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為AS病理特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，總體辨證以本虛標(biāo)實(shí)為原則，氣血陰陽虧虛為本，痰濁、血瘀、氣滯、邪毒為標(biāo)，可涉及多個部位及臟腑發(fā)病。白云綺在ApoE-/-小鼠AS模型的研究中發(fā)現(xiàn)血瘀、痰濕、毒損3個病理變化貫穿該病始終，研究通過給予ApoE-/-小鼠高脂飲食14周，建立并評價改模型，發(fā)現(xiàn)小鼠素食肥甘厚味，傷及脾胃，脾胃為后天之本，脾為生痰之源，傷及脾胃，功能失調(diào)，生濕生痰；中土失運(yùn)，氣機(jī)失調(diào)，推動無力，帥血失常，痰瘀互結(jié)，日久成毒成損[2]。陳本堅(jiān)等[3]總結(jié)吳煥林教授治療AS經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)生多因稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛等因素，導(dǎo)致脾胃受損，或體虛毒邪侵犯機(jī)體所致，而引起氣血陰陽受損，從而出現(xiàn)痰濁、血瘀的病機(jī)特點(diǎn)。姜?dú)g迎等[4]通過總結(jié)趙鳳林治療頸AS的經(jīng)驗(yàn)得出結(jié)論，運(yùn)用溫陽補(bǔ)氣法治療頸AS獲良效，所以，頸AS的病機(jī)多為陽虛，而且以心、腎陽虛和脾陽虛為主。王楊淑怡[5]從肝治心，認(rèn)為冠狀A(yù)S性心臟病的病機(jī)關(guān)鍵是肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，并以疏肝解郁法辨證論治該病?？傊珹S的病機(jī)特點(diǎn)歸納為“虛”“痰”“瘀”“毒”“氣滯”五類。

3 辨證分型(各醫(yī)家研究的證型)

關(guān)于AS的辨證分型，目前較為規(guī)范而詳細(xì)的是《AS中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》，將動脈AS分為痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛、氣虛血瘀、氣滯血瘀四種證型，痰瘀互結(jié)證是以局部刺痛、麻木為主要特點(diǎn)，胸悶多痰，舌紫暗有瘀點(diǎn)，苔膩，脈弦澀；氣陰兩虛證以神疲乏力、口干多飲為主，舌質(zhì)紅或淡，脈細(xì)弱。氣虛血瘀證則以面色淡白或晦滯、身倦乏力、疼痛為特點(diǎn)，舌淡暗或有紫斑，脈沉澀；氣滯血瘀證的特點(diǎn)脹悶、竄疼，甚至刺痛、拒按，或有情志的抑郁、急躁易怒，或有面色紫暗，舌質(zhì)紫暗或見瘀斑，脈澀。部分研究結(jié)合本病的病理特點(diǎn)或發(fā)病部位，提出一些新的認(rèn)識。周倩等[6]通過對628例頸AS患者的研究，挖掘出本病的證型為六型：氣虛痰濁、腎虛血瘀、腎虛痰濁、腎陰虧虛、肝腎陰虛、腎虛氣滯。鐘偉等[7]通過研究頸AS的作用機(jī)制，認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)理為氣血虧虛，痰瘀交阻，通過補(bǔ)腎活血、化痰通絡(luò)法取得了良好的效果，所以本病的證型可為氣血虧虛、痰瘀互結(jié)兩大類。以上不同的證型分類代表了各類醫(yī)家對本病的不同見解和看法，AS是臨床的常見病，病機(jī)較為復(fù)雜，臨床證型常常交互出現(xiàn)，臨證時應(yīng)遵循中醫(yī)整體觀念，分析病機(jī)關(guān)鍵，辨證論治。

4 臨床治療

AS的發(fā)病因素是多種多樣的，病理特點(diǎn)較為復(fù)雜，但“虛”“痰”“瘀”“氣滯”四類在臨床研究較為廣泛，故針對上述病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行論治。

4.1 中藥注射劑中藥注射劑在臨床應(yīng)用幾十年來技術(shù)逐漸成熟，藥代動力學(xué)機(jī)制逐漸明確，以其療效確切、起效快等特點(diǎn)在AS疾病的痰瘀互結(jié)證型中得到廣泛應(yīng)用。有研究通過對丹紅注射液在心腦血管中的藥理及分子研究發(fā)現(xiàn)，丹紅注射液對血管的作用有抗炎、抗凝、降脂等作用，可以用來治療腦梗死、高脂血癥及冠心病等心腦血管疾病[8]。胡瑞學(xué)等[9]通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析方法得出結(jié)果，脈絡(luò)寧注射液具有活血化瘀的療效，運(yùn)用中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多途徑的機(jī)制對治療AS有顯著作用。趙學(xué)廉等[10]從藥物分子學(xué)的角度出發(fā)，觀察了血液的相關(guān)指標(biāo)，證實(shí)了丹參注射液具有抗AS，改善機(jī)體血液流變學(xué)的機(jī)制。

4.2 中成藥中成藥是以中藥材為基礎(chǔ)加工制成的一類中藥制劑，具有組成明確、質(zhì)量保障、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[11]，被廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病的治療，并取得了較好的療效。姚海艇等[12]對銀杏葉片聯(lián)合辛伐他汀治療48例頸AS患者進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)治療后聯(lián)合組頸AS面積優(yōu)于常規(guī)組，在改善血脂代謝、縮小AS斑塊水平上有明顯效果；繆靜等[13]通過小鼠AS斑塊的治療研究發(fā)現(xiàn)，丹蔞片和血府逐瘀顆粒分別通過活血化痰通絡(luò)和活血化瘀的治法明顯減輕中膜厚度和斑塊面積，達(dá)到治療小主動脈AS的目的，以上中成藥對痰瘀互結(jié)型AS作用明顯。沈艷玲等[14]通過觀察氣陰兩虛心絡(luò)瘀血型胸痹的研究發(fā)現(xiàn)，沈松養(yǎng)心膠囊在氣陰兩虛型動脈粥樣硬化的治療中療效顯著，改善了患者的血流動力學(xué)。吳曉平等[15]研究了銀丹心腦通軟膠囊治療大AS性腦梗死的效果，發(fā)現(xiàn)在對照組的基礎(chǔ)上加用該藥后患者的臨床癥狀與生活能力得到了很大改善，這與銀丹心腦通軟膠囊具有活血化瘀、通絡(luò)益氣的作用有關(guān)，在治療氣虛血瘀型AS上效果突出。呂曉蒙等[16]通過研究血滯通膠囊和脈血康膠囊聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療頸AS斑塊的研究發(fā)現(xiàn)，觀察組具有通過改善血脂代謝紊亂、抑制炎癥反應(yīng)達(dá)到治療頸AS斑塊的作用，可用于治療氣滯血瘀型AS。

4.3 中藥復(fù)方中藥復(fù)方是相對于中藥單方而言，基于中醫(yī)整體觀結(jié)合患者病情，在辨證論治的原則上組成的兩種或兩種以上的中藥方[17]。曹程浩等[18]觀察了丹參飲合二陳湯對動脈血管內(nèi)膜的影響，結(jié)果顯示丹參飲合二陳湯加減在治療痰瘀互結(jié)型頸AS中具有改善血流動力學(xué)、調(diào)節(jié)血脂代謝、抗炎和抗氧化損傷的作用，從而達(dá)到治療AS的目的。韓景輝等[19]觀察了消積方對老年2型糖尿病并H型高血壓患者頸動脈斑塊的影響，發(fā)現(xiàn)在氣陰兩虛型頸AS治療中療效顯著。氧化應(yīng)激對AS 的進(jìn)展影響重大，黃琦等[20]對AS大耳兔的治療進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)健脾化濁調(diào)脂方可以減少AS大耳兔的氧化應(yīng)激損傷，對氣虛血瘀型AS有一定的臨床療效?；诶須饣钛龅淖饔茫醭鐚毜萚21]觀察到桃紅四物湯聯(lián)合西洛他唑在治療下肢動脈硬化閉塞癥中效果突出，并且較為安全，可用于治療氣滯血瘀型下肢動脈硬化。

4.4 單味中藥單味中藥作用機(jī)制相對單純，在治療AS疾病中臨床報道較多，可為臨床復(fù)方、中成藥等的配伍提供參考依據(jù)。何信用等[22]從分子角度對葛根中的重要成分葛根素進(jìn)行了研究，他指出葛根素通過多靶點(diǎn)協(xié)作調(diào)控多種信號通路共同參與到抑制AS血管炎癥反應(yīng)的過程，在治療AS中效果突出。鄭一等[23]在絞股藍(lán)的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究中證實(shí)了其抗AS的作用機(jī)制，絞股藍(lán)的藥理作用較為廣泛，在治療AS 中通過多個藥物活性成分和多個通路的復(fù)雜機(jī)制來完成。盧?？说萚24]對半夏在AS頸動脈內(nèi)膜增生中的修復(fù)機(jī)制做了研究，他指出半夏是通過增加內(nèi)皮細(xì)胞的前體細(xì)胞數(shù)量，達(dá)到抑制損傷的血管內(nèi)膜增生目的，對AS程度的減輕起到積極作用。郭鶴等[25]通過探析柴胡的主要活性成分，基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究了柴胡對AS多途徑、多靶點(diǎn)的作用機(jī)制，槲皮素作為其活性成分作用靶點(diǎn)最多，能顯著改善血脂代謝并減少氧化因子，從而起到干預(yù)斑塊形成的作用。袁野等[26]在蘇木提取物蘇木乙酸乙酯治療AS的研究發(fā)現(xiàn)，蘇木乙酸乙酯和辛伐他汀有同樣地降低AS大鼠和IL-18水平的療效，治療AS的機(jī)制主要是通過降低血脂及免疫抑制。陳慧慧等[27]選取龍眼葉中的主要活性成分龍眼葉總黃酮作為研究對象，觀察到其抗AS的作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血脂、降低炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激程度有關(guān)。

4.5 中醫(yī)非藥物治療在臨床診療中，中醫(yī)非藥物治療AS亦取得了較好的療效，已被廣泛應(yīng)用于臨床。隔藥餅灸因其經(jīng)濟(jì)方便的方法容易被患者接受，在痰瘀互結(jié)型的AS證型中使用廣泛[28]。馬國良等[29]對針刺聯(lián)合前列腺素E1治療2型糖尿病下肢AS病變進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)針刺足太陽經(jīng)背部腧穴使氣陰兩虛證癥狀評分顯著降低，增加了下肢血流量，對治療AS有明顯療效。楊繼國等[30]對痰濕體質(zhì)頸AS患者進(jìn)行了臨床觀察，督灸組治療后患者血清血脂水平有明顯降低，并對患者體質(zhì)起到調(diào)理作用，降低了心腦血管危險因素的發(fā)生率，在治療氣虛血瘀型AS中發(fā)揮了積極作用。易麗貞等[31]對高脂喂養(yǎng)的AS易損斑塊新西蘭家兔模型進(jìn)行研究，證實(shí)了隔藥餅灸(藥物由等比例丹參、郁金、澤瀉、大黃、山楂組成)通過對腹主動脈易損斑塊兔Toll樣受體2、Toll樣受體4、核因子κB表達(dá)干預(yù)，可以調(diào)節(jié)血脂代謝，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到延緩AS發(fā)展和穩(wěn)定AS斑塊的作用，常被用于氣滯血瘀型AS的治療。

5 展望

中醫(yī)藥治療AS的方法多種多樣，機(jī)制多是通過調(diào)節(jié)AS相關(guān)靶點(diǎn)達(dá)到治療目的，抗白細(xì)胞聚集而抑制炎癥因子，維持動脈層流剪切力而改善血流變形，降低泡沫細(xì)胞的聚集而使增厚的動脈內(nèi)膜增厚減輕，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝而改善動脈內(nèi)皮細(xì)胞的紊亂，抗血栓、抗鈣化，保護(hù)血管內(nèi)皮等最終達(dá)到預(yù)防、治療AS的作用。中醫(yī)藥治療具有多角度、多靶點(diǎn)、多層次的特點(diǎn)，藥物簡便、藥效平穩(wěn)，在治療AS這一復(fù)雜疾病中有獨(dú)特的優(yōu)勢。但是在目前的治療中尚有很多不足，比如，藥物研究多是討論了藥物活性成分與本病的作用機(jī)制，不夠系統(tǒng)全面，不能很準(zhǔn)確地判斷二者之間的作用強(qiáng)度，同時不能排除中藥材產(chǎn)地、品質(zhì)等因素對藥物作用的干擾，其次，中藥復(fù)方等多味藥疊加的研究尚未考慮到藥物組成、煎煮時發(fā)生的復(fù)雜效應(yīng)，及藥物體內(nèi)代謝過程。藥物對本病的作用機(jī)制只是得到了證實(shí)，所以多數(shù)藥物及中藥復(fù)方的活性成分并未闡述，藥物作用靶點(diǎn)未能深入到分子生物學(xué)甚至基因?qū)用孢M(jìn)行明確，故需研究者結(jié)合細(xì)胞工程，堅(jiān)持中醫(yī)藥守正創(chuàng)新理念，深入探索研究其藥效學(xué)基礎(chǔ)和機(jī)制，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在AS中的治療優(yōu)勢，服務(wù)于廣大患者。